No咳嗽咳痰咯血呼吸困难

端 坐 呼 吸
病因
二、
气道阻塞 肺部疾病 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神疾病 5、血液病
三、发生机制与临床表现
n 通气功能障碍 n 通气/血流比例失调 n 弥散功能障碍 三因素相互影响，可同时存在
1、肺源性呼吸困难 2、心源性呼吸困难 3、中毒性呼吸困难 4、神经精神性呼吸困难 5、血液源性呼吸困难
复习题
1、名词解释 n 呼吸困难（dyspnea) n 三凹症
2、问答题
n 吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？
咳嗽与咳痰24
（Cough and Expectoration)
咳嗽与咳痰
目的要求 1、掌握咳嗽、咳痰的临床表现及问诊要点 2、熟悉咳嗽、咳痰的发生机制 3、了解咳嗽、咳痰的病因。
n 心源性哮喘（cardiac asthma）：急性左心衰 时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、 气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数 十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、 大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两 肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种 呼吸困难叫心源性哮喘。
右心功能不全
“五脏六腑皆令咳，非独肺也”
“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣 风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪， 自外击之则鸣； 劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之 则亦鸣”。 ----《医学心悟》
咳嗽:患者就医的第一症状
3%
患 者
2%
比
例 （ 1%
％
）
0%
2.80%
咳嗽
2.00%
1.60%
n=75,412,000
n 由于体循环淤血所致。 n 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。 n 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心
脏病，或由左心衰发展而来。
右心衰出现呼吸困难的机制
n 右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器 兴奋呼吸中枢。
n 血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中 枢。
n 淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液使呼吸运 动减弱，肺交换面积减少。
n 常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、 弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸、广 泛性胸膜增厚等。
2、心源性呼吸困难
主要由左心功能不全和（或）右心功能不 全引起，左心功能不全呼吸困难更严重。
左心功能不全
n 左心衰的基础病因； n 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，
坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼 吸。 n 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 n 强心剂、利尿剂、血管扩张有效
锁骨上窝
胸骨上窝
肋间 隙
三凹征
②呼气性呼吸困难 n 主要特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延
长，伴有呼气期哮鸣音。 n 常见于下呼吸道阻塞：慢性支气管炎、慢性阻
塞性肺气肿、支气管哮喘等。 原因:肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。
③混合性呼吸困难
n 主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频 率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理 性呼吸。
3、中毒性呼吸困难
①代谢性酸中毒 n 尿毒症、糖尿病酮症等。 n 酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸） n 产生机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、
主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢。
酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：
尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由 于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致 的呼吸困难，特点表现为深长而规律的 呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。
②精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅， 伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。
5、血源性呼吸困难 n 由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。 n 表现为呼吸浅、心率快。 n 临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症。 n 大出血或者休克因血压下降和缺氧刺激呼吸中
枢也可使呼吸加快。
（五）问诊要点
1、相关疾病史及诱因； 2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响； 3、呼吸困难对功能性健康形态的影响； 4、诊断、治疗与护理经过。
No咳嗽咳痰咯血呼 吸困难
病案
男性,68岁,因突发 气短1天入院。查体: 急性病容,呼吸急促, 端坐位,张口呼吸, 口唇紫绀，双肺闻 及广泛的哮鸣音,心 率152次/分,未闻及 杂音。
（一）概念
呼吸困难（dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观
上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、 节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼 扇动。
1、肺源性呼吸困难
⑴吸气性呼吸困难 ⑵呼气性呼吸困难 ⑶混合性呼吸困难
呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导 致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。
①吸气性呼吸困难 n 吸气显著费力 n 三凹征（three depression sign) n 干咳、高调吸气性喉鸣 n 见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞 原因：呼吸肌极度用力，胸内负压增加。
1.60%
1.40%
胸部症状
胃和腹部疼痛
发热
耳痛或耳部感染
图1 美国1998年门诊就医症状分布
在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用每年>10亿美元。
Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317
②药物中毒
n 有用药史（吗啡类、巴比 妥类、有机磷杀虫药）；
n 呼吸缓慢变浅伴有呼吸节 律异常，如Cheyne-Stokes 呼吸（潮式呼吸） Biots 呼吸（间停呼吸）。
4、神经精神性呼吸困难
①神经性呼吸困难：由于呼吸中枢受增加的颅内 压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，常 伴有呼吸节律的改变（抽泣样呼吸、吸气突然 停止等）。
咳嗽是常见的就诊症状
咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% ；普通内科：50%
唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％~38％ 美国估计每年有2千4百万人次就诊
咳嗽是机体健康的“双刃剑”
n清除呼吸道大量 吸入物
n清除过度wk.baidu.com泌或 纤毛清除障碍产 生的大量粘液
n清除大量异物
咳嗽
n 影响工作、休息 n 心理负担 n 导致病情恶化 n 引发并发症
Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.