老年病临床诊治(中年老年病学)

第六章 老年病临床诊治
第一节 老年病临床表现特点
人到老年，机体渐衰，正气虚弱，脏腑失调，抗御病邪能力降低， 自我调节能力下降，易于生病，既病则易于传变，脏腑精气易损 而难复。老年人的这些生理病理特点决定了老年病与其他年龄段 临床表现有不同之处。
一、起病隐匿
与衰老密切相关的老年特发性疾病多为慢性病，呈现出起病隐 匿、发展缓慢的特点。人体衰老是一种渐逬过程，始于老年到 来之前，如《灵枢天年》云：“四十岁……媵理始疏，荣华颓 落，发鬓颁白。”随着年龄的增加，衰老的外在表现逐渐显现。
老年人脏腑生理功能日渐减弱，精血不断衰耗，阴阳气血的生 理状态逐渐失去平衡，或为阴虚，或为阳虚，或因阳气虚弱而 致阴精生化不足，或因阴精亏损而致阳气生化无源，进而阴阳 两亏、多脏虚衰。
此时，人之体质已明显下降，抗病能力明显减退，病变已在体内慢 慢滋生，在相当长时间内病已成但无明显症状，无法确定其发病时 间，如动脉硬化、骨质疏松症等。有的症状和衰老表现之间难以区 分，往往被误认为自然老化，不被其本人、家属或医师所重视，如 老年性痴呆早期表现的记忆减退、前列腺增生的尿频等，多在体检 时或病情严重时方获确诊。
总之，由于老年人有与其他年龄段人不同的生理病理特点，因 而其发病具有以上特点，临证时当善于辨识。
第二节 老年病辨证概要
老年病临床表现常常具有不同于其他年龄组疾病的证候特点，临 床上对于老年病的辨证，常多种辨证方法综合运用，以脏腑辨证、 虚实辨证为主，结合气血阴阳辨证。
一、脏腑辨证
脏腑是构成人体的一个密切联系的整体，五脏之间有生克制化的 关系，脏与腑之间有互为表里的关系。老年人随着增龄，脏腑功 能日益衰退，脏腑之间的协调变得极为脆弱，一旦发病，常累及 多脏，或身兼数病，气血阴阳相互波及，虚实寒热参合更迭，病 机演变尤为错综复杂。因此，对老年病进行脏腑辨证时，一定要 从整体观出发，不仅要考虑一脏一腑的病变，还应该注意脏腑之 间的联系和影响，这样才能把握病变的全局，抓住主要矛盾。
老年病的发生发展过程中常呈现伤正、传变、内闭、外脱等特点。由于 老年人个体差异较大，疾病相同可能转化不同。如同为外感风热，有的老 年人素体阴虚，既病则易传心营而致昏迷诸症；有的素体阳虚，既病之后 易陷三阴而呈现虚脱证。又如老年人心肌梗死，可仅表现为乏力、头晕、 情绪不稳或轻度胸闷气急，常被漏诊；亦可表现为突然不适，昏厥，面色 苍白，而发生心阳暴脱危重症。此外，老年患者因虚而留有宿邪，易招他 邪，两邪相客则病情复杂、多变，如喘家外感，极易引动内伏痰饮而发展 为寒热夹杂、虚实相间、变化多端的复杂病情。
此外，一些老年期多发病如糖尿病、高血压病、高脂血症、肿瘤等 也呈现出起病隐匿、发展相对缓慢的特点。
二、症不典型
人到老年，机体对内外环境变化的适应能力减退，正气抗邪能力下 降，故患病后常缺乏典型症状和体征。如老年性肺炎，起病时可以 没有畏寒、高热、咳嗽而表现为食欲差、精神不振、尿失禁等症状， 白细胞计数亦可无明显升高。又如老年糖尿病，不一定出现“三多” 症状，相反会食欲不振。正因为老年病症状不典型，容易发生误诊、 漏诊，因此，对于老年患者必须详问病史，仔细查体，进行必要的 理化检查，密切观察病情变化，以期正确诊断和及时治疗。
1.心
⑴心阳虚
【病机概要】年老体衰，或久病体虚，或思虑伤神，劳心过度， 致心气不足。
【辨证要点】心悸，气促，心痛，舌淡苔白，脉细弱或虚 大无力等，为心阳虚之主症，与面色白、自汗、形寒等症参见。
心悸的特点为心中空虚，惕惕而动，动则尤甚。气促的表现为 阵阵发作，气短而息促，行动尤甚。心痛系暴作，并现肢冷， 脉疾数而散乱，甚则口唇手足青紫晦暗。
⑵心阴虚
【病机概要】思虑劳心过度，以致营血亏虚，阴精暗耗,阴不敛 阳，心阳浮越。
【辨证要点】心悸、心痛、少寐、心嘈、舌质淡红、苔少或舌 下干赤等为心阴虚之主症。其心悸特点为悸而烦，惊惕不安。 少寐多伴梦扰不宁。心嘈乃心中灼热似饥。此外，或见健忘、 梦遗、盗汗、多疑善惑等症。
2.肝
(1)肝阴虚
【病机概要】老年肾虚，水不涵木，肝阳上亢，虚风内动，或精不化血， 肝血亏虚，经脉失养。
气和血是人体生命ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ动的动力和源泉，在生理上既是脏腑功能活动的 物质基础，又是脏腑功能活动的产物。在病理上，脏腑功能发生病变 也必然要影响到气血阴阳的变化，而气血阴阳的病变也要影响到某些 脏腑。总之，气血阴阳的病变是与脏腑密切相关而存在的。
因此，老年病的脏腑辨证，应着重辨明脏腑气血阴阳之虚，兹就五脏 常见虚证的辨证要点分述如下。各脏腑的实证请结合“虚实辨证”。
有些老年病的症状表现似与原来的疾病关系不大。如贫血患者并无 明显头晕、气短、面色苍白，但可表现为无欲、消沉、失眠，甚至 精神错乱等；甲状腺功能减退患者无黏液性水肿面容，仅有怕冷、 便秘、疲倦、皮肤干燥，易误认是衰老的一般表现。甚至有些老年 病还可出现与典型症状和体征相反的病理信息。如老年人患甲状腺 机能亢进，不仅不多食，反而还厌食；患恶性肿瘤及其他严重疾病， 红细胞沉降率数值却正常，而某些健康老人反升高至35~40mm/h。
【辨证要点】眩晕头痛、耳鸣耳聋、麻木、震颤、雀目、舌质干红少津、 苔少、脉弦细数等为其主症。其眩晕、头痛为头目昏眩欲倒，不欲视人， 昏而胀痛，绵绵不停。耳鸣、耳聋系逐渐而起，鸣声低微，经常不已，按 之可减。麻木为肢体有不仁之感，抚之觉快。震颤为肢体肌肉动，自觉或 他觉发抖动摇，甚者四肢筋挛拘急。雀目为两目干涩，入夜视力大减，或 成夜盲。此外，尚可见面部烘热、午后颤红、口燥咽干、少寐多梦等。
三、多病相兼
由于老年人脏腑功能均趋减退，因而一脏有邪，他脏受累者逐 渐增多。现代医学也认为老年人患病不仅并发症多，而且具有 多系统发病，甚至单个脏器同时存在多种病理改变的情况。据 调查，老年患者每人患3~5种疾病。临床上，老年人同时患有 数种不同的疾病，其基本病理或相似或截然不同。
它们互相交织，互相影响，造成病证的阴阳表里、寒热虚实、脏腑 经络和营卫气血变化错综复杂，主次难分，规律难寻。如老年人同 时患有喘证、心痛、眩晕、消渴病、水肿等病的情况很常见。中风 病患者发前多有高血压、糖尿病、动脉硬化等，患病后多遗留口眼 歪斜、失语、半身不遂等后遗症；同时，中风后又可引起中风后抑 郁、痴呆等继发病变，有的患者可因长期卧床引起肌肉萎缩、肺部 感染等并发症，不仅病程较长，不易恢复，而且容易复发，需要长 期治疗。