正常体检项目统计表模板

健康检查记录表(表格模板格式)

健康检查记录表(表格模板格式)
健康检查记录表
该健康检查记录表用于记录个人的健康状况。

请填写以下信息：
- 日期：检查的日期。

日期：检查的日期。

- 姓名：被检查者的姓名。

姓名：被检查者的姓名。

- 年龄：被检查者的年龄。

年龄：被检查者的年龄。

- 性别：被检查者的性别。

性别：被检查者的性别。

- 身高(cm)：被检查者的身高。

身高(cm)：被检查者的身高。

- 体重(kg)：被检查者的体重。

体重(kg)：被检查者的体重。

- 血压(mmHg)：被检查者的血压。

血压(mmHg)：被检查者的
血压。

- 心率(beats/min)：被检查者的心率。

心率(beats/min)：被检查
者的心率。

- 步数：被检查者一天内走的步数。

步数：被检查者一天内走
的步数。

- 疾病史：被检查者的疾病史。

疾病史：被检查者的疾病史。

- 备注：其他需要记录的信息。

备注：其他需要记录的信息。

请按照实际情况填写以上信息。

每次进行健康检查时，在相应
的日期行填写相关数据。

对于不适用的项目，请留空或填写"NA"。

确保记录准确，以便随时参考和跟踪个人健康状况。

正常体检报告表

正常体检报告表1. 个人信息•姓名：[姓名]•性别：[性别]•年龄：[年龄]•身高：[身高]•体重：[体重]•体检日期：[体检日期]2. 体检项目2.1 体征指标项目结果参考范围血压[血压结果] 收缩压：90-140 mmHg舒张压：60-90 mmHg心率[心率结果] 60-100 次/分钟呼吸频率[呼吸频率结果] 12-20 次/分钟体温[体温结果] 36.5-37.5 ℃2.2 血常规项目结果参考范围白细胞计数[白细胞计数结果] 4.0-10.0 × 10^9/L红细胞计数[红细胞计数结果] 4.3-5.8 × 10^12/L血红蛋白[血红蛋白结果] 130-175 g/L血小板计数[血小板计数结果] 125-350 × 10^9/L血液分类[血液分类结果] 56%淋巴细胞、36%中性粒细胞、8%单核细胞2.3 尿常规项目结果参考范围尿糖[尿糖结果] 阴性尿胆红素[尿胆红素结果] 阴性尿酮体[尿酮体结果] 阴性尿潜血[尿潜血结果] 阴性尿蛋白[尿蛋白结果] 阴性尿比重[尿比重结果] 1.010-1.030尿酸碱度[尿酸碱度结果] 5.0-7.02.4 血生化指标项目结果参考范围尿素[尿素结果] 2.5-6.4 mmol/L肌酐[肌酐结果] 62-124 µmol/L尿酸[尿酸结果] 208-428 µmol/L总胆固醇[总胆固醇结果] 3.6-5.7 mmol/L甘油三酯[甘油三酯结果] 0.4-1.8 mmol/L血清谷丙转氨酶[血清谷丙转氨酶结果] 0-40 U/L血清谷草转氨酶[血清谷草转氨酶结果] 0-40 U/L白蛋白[白蛋白结果] 35-55 g/L糖化血红蛋白[糖化血红蛋白结果] 4.0-6.0%3. 结论与建议根据以上体检结果，您的整体体检情况良好，未发现明显异常。

以下是一些建议以保持良好的健康状态：1.积极参加体育锻炼，保持适当的运动量，增强体质。

健康检查表格(全)

健康检查表格(全) 1. 个人信息
2. 健康状况调查
请回答以下问题：
- 您是否有长期慢性疾病？是/否
- 如果是，请列出您的慢性疾病：
-
-
-
- 您有过以下疾病的病史吗？是/否
- 高血压
- 心脏病
- 糖尿病
- 肺病
- 肾病
- 癌症
- 其他（请注明）：
-
- 您是否有过以下手术？是/否
- 心脏手术
- 腹部手术
- 脑部手术
- 骨折手术
- 其他（请注明）：
-
- 您是否在服用任何药物？是/否
- 如果是，请列出您正在服用的药物：-
- 您是否对任何药物过敏？是/否
- 如果是，请列出您对哪些药物过敏：
-
- 您是否有过敏症状？是/否
- 如果是，请列出您的过敏症状：
-
3. 生活惯调查
请回答以下问题：
- 您是否有吸烟或饮酒的惯？是/否
- 如果是，请注明您的吸烟和饮酒情况：
-
- 您是否每天进行运动锻炼？是/否
- 如果是，请注明您每天的运动锻炼时间和方式：-
- 您是否有良好的饮食惯？是/否
- 如果是，请注明您的饮食惯：
-
4. 其他问题
请回答以下问题：
- 请列出您最近一年内进行的健康检查项目和结果：-
-
-
- 您是否有其他需要告知的健康情况？是/否
- 如果是，请注明您需要告知的健康情况：
-
以上是健康检查表格的内容，感谢您的配合！。

【卫生保健】体格测评、视力、血红蛋白统计表

（2）中位数以上身高、体重的儿童的百分数：二类园55%以上，一类、示范园达60%以上。
（3）按班级统计视力≤4.8（0.6）的儿童人数，及占班级儿童数的百分数，并有全园的汇总。
（4）按班级统计HB<110g/L的儿童人数，及占班儿童数的百分数，并有全园的汇总。
体格测评、视力、血红蛋白统计表
班级
受检人数
上
中上
中+
中-
中下
下
均数以上
视力≤4.8（0.6）
HB<110g/L
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
1、记录时间：按照对体重、身高测量时间、视力、血红蛋白检查时间进行统计（与上次测量数值比较）。
2、记录要求：
（1）按班级统计测量人数及身高体重各类评价每个等级的人数，算出每个等级的百分数，并有全园的汇总，身高和体重各统计一张。

中小学生健康体检表格(通用版)

中小学生健康体检表格(通用版)中小学生健康体检表格（通用版）基本信息学校名称：学生姓名：学生性别：学生年级：体检日期：体格检查身高测量结果：是否正常：体重测量结果：是否正常：视力左眼：远视力：近视力：右眼：远视力：近视力：听力是否正常：牙齿是否正常：脊柱是否正常：四肢协调性是否正常：其他体格方面的注意事项：健康史过敏史是否有过敏史：如果有。

请注明过敏源和症状：疾病史是否有患过任何疾病：如果有。

请注明具体疾病和治疗情况：个人疫苗接种史是否按照疫苗接种计划进行接种：其他健康史：是否有其他需要关注的健康史：生活惯饮食惯是否均衡饮食：是否有饮食禁忌或特殊要求：运动惯是否有参加适当的体育锻炼：运动种类和频率：睡眠惯日均睡眠时间：是否有睡眠障碍：其他生活惯需要注意的事项：心理健康自我评估是否感到快乐、满意和自信：是否有过度焦虑、抑郁或其他情绪问题：学业压力是否感到学业压力大：是否有因学业压力引发的问题：人际关系是否有良好的人际关系：是否有矛盾或冲突的人际关系：其他心理健康需要关注的事项：家庭健康史家庭成员疾病史家庭成员是否有任何严重疾病：如果有。

请注明具体疾病和患者关系：家庭生活环境家庭生活环境是否健康：是否有影响健康的因素：其他家庭健康史需要注意的事项：建议和注意事项根据体检结果，针对学生的具体情况，提出相应的建议和注意事项：以上信息仅供参考，请根据实际情况填写完整和准确的内容。

（完整word版）普通医院体检表.doc

（完整word版）普通医院体检表.doc
XXXX医院健康体检表
日期 : 年月日编号 : 姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力
官
科咽喉嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查肝：双肾：
( 检查项目 : 肝、胆、脾、
胆：胰：
胰、双肾、女性子宫及
脾：子宫及附件：
附件 )
化验室血常规：肝功能：
( 检查项目：血糖、血尿常规：血糖：
脂，女性白带常规 ) 乙肝两对半：白带常规：
健康评估
医院公章
年医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：
月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“ / ”。

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查 *糖尿病足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ）呼吸困难 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈静脉1正常 2怒张 □哮鸣音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸烟史是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支—14—饮酒史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时岁 □ 以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号 / /家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号 / /用药情况服药依从性： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法每次 mg （片）每天次—15—药物2 用法每次 mg （片）每天次药物3 用法每次 mg （片）每天次药物4用法每次 mg （片）每天次药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日小时非免疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗随访转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

健康体检表样表

健康体检表
编号□□□ - □□□□□
姓名：姚志涛
腰围82 cm 体质指数
（BMI）
Kg/m2
老年人健康
状态自我评
估*
1 满意
2 基本满意
3 说不清楚
4 不太满意
5 □ 不满意
老年人生活自理能力自我评估1 可自理
（0
3 中度依赖
（
～3 分）2 轻度依赖（4～8 分）
1 9～18 分） 4 不能自理（≥ 19 分）
老年人
认知功能* 1 粗筛阴性
□2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态* 1 粗筛阴性
□2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
体育锻炼锻炼频率
1 每天
2 每周一次以上
3 偶尔
4 不
4 锻炼
每次锻炼时
间
分钟坚持锻炼时间
锻炼方式
生
活
年方
式
确诊慢性病（高血压、糖尿病、重性
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理；4 ～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖；?19 分者为不能自理。

健康体检表模板完整

□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

医院普通健康体检表模板

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字:咽喉Fra bibliotek嗅觉身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:

健康体检表完整优秀版

5短暂性脑缺血发作6其他
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎
5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
传染性疾病有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病有□无□
过敏史其他：
家族史：
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
肺
肝、脾
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳米右耳米

单位职工健康体检表格模板【范本模板】

单位职工健康体检表
体检医院名称:体检日期：年月日
姓名
性别出生Βιβλιοθήκη 期小二寸免冠近照体检单位骑缝章
工作单位
民族
出生地
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
B超检查
男：腹部；
女：腹部+乳腺+妇科
医师签字：
宫颈癌液基薄层
细胞检查
医师签字：
尿常规
化验员签字：
血常规
化验员签字：
血糖
化验员签字：
血脂
化验员签字：
肝肾功能
化验员签字：
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
检
医
院
意
见
体检医院盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。
2．体检后此表交医务科。
3．X线、心电图、B超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在背面。
（如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“√"表示）

常规体检表格

健康体检表
姓名性别出生年代
身份证号联系
请您照实供给既往病史，如隐瞒病史责任自负。

〔在每一项后边打√〕精神病有□无□癫痫病
癔症有□无□严重的神经官能症
吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病
慢性肾炎有□无□尿毒症
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病
血压/ mmHg心脏
内
呼吸系统腹部器官
科
神经系统其余
身高cm体重Kg 外皮肤颈部
科脊柱四肢关节
肛弟子殖器其余
右右色觉功能眼裸眼视力改正视力
左左
科
眼底其余
耳听力左耳米右耳米鼻唇腭嗅觉
.照片
有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□医师建议
署名
医师建议
署名
医师建议署名
医师建议
.喉
耳鼻咽喉其余
署名科
心电图检查
医师署名：
胸部 X 线检查
医师署名：
腹部超声检查
医师署名：
化验单粘贴处
〔必查工程：血惯例、肝功能、肾功能〕
.主检医师署名：体检医院公章
年月日。

健康检查记录表表格模板格式

健康检查记录表表格模板格式
表格说明
- 日期：记录健康检查的日期。

- 姓名：填写被检查者的姓名。

- 性别：填写被检查者的性别。

- 年龄：填写被检查者的年龄。

- 体温：测量被检查者的体温。

- 血压：测量被检查者的血压。

- 心率：测量被检查者的心率。

- 身高：填写被检查者的身高。

- 体重：填写被检查者的体重。

- 体质指数(BMI)：根据身高和体重计算得出的体质指数。

- 症状：记录被检查者是否有任何身体上的症状。

- 医生备注：医生对检查结果的备注。

使用说明
1. 将每次检查的相关信息按照日期顺序填写在表格中，确保每
一列的内容与被检查者的情况一一对应。

2. 确保填写正确的个人信息，例如姓名、性别、年龄等。

3. 如有需要，可在空白处添加额外的行，以记录其他相关信息。

4. 症状栏中可以简要记录被检查者的身体不适情况。

5. 医生在医生备注栏中可以对检查结果进行备注，例如发现的
异常情况、建议等。

> 注意：此表格仅作为记录检查结果的工具，并不能作为诊断
和治疗的依据。

如有任何健康问题，请及时咨询专业医生。