心力衰竭

[医学二类学分]心力衰竭

1心力衰竭的分类及临床表现；心功能分级；转诊指征

一、分类心力衰竭可以分为收缩性或舒张性心力衰竭；急性与慢性心力衰竭；右心衰竭、左心衰竭和全心衰竭。

二、临床表现临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。（一）左心衰竭肺淤血及心排除量减低表现为主。

Ø 症状

1．呼吸困难呼吸困难是左心衰竭的主要表现，随着严重程度的增加可分别表现为：①劳力性呼吸困难；②端坐呼吸；③夜间阵发性呼吸困难；④急性肺水肿。

2．乏力、疲倦、头晕、心慌等。

3．咳嗽、咳痰、咯血等。

Ø 体征

1．肺部湿性罗音随着病情轻重，肺部罗音可从局限于肺底部直至全肺。

2．心脏体征慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

（二）右心衰竭以体循环淤血的表现为主。

Ø 症状

1．消化道症状胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状

2．劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。单纯

性右心衰为分流型先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显呼吸困难。

Ø 体征

1．水肿是充血性心力衰竭的一个主要表现，通常是对称性和凹陷性的，常在身体的下垂部位首先出现，因为此处的体静脉压最高。2．颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。

2．肝脏肿大肝脏因淤血肿大常伴有压痛，持续，慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。

3．心脏体征右心衰时可因右心室明显扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

三、心功能分级

NYHA 分级

Ⅰ级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心衰的症状，体力活动后加重。

四、转诊指征

心衰患者如有以下情况需要转诊治疗

1、心衰加重者

2、顽固性心衰者

3、心衰急性发作者

2诊断要点；急性的急救；慢性的治疗

一、诊断要点

1．综合病因、病史、症状、体征及客观检查而诊断。

2．应先明确有器质性心脏病。

3．心衰的症状和体征是诊断心衰的重要依据。

4．疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要证据。

二、急性左心衰的急救

1．患者坐位，腿下垂。

2．吸氧高流量鼻管给氧；同时给予抗泡沫剂，一般可用50%酒精。3．吗啡5-10mg，必要时每隔15分钟重复一次，共2-3次。老年患者可酌情减量或改为肌注。

4．快速利尿呋塞米20-40mg静注可持续3-4小时，4小时后重复一次。

5．血管扩张剂以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。

6．洋地黄类药物可考虑毛花甙丙静脉给药首剂给0.4-0.8mg, 2小时后可酌情在给0.2-0.4mg。

7．氨茶碱等。

三、慢性心衰的治疗

（一）非药物治疗

1．一般的忠告和措施

2．运动和运动训练

（二）药物治疗

1.血管紧张素转换酶抑制剂

2.利尿剂

3 β受体阻滞剂

4 强心甙

5醛固酮拮抗剂

6 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

7血管扩张剂

8正性肌力药物

9抗凝剂

10 抗心律失常药物

11氧气

（三）医疗器械和外科手术

1．血管重建（介入治疗和外科治疗）,其他外科治疗2．起搏器

3．埋藏式心脏除颤器

4．心脏移植、心室辅助设备、人工心脏

5．超滤、血液透析

慢性心力衰竭药物治疗的选择（1）

（2）

3洋地黄药物的合理使用;

一、洋地黄药物的合理使用

在目前仍然使用的治疗心血管疾病的药物中，洋地黄的历史最长，作为一种正性肌力药物，被广泛用于治疗心力衰竭。

（一）适应症

以收缩功能不全为主，伴心脏明显扩大?室性奔马律、呈窦性心动过速或室上性快速心律失常的慢性心力衰竭，是洋地黄的适应症，且常为口服给药，如扩张性心肌病、二尖瓣关闭不全为主的心肌病、陈旧性心肌梗死、高血压性心脏病、动脉瓣病变以及合并有慢性快速心房颤动的二尖瓣狭窄风湿性心脏病所致的慢性心功能不全等。急性心衰中，常静脉给与洋地黄。

（二）禁忌症

洋地黄使用的绝对禁忌症为：（1）洋地黄中毒所致的心力衰竭；（2）洋地黄过敏者；（3）以下各种心律失常禁用：a显性预激综合症合并心房扑动、心房颤动；b室性心动过速；c病态窦房结综合症及Ⅱ度或高度房室传导阻滞；（4）低钾血症导致的心律失常；（5）电转复前24小时需停用地高辛。

洋地黄使用的相对禁忌症为：（1）肥厚性心肌病；（2）单纯二尖瓣狭窄所致的心衰；（3）心包缩窄；（4）急性心肌梗死；（5）高动力循环型心力衰竭；（6）肺心病；（7）重症心肌炎等。

（三）中毒表现

应用洋地黄过程中要警惕中毒现象，特别是在大剂量应用时，表现为

心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。

（四）洋地黄中毒的治疗

（1）立即停用洋地黄和去除诱因

（2）补充钾剂或镁剂如存在低钾则补钾，补钾无效则补镁

（3）抗心律失常治疗如出现快速性室性心律失常可用利多卡因和苯妥英钠治疗，一般不用电复律治疗，如出现室颤，则可电复律。如出现心动过缓，先用阿托品，无效时谨慎应用异丙肾上腺素，对严重心动过缓，Ⅲ度房室传导阻滞药物无效时，可人工心脏起搏治疗。