手术记录
手术记录记录病人的手术过程及操作细节
手术记录记录病人的手术过程及操作细节病人姓名：XXX 病历号：XXX 手术日期：XX年XX月XX日手术记录主刀医生：XXX 手术助手：XXX 麻醉医生：XXX手术部位：XXX 手术名称：XXX一、手术环境手术室整洁无菌，手术台准备充分，手术灯光照明良好，监护设备运行正常，术前麻醉情况稳定。
二、麻醉过程1. 患者于XX时XX分进入手术室，麻醉医生根据术前评估情况选择了全身麻醉/局部麻醉/椎管内麻醉进行麻醉。
2. 麻醉过程中，患者生命体征平稳，呼吸心率正常，麻醉深度适中。
3. 麻醉医生根据手术情况随时调整麻药剂量，确保患者安全度过手术。
三、手术过程1. 皮肤消毒完毕，铺盖巾覆盖，手术巾开根据切口位置合理铺设，暴露手术部位。
2. 主刀医生按照手术计划逐步展开手术，清晰分层解剖，小心避开重要血管神经结构。
3. 手术过程中使用了XXX器械，XXX材料，操作规范，血管结扎牢固，缝合整齐。
4. 手术时发现XXX情况，及时处理，未出现意外情况。
5. 手术结束后留置引流管/敷药物/固定XXX，术区无出血渗出。
四、术后处理1. 手术结束，患者送至恢复室，监护护士进行术后观察，记录生命体征。
2. 麻醉复苏过程中，无恶心呕吐，无呼吸循环障碍，术后疼痛得到有效控制。
3. 术后指导患者及家属注意事项，如伤口护理、饮食锻炼等。
4. 术后XX小时，患者病情稳定，恢复良好，无并发症发生，可转出恢复病房继续观察治疗。
五、术后随访1. 出院后，患者定期复诊，术后病情恢复良好，无感染出血等并发症。
2. 术后恢复满意，无不适症状，无手术部位异常感染，切口愈合良好，术后康复效果良好。
六、备注以上手术记录属实，如有疑问请及时沟通，以利于医疗质量保障和病人安全。
手术医生签名：日期：XX年XX月XX日。
手术记录书写规范
手术记录书写规范
手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
二、完成人员：一般由手术者完成，特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。
手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理，须记录。
4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
手术记录书写规范
手术记录书写规范
手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
二、完成人员：一般由手术者完成，特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。
手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理，须记录。
4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
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供参考，感谢您的支持）。
手术记录书写要求及格式
手术记录书写要求及格式一、手术记录书写要求(一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
(二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
(三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(四)手术经过记录内容1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。
2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。
如与临床诊断不符合时,更应详细记录。
3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。
手术方式及步骤必要时绘图说明。
4.术毕敷料及器械的清点情况。
5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。
7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。
8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
9.术后疾病疗效或预后的判断。
二、手术记录的格式手术记录患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。
手术日期、手术时间:术前诊断术中诊断:手术名称:手术指导者、手术者及助手姓名:麻醉方法:手术经过、术中发现的情况及处理：手术者签名：记录日期:三、手术记录示例手术记录手术日期、手术时间:2017-11-26 8:00~10:00术前诊断:右侧甲状腺结节,甲状腺癌?术中诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌手术名称:右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术手术指导者、手术者及助手姓名:吴××主任医师、李××主治医师、王××住院医师麻醉方法:颈丛+全麻手术经过、术中发现的情况及处理:患者取仰卧位,肩部垫高,头后仰。
医院手术记录
医院手术记录
手术记录是医院对于每一次手术过程进行记录和保存的重要文件。
其目的是为了记录手术的全部过程，包括手术的开始时间、手术的步骤、使用的药物和治疗器械、手术过程中的特殊情况和处理方式、手术的结束时间等信息。
手术记录应当包含以下内容：
1. 患者信息：包括患者的姓名、年龄、性别、身份证号码等基本信息，以及患者的病情描述和需要进行手术的原因。
2. 手术团队：记录参与手术的医生、护士和其他相关人员的姓名和职称。
3. 手术开始：记录手术的开始时间，并说明手术室的状态和准备情况。
4. 麻醉情况：记录麻醉方法和药物使用情况，包括麻醉师的姓名和药物剂量。
5. 手术过程：详细记录手术的每一个步骤和操作，包括使用的
器械和药物，特殊情况的处理方式，以及手术中发生的事件和问题。
6. 手术结束：记录手术的结束时间和治疗效果评估，包括手术
部位的处理和伤口缝合的方式。
7. 手术后处理：记录手术结束后的护理和注意事项，以及给予
患者的药物和建议。
8. 护理记录：记录手术后患者的生命体征、饮食摄入情况和其
他护理措施的实施情况。
手术记录是医院重要的法律文件，应当由负责手术的医生进行
书写并签名。
手术记录的内容应当准确、完整，并保存在医院的档
案中以供日后参考。
以上是关于医院手术记录的简要介绍，希望对您有所帮助。
手术记录范文 手术记录示例
手术记录范文手术记录示例患者：李某性别：女年龄：32岁手术日期：2022年5月20日手术类型：阑尾切除术手术人员：主刀医生：张医生助理医生：王医生麻醉师：杨医生护士：陈护士手术过程：麻醉：患者进入手术室后，经过基本常规监护后，进行全麻麻醉。
由杨医生负责管理麻醉过程。
通过静脉注射丙泊酚和芬太尼等药物，患者成功进入麻醉状态。
手术准备：张医生和王医生对患者进行皮肤消毒，覆盖巾进行无菌覆盖。
确保手术区域干净无菌。
手术步骤：1. 隆起腹部：采用无菌巾将腹部隆起，用腹部固定器固定。
2. 剖腹入腹腔：张医生在腹部正中线上进行约5cm的切口，用手术刀扩大切口至约10cm，剖腹进入腹腔。
3. 观察腹腔：王医生用纱布清洁腹腔内液体，观察腹腔内情况，检查其他器官是否异常。
4. 查找阑尾：张医生沿着盲肠向右下方沿迹查找阑尾，用胃镜对阑尾进行观察确认。
5. 阑尾切除：通过张医生的操作，成功找到阑尾，使用止血夹将阑尾基底夹住，切除阑尾。
6. 结扎止血：张医生结扎阑尾切口处的血管，并用吸收性缝线进行缝合。
7. 腹腔清洁：王医生将腹腔内出血和分泌物清洁干净，确保手术部位干净。
8. 关闭切口：张医生将切口两侧的皮肤层进行缝合，并进行皮肤粘合剂的涂抹，避免感染。
9. 腹腔排气：用抽气器在手术结束后，对腹腔内进行排气，缓解腹胀感。
术后处理：患者由护士陈护士送至恢复室进行监护。
护士观察患者血压、心率等生命体征的稳定情况，确保患者没有出现感染、出血等并发症。
手术总结：本次手术中，患者李某成功完成阑尾切除术，手术过程稳定顺利。
术中无出血、感染等并发症发生。
患者术后恢复良好，生命体征平稳，无明显不适。
签名：张医生2022年5月20日以上是手术记录的范例，仅供参考。
实际手术记录应根据具体情况进行调整和完善。
手术记录模板范文
手术记录模板范文患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]诊断：[患者诊断]手术日期：[手术日期]主刀医生：[主刀医生姓名]手术目的：[手术目的，如手术治疗，手术探查，手术修复等]术前准备：[手术前的准备工作，包括患者禁食、患者病史调查、相关检查等]麻醉方式：[选择的麻醉方式，如全麻、腰麻等]操作经过：1.病人在手术室转换为手术服，对其身份进行验证和确认。
2.在患者体位时，留意患者呼吸、循环和头颈位置。
3.进行麻醉，在监护设备下监测患者的生命体征。
4.麻醉后，进行手术部位消毒，并铺垫无菌铺巾。
5.在手术过程中，组织解剖清晰，遵循无菌原则，使用无菌器械和生物无菌技术。
6.在手术进行中，注意随时和团队成员沟通协作，确保手术的顺利进行。
7.手术中可能出现的问题及处理过程。
操作结果：[手术结果，如手术部位解剖正确，手术准确无误，手术修复满意等]特殊情况：[手术过程中出现的特殊情况，如出血、器械失误、患者反应等，以及相关处理过程]术后处理：1.完成手术后，将手术部位包扎，并进行患者恢复室转运。
2.监测患者的生命体征，以确保患者安全稳定。
3.给予适当的止痛、抗生素等药物治疗。
4.观察患者术后的病情变化，及时处理并记录。
5.给予患者术后的护理指导，包括注意事项、饮食控制等。
术后复查：[术后复查内容，包括复查时间和复查项目]医嘱：[术后医嘱，包括饮食、药物、复查等]总结：[对手术过程进行总结，包括术前准备、操作经过、术后处理、特殊情况及处理等]以上是手术记录模板，根据实际情况可以进行相应的修改和增加。
每个手术记录都应准确、详细地记录，以确保患者术后能够得到恰当的护理和照顾。
手术记录书写要求及格式
手术者
助手
手术经过、术中出现的情况及处理：
病
床
室
号
麻 醉 方 式
手术者签名 三、手术记录示例
记录日 期 第页
X X医院
科室：胃肠外科
手术记录
住院号：100010
患者姓名 王××
性
病
女 年龄 42 岁
3
床号 6
别
室
手术日期 2010-3-13,8:00
术前诊断 直肠癌
术中诊断 直肠癌
手术名称 直肠癌根治术
二、手术记录的格式
手术记录 患者姓名、性别、科室、病房、床号、住院号等。 手术日期: 术前诊断: 术中诊断: 手术名称: 手术者及助手姓名: 麻醉方法: 手术经过、术中发现的情况及处理:
者签名：
手术
附：表格式手术记录：
科室： 住院号：
性 患者姓名
别 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称
X X医院 手术记录
4、术毕敷料及器械的清点情况。 5、送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情 况。 6、术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理 和抢救情况。 7、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 8、如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手 术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实 施新的手术方案。
量 43℃温蒸馏水冲洗术野，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出并固 定。缝合关闭盆底腹膜，再次检查无出血，清点手术用品无误，逐层关腹。
手术顺利，出血约 100 毫升，未输血。术中麻醉满意,生命体征平稳，术毕患 者清醒，安返病房，切除标本剖开检查切缘距离后，送病理检查。
手术者签 靖×× 名
手术记录【范本模板】
乳腺腺瘤切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾,作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块,质中.用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。
作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*2。
5cm肿块，质中。
同上法切除肿块.术中冰冻报告：纤维腺瘤。
彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合.术中出血少量，术程顺利，病人安返。
右侧交通性鞘膜积液手术名称:鞘膜高位结扎+翻转术手术经过：患者麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺巾。
取右耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口，长约6cm逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱,下显露腹股沟韧带，切开提睾肌,游离精索鞘膜壁层，于中段打开鞘膜壁层，见有少量淡黄色澄清渗液流出，鞘状突未闭,上端与腹腔相通，诊断右侧交通性鞘膜积液明确，横断鞘突，近端向上剥离至内环，4号线缝扎闭合其入口，远端鞘膜切开，翻转后0号丝线缝合，术后彻底止血，清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。
手术术程顺利，术中出血少,麻醉效果好，术后安返病房.左侧腹股沟斜疝手术名称：手术经过：患者在硬膜外麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾。
取左耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口,长约6m逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱，下显露腹股沟韧带，切开提睾肌，于精索前内侧找到疝囊，打开，见疝内容物已返纳，疝囊入口位于腹壁下动脉外侧，横断疝囊壁,近端向上剥离至内环口,7号丝线缝扎疝囊颈，远端疝囊壁止血后任其敞开，疝环缺损直径约2cm,清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。
术程顺利，术中出血少，麻醉效果好,术后安返病房。
左侧腹股沟斜疝并嵌顿手术名称：左腹股沟斜疝嵌顿复位+无张力疝修补术手术经过:麻醉成功后，仰卧位，常规消毒术野，铺巾。
左腹股沟韧带平行切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，见腹外斜肌腱膜菲薄，联合肌腱萎缩。
手术室手术记录管理制度
手术室手术记录管理制度1. 引言2. 手术记录的定义和目的手术记录是指手术室医务人员对手术过程的详细描述和记录，包括术前准备、手术操作、麻醉措施、用药情况、术后处理等内容。
手术记录的主要目的是为了保留手术过程的信息，对医疗事故的发生原因进行追踪和分析，为后续的医疗工作提供参考。
3. 手术记录的要求3.1 书写规范手术记录应利用电子记录系统进行书写，确保记录的可读性和可检索性。
应使用医学术语进行描述，避免使用歧义性词汇和简化的缩写。
3.2 详细内容手术记录应详细记录手术过程中的各个环节，包括但不限于麻醉药物、手术器械、手术操作、手术时间、手术部位等。
记录应详细到每个操作的细节，以便后续医务人员能够全面了解手术过程。
3.3 时间记录手术记录中的时间应准确记录，包括术前准备时间、手术开始时间、手术结束时间等，以便后续的医疗工作和手术效果评价。
3.4 长期追踪对于慢性病患者或需要长期治疗的患者，手术记录应进行长期追踪，记录患者的手术效果、术后恢复情况等信息。
4. 手术记录的管理4.1 记录归档手术记录应及时归档，并按照规定的流程进行整理和管理。
手术记录的归档应包括电子记录和纸质记录两部分，确保记录的安全性和可检索性。
4.2 记录保密手术记录包含患者的隐私信息，医务人员应严格遵守相关法律法规和医院的保密制度，确保手术记录的保密性。
任何未经授权的人员不得查看和披露手术记录。
4.3 审核和质控手术记录应定期进行审核和质控工作，确保记录的准确和完整。
质控人员应对手术记录进行随机抽查和复核，对存在问题的手术记录进行整改和纠正。
4.4 培训和意识增强医务人员应接受相关培训，掌握正确的手术记录方法和规范。
医院应加强对医务人员手术记录管理制度的宣传和教育，增强医务人员的记录意识和重视手术记录的重要性。
5. 附则本制度自发布之日起执行，如有违反制度和不良记录管理行为，将依据医院相关规定进行纪律处分。
本制度的解释权归医院所有。
手术记录：脾切除术
手术记录：脾切除术
术前及术后诊断：
患者男性，年龄45岁，因左上腹疼痛伴恶心、呕吐入院。
实验室检查显示脾功能亢进，脾肿大。
影像学检查（如超声、CT等）提示脾脏占位性病变，考虑为非均质性脾脓肿。
手术方式：
本次手术采用全身麻醉，经左上腹肋缘下切口进行脾切除术。
手术过程中，仔细分离脾周韧带并结扎脾动脉，将脾脏完全游离并切除。
切除后，对手术区域进行彻底止血，并放置引流管进行术后引流。
麻醉方式：
本手术采用全身麻醉，患者进入手术室后，常规监测生命体征并进行全身麻醉诱导，术中维持患者生命体征稳定，密切观察患者手术进展及反应。
手术经过：
1.麻醉成功后，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。
2.左上腹肋缘下切口约20cm，逐层进入腹腔。
3.探查脾脏发现脾脏明显肿大，周围组织有炎症反应。
用拉钩牵拉脾脏，显露并分离
脾周韧带。
4.仔细分离脾动脉，阻断脾动脉血流。
5.用手术刀将脾脏完整切除，仔细止血，检查无活动性出血。
6.放置引流管并关闭切口。
7.整个手术过程中，患者生命体征稳定，出血量少，手术顺利完成。
术后注意事项：
1.手术后患者需密切观察生命体征及腹腔引流情况。
2.常规给予抗生素预防感染及止血药物治疗。
3.术后第一天可进流食，逐步过渡到半流食及普食。
4.注意休息，避免剧烈活动。
如有不适症状应及时就医。
手术记录模板 整理版
1神经膈神经-上干前股，健侧颈7-桡浅、腓肠-肩胛上、上干后股1、全身麻醉显效后，患者取仰卧位，肩下垫枕，头转向健侧，常规消毒铺巾。
2、取右锁骨上一横指平行于锁骨的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。
切断结扎颈外静脉，切断结扎肩胛舌骨肌及颈横动静脉后打开臂丛神经外脂肪垫，暴露臂丛神经根干部，见右臂丛神经C5、6根完全撕脱，周围大量疤痕组织增生，与周围组织严重粘连，神经质硬，外膜明显增厚，仔细分离出C5、6、7神经根及上中干；C8、T1连续性尚完整。
3、于前斜角肌浅层分离出膈神经，见膈神经包埋于疤痕之中，神经质地尚可，仔细分离后刺激膈神经，见膈肌收缩良好。
于斜方肌深层分离出副神经，刺激副神经，未见斜方肌收缩。
4、行术中EMG检查示：刺激C5、6、7，上中干，于皮层均未记录到SEP，C8、T1可记录到SEP。
5、于上干起始部分离出肩胛上神经，切断备用。
分离出上干前、后股，切断备用。
于对侧锁骨上切口，分离暴露健侧C7神经根，经EMG检测证实无误，局封后，切断患侧膈神经及健侧C7神经根，备用。
6、切取20cm桡浅神经及腓肠神经各一股。
7、行神经移位：膈神经——8-0prolene线端端束膜吻合——》上干前股，健侧C7——8-0prolene线20cm桡浅神经端端束膜缝合+20cm腓肠神经一股]——>肩胛上神经及上干后股，神经吻合无张力，吻合口周围包绕生物防粘连膜。
8、彻底止血，清洗伤口，逐层缝合伤口，置引流皮片一根。
包扎后头臂支架固定。
9、术顺，术后安返病房。
2神经左臂丛神经损伤膈神经-肌皮神经移位术1、全麻满意后，患者取仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾。
2、取左锁骨上二指横切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护颈横血管（结扎颈横动静脉），结扎肩胛舌骨肌，打开脂肪层，暴露此处臂丛，见臂丛神经根性撕脱，与周围组织粘连严重。
术中EMG示无SEP。
3、在前斜角肌内侧找到膈神经，刺激膈神经膈肌收缩，游离足够长度后，用利多卡因切断，备用。
(完整)普外科常见手术记录
普外科常见手术记录1. 腹腔镜转开腹胆囊切除2。
胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp3. 腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌4. 胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤5。
胆道术后胆总管结石6。
左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫7。
阻黄,肝门胆管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma 8. 肝门胆管癌根治术9。
胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease10。
胰十二指肠除术(Child’s手术）11. 胰头癌（Whipple手术) Pancrcaticohead carcinoma12。
后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术13。
外伤性脾破裂，副脾14。
肝硬化,脾功能亢进，食管胃底静脉曲张出血15. 膈肌膨升，胃扭转16. 食道平滑肌瘤+胃间质瘤 esophgeal leiomyoma+GIST17. 贲门癌 Cardiac Carcinoma18。
胃癌根治术19。
胃底癌 Stomach Carcinoma20. 胃癌 (Gastric Carcinoma）胆囊结石(Cholecyslithiasis）21. 胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合22. 回肠肿瘤 Ileum tumor23. 腹腔镜阑尾切除术24. 结肠癌 Colon cancer25. 乙状结肠癌根治切除术26. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术27。
直肠癌(Mile's operation） Rectal carcinoma28. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles' operation）29. 直肠癌(dixon operation) Colon cancer30。
左腹股沟斜疝修补术31. 双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia32. 左甲状腺肿块33. 甲状腺肿块34. 甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyroid35。
手术记录管理制度
手术记录管理制度一、总则为规范手术记录的管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于医疗机构内所有开展手术的科室或者独立诊所。
三、手术记录管理的基本要求1. 医务人员在进行手术记录管理时，要严格按照相关法律法规和规范要求履行手术记录的记录、审阅、保存等工作流程；2. 医疗机构要对手术记录管理制度进行定期评估、调整，确保手术记录管理的规范化和标准化；3. 手术记录应依据临床实际需求真实记录手术的全过程，对患者个人隐私信息要进行保护；4. 医务人员应提高对手术记录管理的重视程度，不得私自篡改手术记录内容；5. 手术记录应保留完整，严禁随意撕毁或者私自销毁手术记录内容；6. 严格遵守患者知情同意，不得擅自替患者篡改或者填写手术记录内容；7. 医务人员应对手术记录进行及时审核，确保手术记录的真实性和准确性；8. 医务人员应保持手术记录的连续性，对手术过程中的关键信息和急救措施进行记录；9. 手术记录应采用黑色或蓝色水性笔、签字笔进行书写，暂不允许使用红色字迹。
四、手术记录管理的流程1. 手术记录的记录医务人员应在手术过程中全程记录手术的相关信息，包括手术名称、手术日期、患者姓名、年龄、性别、病史、手术者姓名等；对手术器械、药物使用情况、手术操作过程、术中特殊情况等进行详细记录；手术结束后，应及时进行手术记录的整理和汇总。
2. 手术记录的审核手术记录应由手术者和其他参与手术的医务人员进行审核，在确定手术记录真实性和准确性的前提下进行签字确认；医务人员应对手术记录的各个环节进行审查，确保手术记录的完整和准确。
3. 手术记录的保存手术记录应按照医疗机构的相关规定进行保存，通常手术记录应保存至患者死亡或者出院后5年以上；手术记录的保存应采取防火防水、防盗、防震等安全措施，确保手术记录的完整性和安全性。
五、手术记录管理的责任1. 院长（院长）应对手术记录管理工作负总责，对手术记录管理制度进行全面落实，确保手术记录管理的规范化和标准化；2. 科主任（科长）应对本科室手术记录的管理负责，对手术记录管理制度进行全面贯彻执行，确保手术记录的真实性和准确性；3. 手术医生应对手术记录的书写和审核负责，在手术操作过程中严格执行操作规程，确保手术记录的连续性和真实性；4. 护士长应对手术记录的整理和保存负责，对手术记录的整理和保存工作进行严格把关，确保手术记录的完整性和安全性；5. 化验科、放射科等相关辅助科室应对手术记录的准确性进行审核，并负责对相关检查结果和影像资料等进行保存和整理；6. 医务人员应对手术记录的管理和保管负责，对手术记录的整理、审核、保存等工作进行全面监督。
病历中手术记录缺乏详细描述
病历中手术记录缺乏详细描述手术记录是医疗过程中非常重要的一部分，它记录了手术的具体细节、过程和操作，对于医生了解患者病情、手术过程的情况、术后特殊情况的处理等都起着至关重要的作用。
然而，在一些病历中，手术记录却缺乏详细描述，这给医疗工作带来了一定的困难和隐患。
首先，手术记录缺乏详细描述会给医生诊断和治疗带来困难。
在手术过程中，医生需要了解手术操作的具体步骤、使用的器械和药物、出现的意外情况等，这些信息都需要在手术记录中有详细的描述。
如果手术记录缺乏这些详细描述，医生就很难根据记录来进行有效的诊断和治疗，可能导致延误诊断或治疗不当的情况发生。
其次，手术记录缺乏详细描述也会给医院管理和医疗纠纷带来风险。
手术记录是医疗纠纷处理中的重要证据之一，如果手术记录中的内容描述不清晰，缺乏详细记录，就很容易引起患者或其家属的不满和质疑。
一些医疗纠纷就是由于手术记录中的描述不清晰、不准确而引发的，导致医院和医生面临赔偿、担责等风险。
因此，为了避免手术记录缺乏详细描述所带来的种种问题，医院和医生在书写和管理手术记录时应该严格要求。
首先，在手术记录中应该详细描述手术操作的具体步骤、使用的器械和药物、术中特殊情况的处理等内容，确保记录的全面和准确。
其次，在书写手术记录时应该遵循规范的格式和术语，避免使用模糊、不规范的语言，保证记录的清晰和易读性。
最后，在手术记录的审阅和归档过程中，应该加强审核和管理，确保手术记录的完整性和准确性。
总之，手术记录是医疗过程中不可或缺的一部分，缺乏详细描述的手术记录会给医疗工作和医院管理带来一定的隐患和困难。
医院和医生应当重视手术记录的书写和管理，确保手术记录中的描述详细准确，以提高医疗质量、降低医疗风险，保障患者的权益和安全。
手术记录书写要求及格式
手术者
助手
手术经过、术中出现的情况及处理：
病
床
室
号
麻 醉 方 式
手术者签名 三、手术记录示例
记录日 期 第页
X X医院
科室：胃肠外科
手术记录
住院号：100010
患者姓名 王××
性
病
女 年龄 42 岁
3
床号 6
别
室
手术日期 2010-3-13,8:00
术前诊断 直肠癌
术中诊断 直肠癌
手术名称 直肠癌根治术
3、手术的理由、方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器 的名称范围；修补重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法； 缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位；吸引物的 性质及数量；使用的人体置物及各种特殊物品的名称、型号、使用数 量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入病历）。手术方式 及步骤必要时绘图说明。
4、术毕敷料及器械的清点情况。 5、送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情 况。 6、术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理 和抢救情况。 7、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 8、如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手 术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实 施新的手术方案。
（二）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、 性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术 前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术 经过、术中出现的情况及处理等。
手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容: 1.术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方 向、长度、解剖层次及止血方式。 2、探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系； 肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时， 更应详细记录。
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手术记录
患者姓名：刘海富性别：男年龄：19岁住院号：434
科别：外科床号：1
手术时间：2013-1- 12 16:30至20:00
术前诊断：1、急性坏疽性阑尾炎
2、全腹膜炎
术中诊断：1、急性坏疽性阑尾炎
2、全腹膜炎
手术名称：1、阑尾切除/2、腹腔冲洗术
手术者：岳正华
第一助手：朱光勇
麻醉医师：马石挖
麻醉方法：持续硬膜外麻醉
手术经过：麻醉成功后患者仰卧手术台上，作右下腹mcburney切口，长4.0cm 暴露盲肠后，见腹腔有积脓，阑尾高度肿胀，浆膜表面充血、坏疽、化脓，穿孔，阑尾长约10.0cm,直径约1.5cm与周围组织粘连。
在阑尾系膜根部以一根4号丝线结扎，近端再贯穿结扎1次，围绕阑尾根部在盲肠壁上以1号丝线做一荷包缝合，暂不收，紧紧靠阑尾根部以直血管钳轻轻压榨，然后将血管钳间切断阑尾，残端以碳酸、乙醇、生理盐水涂擦。
再拉紧结扎荷包缝线的同时将阑尾残端埋于盲肠内，最后将盲肠放回腹腔内。
腹腔用甲硝唑注射液冲洗3次，生理盐水冲洗，检查无出血，清点器械、敷料对数后，分层缝合切口。
手术过程顺利，麻醉满意。
术毕患者一般情况良好。
20时00分安返病室。
主治医师：
记录：。