1-手术记录书写要求

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手术记录书写要求

一、手术记录的书写要求与内容

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24h 内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另一页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容:

1、体位。

2、手术部位消毒方法。

3、手术切口及组织分层解剖。

4、手术步骤,包括探查脏器的顺序,术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等(必要时绘图表示),脏器有无变异,腹(胸、盆、颅)腔内积液(脓液、渗液、血液)量,切除范围,切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格,特殊补片或植物的种类、来源与规格,引流物放置部位,创口处理方式,关腹(胸、盆、颅)脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用,或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。

5、如改变原手术计划,须阐明理由,并征求近亲属的意见签字后执行。

6、要记录术中出血量、输血量、输液量,切除后的标本去向,是否送病理检查。

7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。

8、术中所使用的特殊置换物,如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等,要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。

9、术中如遇意外,应详细记录抢救措施与过程。

10、手术方式可在文字记录后用图示意,使之更清晰明确。

11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写,如系第一助手所写必须有手术者签名负责,不能代签。手术记录要求术后24h 内完成。

二、手术记录的格式

目前大部分医院均为单页印制的手术记录单,内容标准、规范,有些手术记录还附图标,填写时各项基本不能空项。患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。手术时间、术前诊断。

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