手术记录书写要求

手术记录书写要求

手术记录是手术者书写的，反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况及时完成，特殊情况时也可由第一助手书写，应有手术者签名。手术记录应当另立一页书写，内容包括一般项目（姓名、性别、科别、病房、床号、住院号或病案号等）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉手法、手术经过、术中发现的情况及处理等。

手术经过的记录必须有以下内容：

（1）体位

（2）手术部位及消毒手法

（3）手术切口及组织分层解剖

（4）手术步骤、包括探查脏器的顺序、术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等。脏器有无

变异，腹（胸、盆）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，

切除范围、切除肿物的大小、剖面情况、缝合方式、缝线

种类与规格、特殊补片或移植物的种类、来源与规格、引

流物的放置部位、创口处理方式、关腹（胸、盆）腔前的

纱布、器械清点、核准等，术中如予以特殊处理如气管切

开、呼吸机的使用等扼要说明。

5.如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后

执行。

6.记录术中出血量、输液（血）量，切除后标本的去向，是否送病理检查。

7.术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外、麻醉效果等。

8.术中须使用的特殊置换物，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。

9.术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。

10.手术方式，必要时可在文字记录后用图意示，使之更清晰，明确。

11.手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如果第一助手所写必

须有手术者签名，不能代签，手术记录要求术后24小时完成，特殊情况及时完成。

彝良牛街平安医院