手术记录书写要求

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手术记录书写要求

手术记录是手术者书写的,反映手术一般情况,手术经过,书中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成,特殊情况及时完成,特殊情况时也可由第一助手书写,应有手术者签名。手术记录应当另立一页书写,内容包括一般项目(姓名、性别、科别、病房、床号、住院号或病案号等)手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉手法、手术经过、术中发现的情况及处理等。

手术经过的记录必须有以下内容:

(1)体位

(2)手术部位及消毒手法

(3)手术切口及组织分层解剖

(4)手术步骤、包括探查脏器的顺序、术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等。脏器有无

变异,腹(胸、盆)腔内积液(脓液、渗液、血液)量,

切除范围、切除肿物的大小、剖面情况、缝合方式、缝线

种类与规格、特殊补片或移植物的种类、来源与规格、引

流物的放置部位、创口处理方式、关腹(胸、盆)腔前的

纱布、器械清点、核准等,术中如予以特殊处理如气管切

开、呼吸机的使用等扼要说明。

5.如改变原手术计划,须阐明理由,并征求近亲属的意见签字后

执行。

6.记录术中出血量、输液(血)量,切除后标本的去向,是否送病理检查。

7.术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外、麻醉效果等。

8.术中须使用的特殊置换物,要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。

9.术中如遇意外,应详细记录抢救措施与过程。

10.手术方式,必要时可在文字记录后用图意示,使之更清晰,明确。

11.手术记录要求由第一手术者亲笔书写,如果第一助手所写必

须有手术者签名,不能代签,手术记录要求术后24小时完成,特殊情况及时完成。

彝良牛街平安医院

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