手术记录书写要求 - 360文档中心

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录书写要求之蔡仲巾千创作1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。

特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。

2.手术记录应当另页书写，内容包含一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。

严格依照《临床技术操纵规范》进行手术和记录。

手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖条理及止血方式。

（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋凑趣肿大情况。

如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

（3）手术的理由、方式及步调，应包含离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流资料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）。

手术方式及步调需要时绘图说明。

（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。

培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。

（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。

（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需说明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不克不及由一名手术者全部书写。

术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录书写要求
• 三、手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）
• 四、一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
术后首次病程记录书写要求
• 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 • 术后首次病程记录内容包括手术时间术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向人民医院
手术记录书写要求
• 一、手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。 • 二、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。
手术记录书写要求
• 严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容： • 1、术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。 • 2、探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
手术记录书写要求
• 3、手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。

手术病历书写规范

手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录书写要求之阿布丰王创作1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。

特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。

2.手术记录应当另页书写，内容包含一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。

严格依照《临床技术操纵规范》进行手术和记录。

手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖条理及止血方式。

（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋凑趣肿大情况。

如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

（3）手术的理由、方式及步调，应包含离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流资料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）。

手术方式及步调需要时绘图说明。

（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。

培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。

（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。

（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需说明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不克不及由一名手术者全部书写。

术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

手术记录书写规范

手术记录书写规范
手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

二、完成人员：一般由手术者完成，特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。

手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。

三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。

注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。

2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。

3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理，须记录。

4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

1-手术记录书写要求

手术记录书写要求一、手术记录的书写要求与内容手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24h 内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。

手术经过的记录必须有以下内容：1、体位。

2、手术部位消毒方法。

3、手术切口及组织分层解剖。

4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。

缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。

术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。

5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。

6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。

7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。

8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。

9、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。

10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。

11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。

手术记录要求术后 24h 内完成。

二、手术记录的格式目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。

患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。

手术时间、术前诊断。

手术病历书写规范

手术病历书写标准要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕的记录.应当在操作完成后即刻书写.内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反响,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名.3.会诊记录〔含会诊意见〕：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录. 会诊记录应另页书写.内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发生后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录.会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.4,术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知,并记录手术者术前查看患者相关情况等. 5,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能由现的问题及应对举措所作的讨论.讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能由现的意外及防范举措、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.6,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.7.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录.麻醉记录应当另页书写.内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等.8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记录应当另页书写.内容包括一般工程〔患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中由现的情况及处理等.9.手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对＜应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字10.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成.手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录. 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理举措、术后应当特别注意观察的事项等. 12.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期.13.病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录.病重〔病危〕患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写.内容包括：患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕床位号、页码、记录日期和时间、由入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理举措和效果、护士签名等.记录时间应当具体到分钟. 14.手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书.内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能由现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等.15.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期.16.输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书.输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期.17.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书.内容包括：特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能由现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.18.病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期. 一式两份, 一份交患方保存,另一份归病历中保存.。

外科手术记录书写规范

外科手术记录书写规范摘要本文档旨在说明外科手术记录的书写规范，以确保手术信息准确、清晰、完整。

准确的手术记录对于医疗工作的顺利进行至关重要，可以提供参考和证据，并确保患者的安全和医疗质量。

1. 书写要求- 手术记录应使用规范的医学术语和英语缩写，以便专业人员理解和交流。

- 记录应使用清晰、简洁的语句和句式，避免使用表意模糊或具有多种解释的词汇。

- 书写应尽量避免错别字和语法错误，以提高阅读和理解的准确性。

2. 内容要点以下是外科手术记录的一些基本内容要点，但请根据实际情况适当补充和调整：- 患者信息：记录患者的姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

- 手术时间：准确记录手术开始时间和结束时间。

- 手术人员：记录参与手术的医生、护士、麻醉师等人员信息。

- 手术过程：详细描述手术过程、所用器械、药物、镜下观察等关键信息。

- 操作记录：准确记录手术中的重要操作步骤和使用的技术。

- 术中事件：记录术中出现的重要事件、问题或并发症，并采取的相应措施。

- 输血情况：记录术中是否有输血，并注明输血类型和数量。

- 结果评价：记录手术结果评价，如切口愈合情况、血管通畅度等。

- 术后处理：记录手术后对患者的处理和注意事项。

3. 其他要求- 手术记录应遵守医疗机构的相关规定和标准，确保信息安全和保密。

- 手术记录应及时完成，并加盖医院的公章或专用章，以保证记录的合法性和有效性。

本文档旨在提供一些基本的外科手术记录书写规范建议，但并不穷尽所有可能情况。

根据实际需要，医疗机构可以进一步制定更加详细和具体的规范。

正确规范的手术记录对于提高医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。

手术记录模板填写要点

手术记录模板填写要点手术记录是医院进行手术的重要文书之一，记录了手术过程中的关键信息和医生的操作步骤。

正确填写手术记录可以准确反映手术的进程和效果，为病人的后续治疗提供重要依据。

以下是手术记录模板填写的要点和注意事项。

1. 填写基本信息手术记录的第一部分是填写基本信息，包括病人姓名、年龄、性别、住院号、手术日期、手术名称等。

确保这些信息的准确性和完整性，以便于后续的诊疗工作和文书归档。

2. 描述手术前准备在手术记录中，应详细描述手术前的准备工作。

包括病人的麻醉方式、手术部位的清洁和消毒、手术所需器械和物资的准备等。

准确记录这些细节，有助于手术团队的协调和手术的顺利进行。

3. 记录手术操作过程手术操作是手术记录的核心部分，必须准确、详细地记录手术的每一步骤。

包括切口部位、手术器械的使用、器械更替的时间、在手术过程中发生的任何意外情况等。

应该以时间为序，条理清晰地叙述手术的步骤和变化。

4. 描述术中注意事项在手术记录中，有时手术人员需要特别注意一些问题，如对病人的生命体征的监测、对特殊器械的运用、对出血情况的控制等。

这些注意事项在手术记录中需要一一记录下来，以确保术中的安全和成功。

5. 记录手术时间和术毕情况手术记录的最后部分应该记录手术的实际时间和手术结束的情况。

具体包括手术结束的时间、手术方式、手术过程中使用的药物和剂量、手术部位的处理等。

这一部分的内容应该简洁明了，但不能遗漏重要信息。

6. 签名和核对手术记录完成后，需要由主刀医生对记录进行核对，并签名确认手术的内容和过程的准确性。

其他参与手术的医疗人员也可以在手术记录中签名，表明对记录的一致认可。

这些签名是手术记录的重要组成部分，显示了手术的专业性和可靠性。

7. 补充说明和后续处理在手术记录完成后，有时还需要对手术中的一些细节进行补充说明。

这些补充说明通常包括手术后的处理、术后饮食和活动指导、病人的病情观察等。

这些说明应该以清晰、简洁的语言进行书写，以便于医疗人员和病人理解和操作。

手术记录书写要求及格式

手术记录书写要求及格式一、手术记录书写要求(一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。

(二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。

(三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(四)手术经过记录内容1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。

2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。

如与临床诊断不符合时,更应详细记录。

3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。

手术方式及步骤必要时绘图说明。

4.术毕敷料及器械的清点情况。

5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。

7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。

8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

9.术后疾病疗效或预后的判断。

二、手术记录的格式手术记录患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。

手术日期、手术时间:术前诊断术中诊断:手术名称:手术指导者、手术者及助手姓名:麻醉方法:手术经过、术中发现的情况及处理：手术者签名：记录日期:三、手术记录示例手术记录手术日期、手术时间:2017-11-26 8:00~10:00术前诊断:右侧甲状腺结节,甲状腺癌?术中诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌手术名称:右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术手术指导者、手术者及助手姓名:吴××主任医师、李××主治医师、王××住院医师麻醉方法:颈丛+全麻手术经过、术中发现的情况及处理:患者取仰卧位,肩部垫高,头后仰。

手术记录书写要求及格式

年龄
手术者
助手
手术经过、术中出现的情况及处理：
病
床
室
号
麻醉方式
手术者签名三、手术记录示例
记录日期第页
X X医院
科室：胃肠外科
手术记录
住院号：100010
患者姓名王××
性
病
女年龄 42 岁
3
床号 6
别
室
手术日期 2010-3-13,8:00
术前诊断直肠癌
术中诊断直肠癌
手术名称直肠癌根治术
二、手术记录的格式
手术记录患者姓名、性别、科室、病房、床号、住院号等。手术日期: 术前诊断: 术中诊断: 手术名称: 手术者及助手姓名: 麻醉方法: 手术经过、术中发现的情况及处理:
者签名：
手术
附：表格式手术记录：
科室：住院号：
性患者姓名
别手术日期术前诊断术中诊断手术名称
X X医院手术记录
4、术毕敷料及器械的清点情况。 5、送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 6、术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。 7、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 8、如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
量 43℃温蒸馏水冲洗术野，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出并固定。缝合关闭盆底腹膜，再次检查无出血，清点手术用品无误，逐层关腹。
手术顺利，出血约 100 毫升，未输血。术中麻醉满意,生命体征平稳，术毕患者清醒，安返病房，切除标本剖开检查切缘距离后，送病理检查。
手术者签靖×× 名

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录书写要求1.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。

严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。

手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。

（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。

如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。

手术方式及步骤必要时绘图说明。

（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。

提升、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。

（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。

（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

2.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）3.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

2术后首次病程记录内容包括手术时间术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注重观察的事项及向患方告知手术情况等。

手术记录书写制度

手术记录书写制度（1）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（2）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。

手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：①术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。

②探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。

如与临床诊断不符合时，，更应详细记录。

③手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数：引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量;实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴人病历）。

手术方式及步骤必要时绘图说明。

④术毕敷料及器械的请点情况。

⑤送检化验。

培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

⑥术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。

⑦术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。

⑧如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，须阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

（3）手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名;特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）。

（4）一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

2.术后首次病程记录书写要求（1）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

1-手术记录书写要求

手术记录书写要求一、手术记录的书写要求与内容手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24h 内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。

手术经过的记录必须有以下内容：1、体位。

2、手术部位消毒方法。

3、手术切口及组织分层解剖。

4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。

缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。

术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。

5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。

6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。

7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。

8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。

9、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。

10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。

11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。

手术记录要求术后 24h 内完成。

二、手术记录的格式目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。

患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。

手术时间、术前诊断。

医保检查中对手术记录书写的要求

医保检查中对手术记录书写的要求1. 手术记录得写得超级详细啊！就好比你给别人讲一个超级重要的故事，每一个细节都不能落下。

比如说一台心脏手术，你得把从切开到缝合的每一步都写清楚呀，像什么动脉怎么处理的，用了几根线，这可不能含糊！不然医保检查的时候怎么过关呢？2. 手术记录一定要准确无误呀！这可不是开玩笑的。

就像射箭要射中靶心一样，一点偏差都不行。

要是把手术时间写错了，或者手术器械记录少了，那不就麻烦大了！医保检查能放过你吗？比如记录一台阑尾炎手术，你可不能把切除的是左边还是右边搞错了呀！3. 手术记录字迹也得工整呀！不能让人看着像天书一样。

这就好比你写情书给喜欢的人，总不能写得乱七八糟让人看不懂吧。

如果医生的字龙飞凤舞的，那医保检查人员怎么能看懂呢？像做剖腹产手术的记录，字要是太潦草导致关键信息看不清，那怎么行呢？4. 手术记录要及时写啊！不能拖拖拉拉的。

就像你吃完饭得马上洗碗一样，越拖越不想干。

手术一结束，就赶紧把记录写好，别等过了几天都忘了。

你想想，如果做个骨折手术，过了好久才写记录，那很多细节不都模糊了？医保检查的时候能认可吗？5. 手术记录不能有涂改呀！得一气呵成。

就像画画一样，一笔画错了可不能随意改。

要是记录上涂涂改改的，看着多不专业呀。

比如记录一台眼科手术，总不能这边改一下那边改一下的，这会让人怀疑你的能力的，医保检查的时候不就有问题了？6. 手术记录得由主刀医生自己写呀！不要让别人代劳。

这就像你自己的作业得自己做一样。

主刀医生最清楚手术过程呀，让别人写能写得那么准确吗？比如一台脑瘤手术，只有主刀医生才能把关键环节都写到位呀，医保检查的时候才能过关嘛！我的观点结论就是：手术记录书写真的太重要啦！医生们一定要重视起来呀，严格按照要求写好手术记录，这样医保检查才能顺利通过呀！。

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录书写要求1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况,手术经过,术中发现以及处理等情况的特殊纪录,应当手术后24小时内完成;特殊情况下有第一助手书写,应有手术者签名;2.手术记录应当另页书写,内容包括一般项目患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等;严格按照临床技术操作规范进行手术和记录;手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式;（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况;如与临床诊断不符合时,更应详细记录;（3）手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围,修补重建组织与脏器的名称,吻合口大小及缝合方法,缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位,吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等术后将其标志产品信息的条形码贴入病历;手术方式及步骤必要时绘图说明;（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验;培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况;（6）术中患者耐受情况,失血量,术中用药,输血量,特殊处理和抢救情况;（7）术中麻醉情况,麻醉效果是否满意;（8）如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案;3.手术者仅限1人,手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时,必须有手术者审阅签名包括外请专家手术时4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录,不能由一名手术者全部书写;术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录;2术后首次病程记录内容包括手术时间术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等;。

手术记录的书写要求

手术记录的书写要求
手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。

在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。

其内容包括：（1）手术日期及时间。

（2）手术前诊断。

（3）手术名称。

（4）手术后诊断。

（5）参加手术的医务人员。

（6）麻醉方法和麻醉人员。

（7）麻醉前用药及术中用药。

（8）手术过程。

如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、
显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，
吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理
检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，
输液内容及数量等。

（9）术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。