手术记录书写规范

手术护理记录书写规范

手术护理记录书写规范
（一）手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。

（二）患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等。

（三）手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，在无菌包监测栏内“合格”处打“√”。

同时将无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后贴于手术护理记录单的背面。

（四）巡回护士和洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。

核对无误后巡回护士和洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记录“特殊情况记录”栏内。

（五）手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及液体出量的数量。

（六）术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无留置引流管，以及出室时间、去向等。

由手术医师、麻醉医师或手术巡回护士与病房护士进行床头交接。

（七）巡回护士应对术中是否留取标本进行记录，标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

（八）术中液体量情况请按照实际输入量认真记录，若无液体入量，如红细胞、冰冻血浆等，请在相应栏目处划斜线，以示并未输入。

（九）洗手护士，巡回护士在手术结束后，分别在护理记录单上签名，没有洗手护士参加的手术可在“洗手护士”栏目内划斜线，若术中出现交接班情况，请交接班护士分别在相应的栏目内签名，若没有交接班，请在相应的栏目内划横线，以示不用交接班的情况。

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

手术记录书写规范
手术记录,是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录;包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成,危重患者即刻完成;
二、完成人员：一般由手术者完成,特殊情况下由第一助手完成时,应有手术者审查签名;手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写,其他人员不得书写;
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写,手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等;
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案,应征得患方同意并签名,并在手术记录中阐明理由;
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查;
3.术中病理采集及送检结果情况应记录,术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理,须记录;
4.术中如遇意外,应详细记录抢救措施及过程;。

手术病历书写规范要求

手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

手术病历书写规范要求

手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

手术病历书写规范要求

手术病历书写规范要求1。

住院病历内容包括:住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗)同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2。

有创诊疗操作记录:是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写．内容包括:操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录(含会诊意见):是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括:申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4８小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括:会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括:简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

５。

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6。

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。

手术病历书写规范

手术病历书写标准要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕的记录.应当在操作完成后即刻书写.内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反响,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名.3.会诊记录〔含会诊意见〕：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录. 会诊记录应另页书写.内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发生后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录.会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.4,术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知,并记录手术者术前查看患者相关情况等. 5,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能由现的问题及应对举措所作的讨论.讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能由现的意外及防范举措、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.6,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.7.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录.麻醉记录应当另页书写.内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等.8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记录应当另页书写.内容包括一般工程〔患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中由现的情况及处理等.9.手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对＜应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字10.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成.手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录. 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理举措、术后应当特别注意观察的事项等. 12.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期.13.病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录.病重〔病危〕患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写.内容包括：患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕床位号、页码、记录日期和时间、由入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理举措和效果、护士签名等.记录时间应当具体到分钟. 14.手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书.内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能由现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等.15.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期.16.输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书.输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期.17.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书.内容包括：特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能由现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.18.病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期. 一式两份, 一份交患方保存,另一份归病历中保存.。

外科手术记录书写规范

外科手术记录书写规范摘要本文档旨在说明外科手术记录的书写规范，以确保手术信息准确、清晰、完整。

准确的手术记录对于医疗工作的顺利进行至关重要，可以提供参考和证据，并确保患者的安全和医疗质量。

1. 书写要求- 手术记录应使用规范的医学术语和英语缩写，以便专业人员理解和交流。

- 记录应使用清晰、简洁的语句和句式，避免使用表意模糊或具有多种解释的词汇。

- 书写应尽量避免错别字和语法错误，以提高阅读和理解的准确性。

2. 内容要点以下是外科手术记录的一些基本内容要点，但请根据实际情况适当补充和调整：- 患者信息：记录患者的姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

- 手术时间：准确记录手术开始时间和结束时间。

- 手术人员：记录参与手术的医生、护士、麻醉师等人员信息。

- 手术过程：详细描述手术过程、所用器械、药物、镜下观察等关键信息。

- 操作记录：准确记录手术中的重要操作步骤和使用的技术。

- 术中事件：记录术中出现的重要事件、问题或并发症，并采取的相应措施。

- 输血情况：记录术中是否有输血，并注明输血类型和数量。

- 结果评价：记录手术结果评价，如切口愈合情况、血管通畅度等。

- 术后处理：记录手术后对患者的处理和注意事项。

3. 其他要求- 手术记录应遵守医疗机构的相关规定和标准，确保信息安全和保密。

- 手术记录应及时完成，并加盖医院的公章或专用章，以保证记录的合法性和有效性。

本文档旨在提供一些基本的外科手术记录书写规范建议，但并不穷尽所有可能情况。

根据实际需要，医疗机构可以进一步制定更加详细和具体的规范。

正确规范的手术记录对于提高医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。

手术记录书写要求

手术记录书写要求一、手术记录的书写要求与内容手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。

手术经过的记录必须有以下内容：1、体位。

2、手术部位消毒方法。

3、手术切口及组织分层解剖。

4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。

缝合方式、缝线种类与规格，特殊，补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。

术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。

5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。

6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。

7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。

8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。

9、、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。

10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。

11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。

手术记录要求术后24h内完成。

二、手术记录的格式目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。

患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。

手术时间：术前诊断。

骨科手术记录模板的规范要求

骨科手术记录模板的规范要求手术记录是骨科手术中十分重要的一部分，它记录了手术过程中的关键信息和操作流程，对于患者的治疗和术后随访都具有至关重要的作用。

为了保证手术记录的准确性和可读性，以下是骨科手术记录模板的规范要求。

1. 患者信息在手术记录的开头部分，应明确记录患者的信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等，以确保该记录与正确的患者相关联。

2. 主刀医生信息在患者信息之后，应注明主刀医生的姓名和职称，确保手术记录与责任医生对应。

3. 手术时间明确记录手术的具体日期和时间，确保手术记录与实际手术操作相符。

4. 麻醉方式在手术记录中，应详细描述患者的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等，确保手术过程中麻醉的准确性。

5. 手术部位和手术方法明确记录手术的具体部位和手术方法，比如关节镜手术、切开引流等，确保手术的准确性和操作标准化。

6. 手术器械和材料在手术记录中，应详细列出使用的手术器械和材料的名称和规格，确保手术过程中使用的器械和材料的准确性和可追溯性。

7. 手术过程在手术记录中，应详细记录手术的整个过程，包括患者体位、切口位置、切口大小、骨折复位情况、骨内固定方式等，以确保完整记录手术过程中的关键信息。

8. 出血量和输血情况在手术记录中，应详细记录手术过程中出血的情况和输血的情况，包括出血量的估计和输血量的具体数据，以确保对于患者血流动态的全面了解。

9. 并发症和处理措施如手术过程中发生了并发症，应详细记录并同时记录相应的处理措施，以便后续随访和进一步的治疗。

10. 术后处理在手术记录的最后部分，应详细记录术后处理措施，包括切口关闭方式、伤口包扎、引流等，确保术后处理的规范和标准化。

总结：骨科手术记录模板是骨科手术中必不可少的一部分，为了保证手术记录的准确性和可读性，应按照规范要求进行书写。

以上列举的规范要求包括患者信息、主刀医生信息、手术时间、麻醉方式、手术部位和手术方法、手术器械和材料、手术过程、出血量和输血情况、并发症和处理措施、术后处理等，这些信息的完整记录对于患者的治疗和术后随访具有重要意义。

手术护理记录单书写规范

手术护理记录单书写规范
一、书写原则：
1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。

4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项基本资料栏内的填写：
1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。

4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。

此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

手术病历书写规范

手术病历书写规范 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

手术室各种记录单书写规范ppt课件

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手术风险评估表
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4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单手术护理记录单手术安全核查单手术风险评估单
须放在病历中，可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
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手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合记录。包括：一、患者身份核对二、术前准备工作三、带入手术室物品核对
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手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。
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手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
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3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期）修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时应是原记录者重抄并签名。
手术室各种记录单书写规范
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ห้องสมุดไป่ตู้
1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文书
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1.书写的基本原则

手术病历书写规范

手术病历书写规X要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果与患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项与是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录〔含会诊意见〕：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情与诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间与会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题与应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外与防X措施、参加讨论者的XX与专业技术职务、具体讨论意见与主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

手术护理记录单书写规范

手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。

4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。

4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。

此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。

如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。

若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。

8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。

9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。

骨科手术记录规范要求

骨科手术记录规范要求一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：住院号：所在科室：手术日期：手术类型：拟手术诊断：二、术前准备1. 患者身体状况评估：包括血液化验、心电图、胸片等必要检查。

2. 患者术前禁食情况。

3. 术前评估及诊断：详细记录患者病史、主诉、体格检查结果以及辅助检查结果。

4. 麻醉方式选择及相关风险评估。

三、手术过程1. 麻醉开始时间及相关监测参数。

2. 手术开始时间。

3. 手术方式、部位及切口大小。

4. 手术操作步骤的详细记录：包括骨切开、复位、固定等过程。

5. 使用的器械及药物记录：包括骨钉、螺钉、钢板等器械的型号、规格及使用数量，药物使用的种类、剂量及用途。

6. 手术时间、出血量及输血情况的记录。

7. 术中出现的意外情况及处理过程的详细描述。

8. 手术结束时间及结束方法：以及术后处理措施。

9. 术中、术后病理检查结果及相关信息的记录。

四、术后观察与处理1. 患者术后恢复情况：包括患者麻醉苏醒情况、意识状态、生命体征等。

2. 术后X光片、CT或MRI结果的记录。

3. 术后并发症及处理情况的详细描述。

4. 手术后疼痛处理方案及效果。

5. 术后卧床休息时间及相关活动限制。

五、术后随访1. 术后随访时间及间隔。

2. 患者术后恢复情况的详细记录：包括伤口的愈合情况、术后疼痛、生活能力恢复等。

3. 术后相关检查及治疗的结果。

六、支持性文书1. 手术同意书：包括手术介绍、手术风险、麻醉风险等内容。

2. 术前讨论书：包括手术指征、手术方式选择的理由、手术风险评估等。

3. 手术操作记录：详细记录手术检查、手术操作、器械使用等内容。

以上为骨科手术记录规范要求，该规范要求主要包括患者基本信息、术前准备、手术过程、术后观察与处理、术后随访以及支持性文书等内容。

准确记录手术过程中的各项细节是保证手术安全性和术后康复的重要环节。

通过规范的手术记录，能够提供良好的医疗质量管理，为患者提供更好的医疗服务。