安监总管三〔2012〕31号

国家安全监管总局关于河北克尔化工有限
责任公司“2·28”重大爆炸事故情况的通报
安监总管三〔2012〕31号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。

这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。

依据有关规定，国务院安委会已对该起事故的查处实行挂牌督办，查处结果将及时向社会公布。

为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品安全生产工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现将有关情况通报如下：
一、事故企业基本情况
河北克尔公司系民营企业，成立于2005年2月。

该公司2009年3月开工建设的年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目，总投资2.17亿元。

一期工程包括一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）、配电室、动力站（包括空压站和1台制冷机组）、固体库、一次水池和循环消防水池，设计单位为河北渤海工程设计有限公司（乙级资质），于2010年2月底竣工。

河北克尔公司现有职工351人，2010年9月6日取得了危险化学品安全生产许可证。

二、事故简要经过
河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。

原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。

实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。

事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。

2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。

8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，
一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。

三、事故原因初步分析
硝酸铵、硝酸胍均属强氧化剂。

硝酸铵是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。

硝酸胍受热、接触明火或受到摩擦、震动、撞击时，可发生爆炸；加热至150℃时，分解并爆炸。

经初步调查分析，事故直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。

事故的详细原因正在进一步调查。

根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：
一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。

装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。

一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。

一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。

二是企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。

河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。

三是车间管理人员、操作人员专业素质低。

包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。

四是厂区内边生产，边建设。

事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。

五是安全隐患排查治理不认真。

2011年6月，国家安全监管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实消除安全隐患。

但从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现
生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。

四、认真吸取事故教训，切实加强危险化学品安全生产工作
（一）进一步加强对爆炸性危险化学品的安全监管。

地方各级安全监管部门要立即组织对本地区涉及爆炸性危险化学品的生产、储存装置开展专项安全检查，借助专家力量对有关企业的工厂布局、工艺技术路线及装备的安全可靠性、自动化控制水平、人员素质等安全生产条件，进行全面的检查和论证，及时发现各类隐患并限期整改，确保生产安全。

要严格涉及爆炸性危险化学品生产、储存企业的安全准入条件，把有关企业纳入重点监管范围。

要将受热、遇明火和受到摩擦、震动、撞击时可发生爆炸的危险化学品全部纳入重点监管的危险化学品范围，进一步强化各项安全措施，落实安全监管责任，杜绝事故的发生。

（二）切实加强涉及重点监管危险化学品、重点监管危险化工工艺和危险化学品重大危险源（以下统称“两重点一重大”）企业的安全监管。

地方各级安全监管部门要将涉及“两重点一重大”的企业作为重点监管对象，进一步强化监管措施。

要尽快全面完成化工企业危险工艺自动化控制系统改造；尽快启动涉及重点监管危险化学品的生产、储存装置和危险化学品重大危险源自动化监控系统改造完善工作，提高装置的自动化控制水平，增强装置的安全可靠性，减少现场操作人员，提高本质安全水平。

要督促危险化学品企业切实加强变更管理，严格执行变更审批制度，履行变更程序，进行风险辨识和控制，消除安全隐患，不断提高安全生产水平。

（三）进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理，提高本质安全水平。

危险化学品建设项目必须由具备相应资质、相应能力的单位负责设计，工厂的布局要科学合理，选择成熟、可靠的生产工艺和设备，装备自动化控制系统；对涉及“两重点一重大”的装置，在设计阶段要按照《化工建设项目安全设计管理导则》（AQ/T3033-2010）的要求进行危险与可操作性分析（HAZOP），进一步消除设计缺陷，提高装置的本质安全水平。

地方各级安全监管部门要严把安全生产条件审查关，对建设项目的工艺设备安全可靠性、周边安全距离以及企业总体布局等安全设计内容进行全面、系统的论证和审查，从源头上消除安全隐患；进一步加强对安全评价机构的监督、检查与指导，确保建设项目各个环节的评价质量，对在评价过程中不负责任、弄虚作假的评价机构要严肃处理，直至取消评价资质。

有关企业要避免边生产、边施工建设，确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施。

（四）进一步严格从业人员的准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。

危险化学品企业要严格操作人员的招录条件，适度提高操作人员的准入门槛，涉及“两重点一重大”的装置，应招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急预案和安全管理制度，切实增强安全操作技能。

（五）进一步抓实隐患排查治理工作。

地方各级安全监管部门要督促危险化学品企业认真落实《国务院安委会办公室关于认真贯彻落实中央领导同志重要批示精神进一步加强安全生产工作的通知》（安委办明电〔2012〕6号）等要求，深刻吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，切实加强危险化学品安全管理，进一步加大安全隐患排查治理力度，持续深入做好隐患排查治理工作，并加强监督检查。

对因隐患排查治理工作不认真、走过场而发生事故的企业，要依法依规严肃追究企业主要负责人和有关人员的责任。

请各省级安全监管局于2012年5月1日前将对涉及爆炸性危险化学品生产、储存企业开展专项安全检查的情况上报国家安全监管总局。

国家安全生产监督管理总局
二○一二年三月十二日。