抗生素使用情况登记表
抗生素使用情况记录
抗生素使用情况记录体检表格日期：__________姓名：__________性别：__________年龄：__________抗生素使用记录：抗生素名称：__________________________用途：_______________________________剂量：_______________________________使用方式：____________________________使用周期：____________________________用药原因：___________________________注意事项：___________________________抗生素效果评估：症状改善情况：______________________副作用：_____________________________是否需要调整用药方案：________________拟定调整方案：________________________医生的建议和检查结果：医生的建议：__________________________进一步检查：__________________________备注：_______________________________请务必填写以上表格，并在每次抗生素使用后咨询医生，以确保抗生素合理使用和获得最佳疗效。
不要自行更改使用剂量或停药，应遵循医生的指导。
*温馨提示：抗生素是一种有副作用和滥用风险的药物，请严格按照医生的开具和指导使用，不要滥用和自行停药。
及时告知医生过敏史和其他用药情况，以便医生能够更准确地评估抗生素使用的风险和疗效。
出院病人抗菌药物使用情况登记表
病历号
临床诊断
是否使用
抗菌药物
抗菌药物
品名
用法、用量及使用时间
住院
天数
是否做
药敏试验
抗菌药物
DDD数Biblioteka 使用强度例：120126
肺部感染
是√
否
青霉素
400万u q12h ivgtt×7天
21天
是√
否
本空由药学室填写
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
科室：医师：统计时间：2012年月
表格填写说明：患者出院时请将患者用药信息填写完整，于每月30日交给科室主任，药学室前去收取以便计算出医院抗菌药物的使用率及使用强度，谢谢您的配合！
抗菌药物临床使用相关表格
药品名称
（通用名）
商品名
类别
剂型
规格
使用数量
单价
金额（元）
DDDS
排序
注:1.DDDs每季报，其它指标均月报。2.类别是指：属于青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类等。
表5
医院名称年月日
年月全院抗菌药物临床使用指标
住院患者抗菌药物使用率
使用强度
I类切口
手术例数
附件三
表1医院名称全院抗菌药物购用品种年月日
抗菌药物类别
药品名称（通用名）
商品名
剂型
规格
注：1.抗菌药物类别是指：属于青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类等，下表同。
2.表格不够可续页。
3.2011年6月15日前报。
表2医院名称年月全院抗菌药物临床使用情况年月日
抗菌药物类别
药品名称（通用名）
商品名
抗菌药物预防使用率
介入治疗
例数
抗菌药物预防使用率
门诊处方
门诊处方总数
门诊抗菌药物处方比例
住院患者外科手术预防使用抗菌
药物间在术前30分钟至2小时
外科手术例数
符合率
I类切口手术患者预防使用
抗菌药物时间不超过24小时
手术例数
符合率
接受抗菌药物治疗的住院
患者微生物检验样本送检情况
接受抗菌药物治疗的住院
患者人数
剂型
规格
数量
注：1.抗菌药物类别是指：属于青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类等，下表同。
2.表格不够可续页。
3.以上数据为月报。
表3医院名称全院抗菌药物临床使用前十名年月日
药品名称
抗生素应用及医院内感染调查表
达拉特旗中医医院
抗生素应用及医院内感染调查表
科室：病历号：
姓名性别：1、男2、女年龄职业
入院日期年月日入院时情况1、危2、急3、一般
入院诊断
出院日期年月日出院情况1、治愈2、好转3、未愈4、死亡
出院诊断住院天数日
抗生素应用：1、是2、否联合用药：1、是2、否三种以上：1、是2、否
应用目的使用种类：1 2 3
医院内感染1、有2、无感染日期年月日
感染部位1、下呼吸道2、手术切口（A表浅切口B深层切口C器官或腔隙）
3、泌尿道
4、消化道
5、血液
6、皮肤与软组织
7、上呼吸道
8、其他（注明部位）
感染诊断爆发流行
感染后果1、加重病情2、直接死亡3、间接死亡
感染有关因素调查：
ICU：1、是2、否ICU科别：内科外科妇产科
手术：1、是2、否儿科混合型
手术时间：小时分手术日期：月日
伤口类型：1、清洁2、清洁污染3、污染手术医生：
气管内全麻：1、是2、否急诊手术：1、是2、否
泌尿道插管：1、是2、否使用呼吸机：1、是2、否
静动脉插管：1、是2、否
病原学检查方法：1、直接检查2、培养3、血清学检查标本名称：
送检日期：年月日病原体种类：1 细菌 2 病毒 3 真菌 4 其他
主管医师（签字）。