麻醉医嘱管理制度

成都军建医院

麻醉医嘱管理制度

根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律法规，结合成华区质控中心专家意见和我院具体情况，制定本制度。

一、麻醉医嘱是患者进入手术室后，出手术室前所开展的一系列医疗行为的医嘱记录。

二、时间节点：以《手术患者交接核对表》记录的交接时间为界，患者在手术室期间的医嘱属于麻醉术中医嘱，应记录在麻醉术中医嘱单上。

三、责任人：患者在手术室期间的医嘱由麻醉医生负责下达。没有麻醉师参与的手术（如局麻手术）由具有合法资质的主刀医师下达。

四、工作流程：目前条件下实行手写开具麻醉医嘱。麻醉术中医嘱原则上由麻醉医师书写并签名下达，由手术室护士按查对制度查对无误后执行并签名。在实际工作中麻醉师或主刀医生需要下达口头医嘱的，执行护士应口头复述两遍无误后执行并记录签名，医嘱医师应在患者离开手术室前核对医嘱执行情况无误后补下医嘱并签名。

五、术中凡用于患者的麻醉药品、精神类药品、毒性药品、普通药品、血液制品等均属于开具医嘱范围。

六、开立医嘱必须准确核对患者身份信息，核查无误后方可下达医嘱。执行前按查对制度再次核对患者身份。

七、精神和麻醉药品必须按规定开具专用处方。

八、特殊情况下（如电子系统不支持等）如需开具手写处方的，允许开具与麻醉术中医嘱相对应的手写处方。

九、麻醉术中医嘱应与麻醉记录单、记账清单、手术记录、手术护理记录等医疗文书相符合。

十、麻醉术中医嘱由手术室记费员负责记账。