复杂性尿路感染专家共识2015(行业特制)
复杂性尿路感染
六安市中医院 泌尿外科 汪勇 副主任医师
泌尿系统基本概念
• 泌尿系统：男女共有
• 包括上尿路、下尿路
• 上尿路：肾、输尿管
• 下尿路：膀胱、尿道。
上、下尿路的分界点：膀 胱输尿管开口
定义
•
泌尿系感染又称尿路感染
（Urinary Tract Infection），是肾脏、 输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个 部位感染的总称。是尿路上皮对细菌 侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿 和脓尿。
糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御细菌粘附的能力。如果致病 菌与粘液结合、损害了保护层；或黏膜层受损，就容易引起 尿路感染。
发病机制
细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的 功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细 菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退， 致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理性梗阻。 细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。 最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、 基因型特征、内分泌等因素相关。
治疗
• 一般推荐治疗7～14天，疗程不潜在疾病的治疗 密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常 为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。 根据临床情冴，疗程有时需延长至21天。 • 对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽 量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。 • 治疗结束后5-9天及4-6周必须进行尿培养和药敏 试验。
静脉肾盂造影（右肾结石）
双肾盂输尿管畸形
治疗
复杂性尿路感染的治疗方案，除了根据 尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌 药物治疗外，还需要纠正泌尿系的解 剖或功能异常以及治疗合并的其他潜 在性疾病。
治疗
• 抗菌药物治疗：
尿路感染及诊疗指南
常见病原菌：金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属
、白色念珠菌属
感染途径
直接感染
泌尿系统周围器官、组织感染时，病原菌偶可直接侵入泌 尿系统
淋巴道感染
罕见，盆腔和下腹部器官感染时，病原菌可从淋巴道感染 泌尿系统
机体防御功能
正常情况下，进入膀胱的细菌很快被清除，是否发生 尿路感染除与细菌的数量、毒力有关外，还取决于机 体的防御功能
辅助检查
（一）尿液检查 常规检查 白细胞排泄率 细菌学检查 亚硝酸盐还原试验 其他：尿比重、尿渗透压、肾小管酸中毒
辅助检查
常规检查 可有白细胞尿、血尿、蛋白尿 • 尿沉渣镜检白细胞>5/HP称为白细胞尿，对尿路感染诊 断意义较大 • 部分肾盂肾炎患者可见白细胞管型 • 部分患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为310/HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎可出现 肉眼血尿 • 蛋白尿多为阴性-微量
膀胱输尿管反流 机体免疫力低下
–
糖尿病、长期使用免疫抑制剂、长期卧床、严重的慢性病、 艾滋病等 脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化→支配膀胱的神经功能障碍 →长时间尿液潴留和/或应用导尿管引流尿液
神经源性膀胱
–
尿路感染的易感因素
妊娠
–
孕期输尿管蠕动功能减弱，暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全 、妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅 女性尿道短，中老年男性前列腺增生致尿路梗阻 性生活将尿道口周围细菌挤压入膀胱 导尿、留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造 影→尿路黏膜损伤、将细菌带入尿路 肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾
可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛
周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌 感染造成
尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染
主堡塑星丛壁苤查！！！ｉ生！旦箜堑鲞笙兰塑垦！也』望塑！：垒Ｐ至！！！！ｉ！！！！：！！！盟！：！·专家共识－尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版）——复杂性尿路感染尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高１２倍［１］，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。
本共识制定的目的是对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。
随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新。
一、定义和流行病学复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病［２］，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。
诊断复杂性尿路感染有２条标准，尿培养阳性以及包括以下至少１条合并因素［２。
］：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿＞１００ｍｌ；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。
临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗．导致耐药的出现。
国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱Ｂ内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高［４］。
二、临床评估下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。
泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。
ＯＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—６７０２．２０１５．０４．００１通信作者：陈山，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｃｈｅｎｔｒ００１＠１６３．ｃｏｍ；郑军华，Ｅｍａｉｌｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞１０５ｃｆｕ／ｍｌ、男性＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ具有诊断价值［２Ｊ。
复杂感染的诊治思路
K. pneumoniae
60
51.7
53
50
39.9
40
45.2 42
39.1
30
20
55.6 56.5 56.2
55.3 54
50.7
56.4 51.5
43.4 41.4 43.6
45.2
38.5
33.9
31.8
30.6
27.4 25.7
10
0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
45.4 44.9 42.8 39.7 29.7 29 24.4 24.3 24.3 19.6 19.2 17.7 17.6 14.1 10.1 9.8 6.1 5.9
0
10
20
30
45.9 52.6 55.7
53.3 67.4 70.2 71.3 71.6 75 77.7 71.6 77.7 81.8 84.8 89.4 89.9 93.9 72.5
19246株不动杆菌属(鲍曼不动91.5%)对抗菌药的耐药率（%） （2017）
CHINET中国细菌耐药监测网（2107年）
耐药率（％）
13254株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（%） （2016）
50
46
45
40
35
30
28.7 25.3 26.3 26.6
25
20 15
13.3 13.8 15.7 16.7 16.8 17.5 18.3
表皮葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 人葡萄球菌
革兰阴性菌
主要革兰阴性杆菌分离率变迁
CHINET中国细菌耐药监测网（2107年）
复杂性尿路感染专家共识详解(ppt)
(一)合并尿路结石的复杂性尿路 感染
• (1)结石合并感染：结石并发尿路感染，通 常为代谢性结石(含钙结石或非含钙结石)同 时合并细菌侵袭出现尿路感染。
• (2)感染性结石：尿路感染引起的尿路结石， 感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这 些细菌在结石的形成中起到关键作用。感染 性结石通常包含鸟粪石和/碳酸磷灰石和/或 尿酸铵。
• (3)头孢菌素(3b代)：增加了对假单胞菌的 抗菌活性，如头孢他啶(2g，静脉滴注，每 8小时1次)和头孢吡肟(2g，静脉滴注，每 8小时1次)。
• (4)碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、 帕尼培南及比阿培南．可用于敏感菌所致 的各类感染，亚胺培南的剂量为0.5g，静 脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次， 美罗培南为0．5～1．0 g，静脉滴注，每 8小时1次。
复杂性尿路感染专 家共识详解(ppt)
优选复杂性尿路感染专家共识
一、定义和流行病学
• 复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获 得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如 泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜 在疾病。
Hale Waihona Puke 诊断标准• 诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养 阳性以及包括以下至少1条合并因素：留 置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿； 残余尿>100 ml；任何原因引起的梗阻 性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源 性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流 或其他功能异常；尿流改道；化疗或放 疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路 感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和 免疫缺陷等。
• (2)头孢菌素(2代或3a代)：相比1代头孢 菌素而言，2代头孢菌素(如头孢呋辛、头 孢替安、头孢孟多)对革兰阴性菌的杀菌活 性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较 高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴 性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌 活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌 素相比区别不大。
复杂性尿路感染中西医治疗
❖抗粘附机制
❖ 尿道粘度 ❖ Tamm-Hosfall蛋白
❖ 免疫球蛋白
❖ 吞噬作用
第八页，编辑于星期日：二十点 二分。
发病机制
尿路感染的复杂因素
梗阻或结构因素
➢泌尿道结石 ➢肿瘤 ➢输尿管和泌尿道狭窄 ➢膀胱憩室、前列腺增生 ➢肾囊肿、肾下垂、海绵肾
功能异常
➢回肠导管和其他尿流改造术 ➢神经源性膀胱输尿管反流
实，并佐以少量解毒之品，以巩固疗效，减少复发。
第三十七页，编辑于星期日：二十点 二分。
中医药治疗体会
在慢性期治疗中应注意以下几个问题：
1.复杂性尿路感染的治疗，应首先纠正易感因素。
v 泌尿系统结构异常
v 泌尿系统功能异常
第三十八页，编辑于星期日：二十点 二分。
中医药治疗体会
2.慢性泌尿系感染长期不愈的因素，与年老、体弱或 免疫功能失调有关。
v 治疗上应注意扶正，可在辨证的基础上加一些药理研究证明有抗 菌作用的中药如黄芪、女贞子、枸杞子、生地黄等益气补肾之品， 以提高患者的免疫机能，促使菌尿转阴。
第三十九页，编辑于星期日：二十点 二分。
中医药治疗体会
博采兼收，扩大立法思路
v 对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临床，还可 见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上除以八正散为基 础方外，还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。
感染途径
❖ 上行途径 ❖ 血源途径
❖ 淋巴途径 ❖ 直接蔓延
发病机制
第六页，编辑于星期日：二十点 二分。
发病机制
感染相关因素
❖ 宿主防御能力 ❖ 病原微生物毒力 ❖ 免疫反应
第七页，编辑于星期日：二十点 二分。
发病机制
尿路自身防御机制
复杂性尿路感染的诊断与治疗
导尿管相关尿感
发生率3-10％/日，全美每年>100万 院内GNB败血症的首位原因 预防 预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下 预防菌尿的并发症：抗生素效果有限 预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿±聚维酮碘滴注、耻骨上导尿 部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效 长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限
念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B
静脉继以口服总疗程14天
糖尿病患者尿感的易患因素
尿感加重糖尿病患者肾功能的减退 尿感在糖尿病患者中的发病率为9%-20%，是常人的2-3倍 由于糖尿病植物神经病变引起的尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管病变引起的血供障碍，使肾组织对感染的易感性增高。 高糖的尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌的繁殖和移行 无症状菌尿的发生率较高（20-30%） 容易发生霉菌感染 容易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎 容易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症
定位诊断
症状、体征 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：以往最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％ 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应
推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳妇女或<18y的患者 尽管未经认可，已广泛用于孕妇 资料较少 资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的时候效果不佳 仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的对肠球菌有效的抗生素一起使用
复杂性尿路感染诊断治疗指南
复杂性尿路感染诊断治疗指南一、定义和分级复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。
诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及下表所列1条或1条以上的因素。
表1：复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷二、临床表现临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。
常伴随糖尿病和肾功能衰竭。
三、诊断通过病史询问、体格检查和实验室检查及必要的影像学检查获得诊断。
四、治疗1、抗菌药物治疗推荐根据治疗前尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。
只有患者病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗。
抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正。
不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。
一般推荐治疗7－14天，有时需延长至21天。
对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。
复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择氨基青霉素加BLI、2代或3a 代头孢菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗）。
如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未出现，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物表2：经验治疗的抗菌药物选择推荐用于初始经验治疗的抗菌药物•氟喹诺酮•氨基青霉素加BLI•头孢菌素（2代或3a代）•氨基糖苷类推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物•氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）•脲基青霉素（哌拉西林）加BLI•头孢菌素（3b代）•碳青霉烯类抗菌药物•联合治疗：－氨基糖苷类+ BLI－氨基糖苷类+氟喹诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物•氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林•甲氧苄啶－磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）•磷霉素氨丁三醇BLI =β-内酰胺抑制剂2、尿路结石相关的复杂性尿路感染需要彻底清除结石，同时给于足够的抗菌药物治疗。
复杂性尿路感染的诊断与治疗(ppt)
表3 尿路感染的病原菌(%)
病原菌
G-病原菌 大肠杆菌 奇异变形杆菌 克雷伯菌属 枸橼酸杆菌 肠杆菌 铜绿假单孢菌
其它
G＋病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌
肠球菌 B族链球菌
金葡菌 其它
非复杂性尿感
70-95 1-2 1-2 <1 <1 <1 <1
5-20或更多 1-2 <1 <1 <1
复杂性尿感
21-54 1-10 1-17
无分泌状态
非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid） 指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有 特殊的(A、B)物质的人
老年人尿感的危险因素
尿失禁 膀胱膨出、前列腺肥大 膀胱残尿量增多 尿流量减低 泌尿科及妇科手术 雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多
女性 男性
Infect Med 1999,16:533-40
病原毒力因素
大肠杆菌毒力 ✓ 黏附尿路上皮细胞
-菌毛（I 型、P型） ✓ 溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白 产脲酶菌：奇异变形杆菌 耐药菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株
宿主的免疫反应
获得性免疫：O抗原抗体、K抗原抗体 Tamm-Horsfall蛋白
急性肾盂肾 发热、寒战、腰痛、有/无尿路 ≥10WBC/mm3
炎
刺激症＋复杂因素
≥104cfu/ml
实验室诊断
脓尿
✓ 白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3 ✓ 白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％ ✓ 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。
尿细菌学检查
▪ 镜检未离心标本5 cfu/HP相当于培养105cfu/ml ▪ 尿培养： ✓ 膀胱穿刺液定量培养阳性 ✓ 清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/ml ✓ 导尿管尿液：菌落计数≥102cfu/ml • 高渗培养、衣原体、支原体培养 • 分子生物学诊断技术 血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性
临床药师病例讨论——1例宫颈癌术后摩氏摩根菌致尿路感染
临床药师病例讨论——1例宫颈癌术后摩氏摩根菌致尿路感染尿路感染是国内外最常见的医院感染之一，近年来妇科肿瘤尤其是宫颈癌发病率提高，妇科肿瘤手术后由于长期留置导尿管，使尿路感染率增加，现就1例宫颈癌术后摩氏摩根菌致尿路感染病例，通过学习讨论，培养临床药师的临床药学思维能力，提高对药物合理使用知识的认识和运用。
1.病例介绍患者情况：患者女性，35岁，因宫颈癌行腹腔镜下广泛全子宫+双侧输卵管切除术+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴结清扫+膀胱检查+双侧输尿管支架置入术，术后阴道流液20天，增多2天，色透明，似尿液，无腰痛、腹痛、发热。
入院诊断为（1）宫颈磷状细胞癌Ⅰb1期术后；（2）膀胱阴道瘘可能，输尿管阴道瘘可能。
入院后完善相关检查。
入院体温38.4℃；尿沉渣检查：白细胞酯酶2+，尿隐血3+，白细胞397.8U/L，提示尿路感染？引流液肌酐（ECr）1241umol/L；C反应蛋白54.5mg/L；降钙素原0.33ng/ml；血常规：红细胞3.49×109/L；血红蛋白102g/L；中性粒细胞74%；淋巴细胞18%；淋巴细胞数0.95；肝肾功能：总胆红素23umol/L；直接胆红素9umol/L；球蛋白33g/L；尿素氮1.5mmol/L；前白蛋白：194mg/L；天门冬氨酸氨基转移酶55u/L；碱性磷酸酶130u/L。
治疗经过：患者入院时体温38.4℃，当天尿沉渣检查：白细胞酯酶2+，尿隐血3+，白细胞397.8U/L，引流液肌酐（ECr）1241umol/L，提示尿路感染可能。
第2天患者体温最高升至38.6℃，仍有阴道流液，血象检查偏高，医生考虑不排除尿路感染，给予经验治疗硫酸阿米卡星氯化钠注射液联合乳酸左氧氟沙星注射液各0.4g ivgtt qd抗感染治疗，另给予苯扎氯铵溶液和强力碘溶液阴道冲洗。
第3天患者体温未下降仍有38.0℃，请求临床药学室会诊，当天细菌培养结果提示摩氏摩根菌摩氏亚种阳性，临床药师根据药敏结果及其患者病情，结合患者药物过敏史即对头孢类过敏，建议临床改用亚胺培南西司他丁治疗，医生采纳建议，改用注射用亚胺培南西司他丁钠1g ivgtt q8h抗感染治疗连用5天，并予膀胱冲洗，缓解阴道流液现象。
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展复杂性尿路感染（CUI）是泌尿系感染的一种特殊病理类型，表现为反复发作或难以治愈，通常发生在有尿路解剖和生理异常的个体中，如传输道畸形、前列腺疾病、结石、泌尿系肿瘤、神经源性膀胱和膀胱输尿管返流等。
CUI严重影响患者的生活质量，需采取全方位、多学科协作的治疗方案。
中医药在治疗CUI中具有独特优势，积累了丰富的临床经验，本文将对中医药治疗CUI的研究进展进行综述。
一、中医药理论认识中医认为，人体内部功能紊乱及病因入侵使得体内正常代谢过程受到影响，导致气滞、湿阻、瘀滞、虚弱等病理生理过程的出现，最终引起身体组织器官的功能失调。
传统中医药治疗法则是以调整人体生理、代谢、营养代谢平衡为主，从而改善人体的抵抗力、自愈能力以达到治疗效果。
中医药在治疗CUI时也采用此类思想。
二、中医药治疗CUI方法（一）汤药治疗采用汤药治疗是中医药治疗CUI的首选方法之一。
在经确诊之后，医生根据不同患者的病情，分析具体诱因，搭配中药进行治疗，采取个体化治疗方案。
经典的有效方剂有“温肾汤”、“杞菊地黄汤”、“七路驱湿汤”等。
（二）贴敷治疗中药膏剂可以通过贴敷患者皮肤，渗透进入人体，达到活血化瘀、消炎止痛等效果，是常用的治疗方法之一。
治疗时，医生可根据患者的具体病情，选用不同的药膏方法，如“金银花消炎骨质贴”、“桑叶贴敷疗法”等。
（三）针灸治疗针灸是中医治疗的重要方法之一。
它采用穴位刺激的方法，调节人体经络与脏腑功能，增强全身的免疫力，达到治疗疾病的效果。
在中医治疗CUI时，精选针刺穴位，调节人体阴阳平衡，最终达到改善患者的症状。
（一）个体化治疗提高治疗效果不同的病理条件需要采用不同的治疗方法，在CUI的治疗中，个体化治疗方案能够充分考虑患者自身不同的身体状况，寻求不同治疗方法之间的结合，提高治疗效果。
（二）协同治疗减少反复发作尿路感染长期治疗，容易导致患者在疾病恢复后反复发作。
中药与西药结合，既能够发挥抗炎、通便、止血、生长等多种作用，又能够减少口服药物对人体的不良影响，减少治疗的反复发作。
复杂性尿路感染专家共识
复杂性尿路感染专家共识背景尿路感染（UTI）是常见的感染之一，它通常被认为是一种轻微疾病，但在一些特定情况下，尿路感染会变得非常严重，甚至危及生命。
而复杂性尿路感染就是一类这种情况下的尿路感染，复杂性尿路感染的严重程度和处理难度相比典型的尿路感染有很大的差别。
复杂性尿路感染包括肾盂肾炎、肾周脓肿、肾间质性肾炎、膀胱炎和尖锐湿疣等多种类型。
尿路感染对许多人而言是一个棘手的问题，其中许多患者常常使用错误的治疗方法，这使得他们的感染情况更加恶化。
随着医学科技的发展，越来越多的专家、学者和医生参与到对复杂性尿路感染的研究中来，不断探索和创新治疗方法，提高临床治疗的成功率和患者的生命质量，同时促进医生和患者对复杂性尿路感染的认识和理解。
常见的治疗方法包括抗生素、手术治疗、免疫治疗等，这些方法的选择和效果受到患者的年龄、性别、身体状况、症状和病程等多种因素的影响。
定义复杂性尿路感染是指发生在有免疫抑制状态、病理性尿路解剖或生理变化，或者由于感染病原体表面细胞糖蛋白、纤毛等特征的变异或耐药性，导致治疗结果不佳或复发性相对常见的尿路感染。
复杂性尿路感染的病原体种类、数量、感受性和影响因素复杂多样，因此需要更加细致、全面和系统的治疗方案。
专家共识针对复杂性尿路感染的处理，国内外多名专家和学者形成了一些共识和建议，包括以下几个方面：1. 临床诊断复杂性尿路感染的确诊需要充分的临床评估和实验室检查。
常用的评估指标包括判断感染部位、性质、严重程度、感染病原体鉴定和药敏试验等。
可以通过尿培养、血液培养、尿路造影、CT、核磁共振和超声等器械检查和图像学评估来确认感染部位和范围。
2. 必要治疗在严重情况下，复杂性尿路感染的治疗可能需要住院治疗。
治疗期间需要给予支持治疗，维持水电解质平衡和心血管功能的稳定，根据病情给予纠正贫血、防止肾功能不全和神经病变等辅助治疗。
当然，抗生素是治疗复杂性尿路感染的重要手段，根据感染病原体的种类和药敏结果选择合适的抗生素，尽可能避免抗生素的过度使用和滥用。
尿路感染2015
常发尿路感染：疗程半年
无症状性菌尿治疗
需要治疗者：孕妇、儿童、复杂性尿路状况
妊娠期尿路感染治疗
预后
非复杂性尿感90%以上可治愈，但易复发。 复杂性尿感治愈率低，除非纠正易感因素。
思考题
1.为什么不同的人尿路感染几率不同？ 2.什么叫真性菌尿？
3、什么叫复杂性尿路感染？什么叫尿路感染 复发？他们如何治疗？
机体易感因素
2、膀胱输尿管反流
3、肾发育不良
4、机体抵抗力下降
5、肾实质病变：
6、其它易感因素： 尿道内、尿道口周围炎症
医源性因素 导尿、留置导尿管
膀胱镜检查
尿路畸形示意图
尿路畸形示意图
易 感 因 素
细菌致病力
细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力
二 临床表现
（一）. 膀胱炎、尿道炎临床表现
膀胱炎：主要为膀胱刺激征和耻骨弓上不适，
继续用药3-5天。
病情迁延的原因：易感，耐药，变异，肾周脓肿
肾盂肾炎
轻型急性肾盂肾炎
2周疗法
2周疗法 2周疗法
首选喹诺酮， 复方新诺明(SMZCO)
较严重的急性肾盂肾炎
庆大霉素、妥布霉素、 3代头孢、宜im或iv用药
重症急性肾盂肾炎
联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代 头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路 梗阻
2.全身症状：不规则低热，全身乏力，食欲减 退. 3.泌尿系症状：腰部酸痛，轻度膀胱刺激征，有时 尿混浊，肾小管浓缩功能下降,肾小 管性酸中毒，后期发展尿毒症。
（四）无症状细菌尿
三、实验室检查和其它检查
(1)尿常规检查 WBC 增多、脓尿、血尿、管型。 (2)尿菌检查 ∆ 尿沉渣涂片≥1个/HP ∆ 中段尿培养≥105/ml (3)亚硝酸盐试验 ： 敏感性70.4％，特异性99.5%
复杂性尿路感染专家共识
1．轻中度患者或初始经验治疗
• (1)氟喹诺酮类：
– 近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星 (500mg静脉或口服，每日1次)。
• 该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖 尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀 菌效果，同时对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪 肠球菌也有一定的杀菌效果。
– 亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1 次或1g，每8小时1次。 – 美罗培南为0．5～1．0 g，静脉滴注，每8小 时1次。
3．如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性 球菌，应经验性选择万古霉素(1g，静脉滴注 ，每12小时1次)，但应检测血药浓度，肾功能不全者根
据肌酐清除率调整剂量
4．培养及药敏结果回报，尽可能改为窄谱敏 感抗菌药物。 5．疗程：治疗至体温正常或合并症情况(如尿 路导管或结石)清除后3-5d
杆菌、雷氏普罗菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见的大肠 埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解
尿素有关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨， 升高尿液pH值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石 的形成。
• 2．诊断：需要依据患者的症状、体征及相 关实验室和影像学检查进行诊断。 • 临床表现：多样，可以从单纯的脓尿、尿 急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼 痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及 严重的尿源性脓毒血症。
– 也可使用环丙沙星(200mg静滴，每日2次)。
• (2)头孢菌素(2代或3a代)：相比1代头孢 菌素而言，2代头孢菌素(如头孢呋辛、头 孢替安、头孢孟多)对革兰阴性菌的杀菌活 性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较 高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴 性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌 活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌 素相比区别不大。
尿路感染CBL2015
治疗
留置导尿管的尿路感染
医院获得性感染最常见原因 有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必
要时考虑改变引流方式 无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗
治疗
无症状性细菌尿——是否治疗有争议， 以下情况应给予治疗：
妊娠妇女 学龄前儿童 曾出现有症状尿感者 有尿路复查情况者（移植肾、尿路梗阻等）
尿路感染
病例
女，53岁 高血压病史14年，糖尿病史3年 发热腰痛排尿不适3天，伴恶心呕吐 查体：T39.4℃，BP140/88mmHg,右肾区叩
痛（+） 化验：血WBC10270，N85%，尿
WBC(+++)，尿培养（-），尿蛋白（+）， 24H尿蛋白0.9g，血糖16.3， HbA1c 14.6%，CRP88.1，ESR52，血培养： E.Coli（+），肝肾功能（-），血脂（-） B超：右肾轻度积水
WBC(++)，门诊尿培养: E.Coli（+）， CRP39.2
病例
治疗
特治星针4.5 ivgtt q8h*12d--q12h*6d
SMZco 2# bid*3d SMZco 2# qn*1m 呋喃妥因 1# qn*2m 随访1年，未再发
其他检查：尿化学检查（亚硝酸盐试验），血 常规、血沉等
尿细菌学检查
标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌（1/油镜） 化学性检查（NIT）
尿培养假阳性原因
中段尿收集不合标准，白带污染； 标本在室温放置超过1小时； 接种和检验技术错误。
尿培养假阴性原因
病人在近两周内服用抗菌素； 尿液在膀胱中停留时间短，不到6小时； 消毒液污染； 饮水过多； 感染灶与尿路不通； 培养条件限制。
复杂性尿路感染专家共识2015
(二)外科手术治疗
• 积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路 梗阻性疾病．包括结石、肿瘤、狭窄、先 天性畸形或神经源性膀胱等。在施行手术 前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓 毒血症。
四、特殊类型的复杂性尿路感染
• (一)合并尿路结石的复杂性尿路感染 • (二)尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒
血症 • (三)尿路导管相关的尿路感染
(2)感染性结石的治疗包括：
• ①应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所 有结石并做结石成分分析。
• ②抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外 科干预前后均应进行抗菌药物治疗。术前 需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治 疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术 前目标性抗菌药物疗程从1-3d到1-2周， 术中给以广谱抗菌药物治疗，术后1-2年随 访期问的低剂量预防性或抑制性抗菌药物 治疗。
• 超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无 症状的，无法通过症状确定感染情况。菌 尿和脓尿的水平及发展趋势不能预测是否 将发展为有症状的尿路感染，因此无需对 无症状的置管患者常规进行尿液分析及尿 培养检查。
• 导尿管相关感染中常见的症状是发热．其 次为上尿路感染或男性生殖系感染(如附睾 炎)的症状。长期带管的患者往往情况较为 复杂．出现发热反应，其原因不一定来于 泌尿系，应结合其他指标进行综合判定。 因此。对于留置尿路导管出现发热的患者 必需进行尿培养和血培养。
• (5)术中：包括肾盂尿培养阳性、结石培养 阳性、多次肾穿刺和输血。
• 肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒 血症，虽然如此，经皮肾镜碎石时如果穿 刺人集合系统抽出脓样尿液，建议留置肾 造瘘管，直到感染被系统治疗后再二期手 术。
• 2．术前应用抗菌药物的指征：具有感染高 危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大 、积水梗阻明显者。术前抗菌药物疗程没 有一致的意见，文献报道从术前1-3d至12周，抗菌药物的选择参照药敏试验结果， 尿培养阴性者选用广谱抗菌药物。需要注 意，即使术前应用了抗菌药物并且尿液培 养无细菌生长。术后仍有发生尿脓毒血症 的可能。
复杂性尿路感染
复杂性尿路感染是指尿路系统存在解剖或功能异常（如梗阻、结石等）或有肾外伴发病（如糖尿病、滥用含有非那西汀止痛药、镰形细胞病等）时，反复或持续发作的尿路感染而致肾功能严重损害者。
发病原因尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。
其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人复杂性尿路感染(15张)，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感;变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者;白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。
多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。
发病机制尿路感染是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染有关，病原菌入侵感染的途径和方式大致分以下几种。
上行性感染大约95%的尿路感染，其病原菌是由尿道经膀胱，输尿管而上行到肾脏的。
正常情况下，尿道口上端1～2cm处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。
尿液的冲洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。
近年来电镜证实，大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛，它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体，从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上，避免被尿液冲洗掉。
大肠埃希杆菌有菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、荚膜(K)抗原，多糖类的K抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性，与其致病力直接有关。
变形杆菌无P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。
留置导尿管、尿路结石、刨伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。
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• 3．如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳 性球菌，应经验性选择万古霉素(1g，静脉 滴注，每12小时1次)，但应检测血药浓度， 肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量
• 4．一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可 能改为窄谱敏感抗菌药物。
• 5．疗程：治疗至体温正常或合并症情况(如 尿路导管或结石)清除后3-5d
• 感染性结石的形成与产尿素酶的细菌(主要是
变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌
，尿路感染常见的大肠埃希菌、肠球菌属和
铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解尿素有关，
尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高尿
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二、临床评估
• 下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛 等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为 多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其 他存在易发感染的原发病所引起的临床症 状多种多样。
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• 尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段 尿培养菌落计数女性>105cfu/ml、男性 >104cfu/ml，或所有患者导尿留取的尿标 本细菌菌落计数>104cfu/ml具有诊断价值 。
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(二)外科手术治疗
• 积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路 梗阻性疾病．包括结石、肿瘤、狭窄、先 天性畸形或神经源性膀胱等。在施行手术 前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓 毒血症。
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四、特殊类型的复杂性尿路感染
• (一)合并尿路结石的复杂性尿路感染 • (二)尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒
性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源
性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流
或其他功能异常；尿流改道；化疗或放
疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路
感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和
免疫缺陷等。
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流行病学特点
• 临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏 试验结果之前经常采用经验性治疗或不规 范的抗菌药物治疗．导致耐药的出现。国 内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃 希菌感染比例降低，而产超广谱B内酰胺酶 (ESBLs)菌株比例升高，另一个特点是肠 球菌感染比例升高。
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• (2)头孢菌素(2代或3a代)：相比1代头孢 菌素而言，2代头孢菌素(如头孢呋辛、头 孢替安、头孢孟多)对革兰阴性菌的杀菌活 性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较 高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴 性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌 活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌 素相比区别不中度患者或初始经验治疗
• (1)氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可 选择左氧氟沙星(500mg静脉或口服，每 日1次)。该药具有高尿液浓度的特点，抗 菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，
对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时 对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪肠球 菌也有一定的杀菌效果。也可使用环丙沙 星(200mg静滴，每日2次)，对大肠埃希 菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。
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• 其他相关检查：影像学检查如超声、腹部 平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是寻 找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存 在易发感染的疾病。
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三、治疗
• （一）抗菌药物治疗 • （二）外科手术治疗
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三、治疗
• (一)抗菌药物治疗
• 推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感 抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经 验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的 耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严 重程度进行评估(包括对肾功能的评估)。抗 菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿 培养结果及时进行修正。
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• (3)头孢菌素(3b代)：增加了对假单胞菌的 抗菌活性，如头孢他啶(2g，静脉滴注，每 8小时1次)和头孢吡肟(2g，静脉滴注，每 8小时1次)。
• (4)碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、 帕尼培南及比阿培南．可用于敏感菌所致 的各类感染，亚胺培南的剂量为0.5g，静 脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次， 美罗培南为0．5～1．0 g，静脉滴注，每 8小时1次。
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• (3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次) 对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球 菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性 ，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗 。
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2．重症患者或初始经验性治疗 失败患者
• (1)氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。
• (2)脲基青霉素(哌拉西林)+β内酰胺酶抑制 剂：可选用哌拉西林／他唑巴坦(3.3754.5g，静脉滴注，每6小时1次)，此药具 有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞 菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有β内 酰胺酶抑制剂，对产ESBLs的肠杆菌有很 好的抗菌作用。
血症 • (三)尿路导管相关的尿路感染
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(一)合并尿路结石的复杂性尿路 感染
• (1)结石合并感染：结石并发尿路感染，通 常为代谢性结石(含钙结石或非含钙结石)同 时合并细菌侵袭出现尿路感染。
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• (2)感染性结石：尿路感染引起的尿路结石， 感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这 些细菌在结石的形成中起到关键作用。感染 性结石通常包含鸟粪石和/碳酸磷灰石和/或 尿酸铵。
上虞市乡镇质监员培训课程
复杂性尿路感染中国专家共识 （2015版）
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前言
• 尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素 的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍，而近年 国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布 发生改变，并诱导耐药性的产生。本共识制定的目的是 对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。 随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的 不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新。
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一、定义和流行病学
• 复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获 得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如 泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜 在疾病。
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诊断标准
• 诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养
阳性以及包括以下至少1条合并因素：留
置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；
残余尿>100 ml；任何原因引起的梗阻