解读ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（全文）一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。
溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降[2]。
虽然，近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗[3-7]。
此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。
在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗[8]。
GRACE（2002-2003年）研究显示,大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗[5]。
CREATE 研究（2001-2004年）中国资料显示,11.5％患者接受PCI 治疗,溶栓治疗52.5％，未行再灌注治疗占37.6％。
溶栓治疗的患者中绝大多数（90％）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7％[9]。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。
临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。
ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
2 特异性纤溶酶原激活剂 第二代
• rt－PA（阿替普酶）基因工程制备， 具快速、简便、易操作，T1/2为45min,无抗原性，安全性高，可选择性 激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶 原，对全身纤溶活性影响较小，出血 风险降低。
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
目前我国STEMI的再灌注治疗仍有 很大的改善空间
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
二溶栓药物及分类
• 血栓的主要成分之一纤维蛋白。溶栓药物 直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤 溶酶，降解纤维蛋白原、单链纤维蛋白， 对交链纤维蛋白多纤聚维体蛋白作用弱，
• 近年虽PCI快速发展，但溶栓快速、简便、 经济、易操作，仍是再灌注的重要方法。
• 即使在欧美，AMI的再灌注治疗中溶栓与直 接PCI的比例相当(40%)。
• 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开 通率和安全性。
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• COMMIT（1999-2005）：发病24h内未计 划PCI的STEMI患者，仅54%接受了溶栓治 疗。
血小板或冷沉淀物
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
• 一旦明确脑实质、脑室、蛛网膜下 出血、硬膜下、硬膜外血肿，给予 10单位冷凝蛋白质
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（3）Xa抑制剂
• 磺达肝癸钠 人工合成戊糖
• OASIS-6研究（73%用链激酶）磺 达肝癸钠 组较UFH组死亡和再梗 死及严重出血发生率明显降低。
• 因此，对非纤维蛋白特异性溶栓治 疗、出血危险相对较高或既往有过 HIT史或怀疑HIT的患者首选磺达 肝癸钠
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（全文）溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使死亡率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的地位受到轻视，但是溶栓治疗具有简便、经济、易操作的特点。
即使在欧美国家，接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍然具有重要地位。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
溶栓药物的分类血栓主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白。
纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。
在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物。
溶栓药物的发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。
1．第一代溶栓药物第一代溶栓药物常用的有链激酶(SK) 和尿激酶（UK）。
SK进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成SK-PLG复合物而发挥纤溶活性，SK-PLG复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。
SK为异种蛋白，可引起过敏反应，避免再次应用链激酶。
尿激酶(UK)是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。
无抗原性和过敏反应，与SK一样对纤维蛋白无选择性。
价格便宜。
2. 第二代溶栓药物人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制备。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEML患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCl及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%尤其是发病时间V 120分钟的患者。
二、S TEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12导联心电图（最好是18导联）可诊断STEM K表1）表1: STEMI早期诊断与早期处理诊斷方法W电图监前首;t医务接融后应快注录导联总电图栓壹并判读*倉迟不⅛⅛10分钟对所有疑诊STEMl患者尽快用心电除《6监护仪进行监测髙度怀疑后壁心肌梗死（回徒支闭廉）的息者应考虑加做后壁导联〜S）心电图下璧心肌校死患者应考虑加做右心畫导联＜V5R和V4R＞*C电图以明确是否合并右心亶心肌梗死血标本留取心肌變死急性期尽早常规留取血进行血溝标志物监测■但不能因此延迟再灌注治疗比医静L＞领域■4H 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。
对于确诊STEMl的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCl的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI,则优先选择PPCI策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识
1970s
?经皮冠状动 脉介入治 疗(PCI)应用于心肌 梗死治 疗
1980年
?证实梗死动脉血栓性栓塞是 ST段抬高心肌梗 死(STEMI) 的主要原因
1959年
?链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病
Use of reperfusion therapy from 1999 to 2006. Cochran–Armitage test for linear trend, *P , 0.0001(STEMI ,symtom onset witnin 12 hours)
未知 未知
链激酶 150万单位,30～
否
60min
阿替普酶 100mg，90min
是
有
明显
50 32
无
轻度
>80 54
瑞替普酶 10MU×2,每次>2min 是 替奈普酶 30～50mg根据体重a 是
无
中度
>80 60
无
极小
75 63
注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg， 最大剂量为50mg.
具近或备期新2活4（出h急动1现个诊性月（P肝C）可I肾治胃能疗肠疾新条道病出件出现，血患）者的就左诊束早心支主（肺传症动复状导脉持苏阻夹续无滞≤层效的3h患），者
而且直接 PCI明显延迟
具ST备EM2I4出症h 急血状诊出性P现C疾I1治2病～ 电疗图条24仍件h内然，，有患而难者S且T以就段仍压诊抬然迫时高有的腔症缺穿室状血刺穿持症刺续(内状)脏以>3活及h，检心但、
STEMI
溶栓治疗
溶栓的辅助治疗
出血并发症及其 处理
溶栓治疗后的 PCI
《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2014版)》要点
《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2014版)》要点一、概述ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）的主要原因是冠状动脉血栓栓塞。
静脉溶栓治疗（简称溶栓）溶解冠脉内血栓，从而部分或完全恢复缺血心肌的血流灌注，挽救缺血和频死的心肌。
溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点。
面对PCI治疗迅速增加，溶栓治疗仍有很大的应用空间，在基础医院尤其如此。
当前，应积极推进规范的急性心肌梗死溶栓治疗，以造福更多病人。
二、溶栓药物的分类和用法⒈非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶及尿激酶。
这类药物对纤维蛋白的降解不具选择性，常导致全身性纤溶活性增高。
链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，应避免重复使用。
尿激酶无抗原性也不引起过敏反应。
链激酶和尿激酶的价格便宜。
尿激酶的用法：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml生理盐水，30～60分钟静脉滴注。
链激酶的用法：150万单位，30～60分钟静脉滴注。
⒉特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组t-PA(rt-PA，阿替普酶)，系通过基因工程技术制备，可选择性降解血栓中的纤维蛋白，对全身纤溶活性影响较小。
具有快速、简便、易操作、半衰期4～5min、、无抗原性的特点。
rt-PA开通冠脉优于链激酶。
已用于临床的新剂型（t-PA突变体）有瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等，其特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量及不良反应均减少，使用方便。
阿替普酶的用法：(1) 90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余35mg于60min持续滴注。
最大剂量100mg。
(2) 3h给药法，首先静脉推注10mg，随后1h持续静滴50mg，剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。
瑞替普酶的用法：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注时间大于2min, 30min后重复上述剂量。
解读ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识-文档资料
中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援
协会心血管急救分会专门组织有关专家制订了
本共识，旨在帮助院前医疗急救人员对急性心
肌梗死患者选择最佳的治疗策略。
2
目录
01 前言 02 开展院前溶栓治疗的基本条件 03 院前溶栓治疗的适应证和禁忌证 04 院前溶栓治疗的相关文件 05 溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗 06 溶栓效果评估
8
02 开展院前溶栓治疗的基本条件
9
开展院前溶栓治疗的基本条件
由于 STEMI患者 本身的病情
救护车基 本条件
远程支持条 件
基本 条件
院前溶栓工作 文件
人员条件
10
救护车需配备基本条件
心电图记录设备 除颤仪
各类抢救药品 及溶栓药物
监护仪（心电、 血压、SaO2等） 车载供氧
11
人员条件 救护车上应配备经过心肺复苏训
阿替普酶 （rtPA）
替奈普酶 （rhTNK-tPA）
瑞替普酶 （rPA）
26
重组人尿激酶原（Pro-UK）
• ☑ 用法剂用量：5 mg/ 支，一次用50 mg，先将20 mg（4 支）用 10 ml 生理盐水溶解后，3 分钟静脉注射完毕，其余30 mg（6 支） 溶于90 ml 生理盐水，于30 分钟内静脉滴注完毕
17
18
19
院前溶栓治疗的相关文件
院前溶栓治疗筛查表 • 可以方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。所有溶栓治
疗前的患者必须由院前急救医师进行逐项询问。 • 该筛查表包括两部分：第一部分是适应证的筛查，要求满足全部条
件， 即全部问题的回答均为“是”才能考虑溶栓治疗， 若任何一项 回答为“否”，即可终止筛查，不能进行溶栓治疗； 第二部分是禁忌证筛查，要求全部问题的回答均为“否”才能安全 地进行溶栓治疗，若任一问题回答为“是”，则可终止筛查，不能 20
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
DOI ：10.12037/YXQY .2018.04-01ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识颜红兵1，向定成2，刘红梅3，陈辉3，陈纪言4，陈玉国5，陈韵岱6，楚英杰7，方唯一8，傅向华9，李春洁10，毛威11，潘曙明12，史若飞13，苏晞14，王焱15，王贵荣16，王伟民17，徐梅18，杨丽霞19，于海玲3，袁祖贻20，郑志杰21，霍勇22代表中国医师协会胸痛专业委员会、中国医学救援协会心血管急救分会（1．国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 心内科，北京 100037；2．广州军区广州总医院 心内科，广州 510010；3．北京急救中心，北京 100031；4．广东省医学科学院 广东省人民医院 心血管内科，广州 510080；5．山东大学齐鲁医院 急诊科，济南 250012；6．中国人民解放军总医院 心血管内科，北京 100853；7．河南省人民医院 心血管内科，郑州 450003；8．上海市胸科医院 心内科，上海 200030；9．河北医科大学第二医院 心血管内科，石家庄 050000；10．天津市胸科医院 急诊科，天津 300051；11．浙江省中医院 心内科，杭州 310006；12．上海交通大学医学院附属新华医院 急诊科，上海 200092；13．重庆市急救医疗中心 心内科，重庆 400014；14．武汉亚洲心脏病医院 心内科，武汉 430022；15．厦门大学附属心血管病医院 心内科，福建 厦门 361004；16．天津市滨海新区大港医院 急诊科，天津 300270；17．北京大学人民医院 心血管内科，北京 100044；18．青岛市急救中心 急救科，山东 青岛 266035；19．成都军区昆明总医院 心血管内科，昆明 650032；20．西安交通大学第一附属医院 心内科，西安 710061；21．北京大学 公共卫生学院，北京 100191；22．北京大学第一医院 心内科，北京 100034）通讯作者：霍勇 E-mail ：huoyong@急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国广大城乡地区，形势更为严峻[1,2]。
专家意见：ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓应该这样
专家意见：ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓应该这样（ID：yixueqianyan）急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国广大城乡地区，形势更为严峻[1,2]。
及时救治急性心肌梗死患者，降低死亡率和保护心脏功能刻不容缓。
鉴于我国的实际情况，院前溶栓治疗在大城市以外的城乡地区具有重要意义。
为此，中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援协会心血管急救分会专门组织有关专家制订了本共识，旨在帮助院前医疗急救人员对急性心肌梗死患者选择最佳的治疗策略。
但是，对某一具体患者的最终决策，应当由院前急救人员与患者本人及其家属共同做出。
1引言急性心肌梗死是指有持续性胸部不适或其他提示缺血的症状，同时有心肌损伤坏死证据（心肌肌钙蛋白水平升高至少一次超过正常范围）。
急性心肌梗死患者心电图有 2 个或 2 个以上相邻导联 ST 段抬高时称为 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），没有 ST 段抬高则称为非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）[3-5]。
在欧洲和北美，随着直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）、现代抗栓治疗和二级预防的推广，STEMI 急性期和远期死亡率已有下降，但是死亡率依然很高。
未经选择的 STEMI 患者住院死亡率为 4%～12%，年死亡率约为 10%[4,5]。
与欧洲和北美不同，中国城乡居民急性心肌梗死发生率一直呈上升趋势，STEMI 年死亡率应当更高（图1）[1]。
目前面临的重要问题是STEMI 患者接受及时再灌注治疗率低[1,2]。
院前溶栓治疗是及时再灌注治疗的重要组成部分 [3-5]。
然而，目前国内存在院前急救人员缺乏相关培训，对急性 STEMI 患者的早期诊断、风险分层及溶栓治疗方案缺乏认识，亟待制订一部科学的专家共识对院前急救人员进行指导。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识心得
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（2009年版）全网发布：2011-06-23 21:59 发表者：倪卫兵(访问人次：1498) 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（2009年版）一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。
溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降[2]。
虽然，近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗[3-7]。
此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。
在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEM I患者，仅有约半数（54%）患者接受了溶栓治疗[8]。
GRACE（2002-2003年）研究显示,大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗[5]。
CREATE 研究（2001-2004年）中国资料显示,11.5%患者接受PC I治疗,溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6%。
溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%[9]。
急性st段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识_陶贵周
常规剂量
150万单位 60分钟 150万单位 30～60分钟
100mg 90分钟 10MU×2 每次>2分钟 30～50mg 根据体重*
纤维蛋白特 抗原性及过敏 纤维蛋白原 90分钟再通 TIMI 3级血流
异性
反应
消耗
率(%)#
(%)
否
无
明显
未知
未知
否
有
明显
50
32
是
无
轻度
75
54
是
无
中度
83
60
是
目前国内还均为医院内溶栓治疗。
溶栓的适应征
患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况：
STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相 邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高 ≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传 导阻滞的患者。
STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺 血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
出血并发症
溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出 血（ICH），发生率为0.9％—1.0％,致死率 很高。
预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、 脑血管疾病史，以及入院时血压升高。
降低出血并发症的关键是：
— 除外有严重出血危险的患者 — 溶栓过程中严密观察出血征象。
出血并发症的处理
轻微出血可对症处理。 一旦患者在开始治疗后24 h内出现神经系统状
溶栓的禁忌证及注意事项
出血性卒中或原因不明的卒中 缺血性卒中(不包括3h) 脑血管结构异常（动静脉畸形） 中枢神经系统创伤或肿瘤 近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） 活动性出血或出血素质（包括月经来潮） 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 主动脉夹层 出血性疾病 痴呆者或已知其他颅内疾病
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50 ～ 70 秒或正常对照值的1.5 ～ 2.0倍，需要在第3、6、12、24
小时监测 ☑ 特点：价格低廉，普遍可及，但需要监测aPTT 注：aPTT ：活化部分凝血活酶时间；
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
依诺肝素
• ☑ 用法剂用量： • ＜ 75 岁患者：30 mg 负荷剂量静脉注射，15 分钟后每12 小时皮 下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8 天。前两次皮 下注射每次剂量不应超过100 mg • ≥ 75 岁患者：不进行静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg， 前两次皮下注射每次剂量最大为75 mg • eGFR ＜ 30 ml/（min•1.73m2）的患者，无需考虑年龄，均每天 给药一次 • ☑ 特点：使用方便，但价格偏高 • 注：eGFR ：估算的肾小球滤过率
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
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溶栓知情同意书
溶栓治疗前应进行知情同意。因为溶栓治疗除了可能 发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可 能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。因 此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情 同意并签署知情同意书。 医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间，并 要精确到分钟。首份心电图确诊后先进行溶栓筛查， 通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间， 然后与家属或患者谈话，家属或患者同意后签名并签 署时间。
指南 解读
ST 段抬高型急性心肌梗死 院前溶栓治疗专家共识
汇报人：XXX 日期：2018年4月28日
2018年
共识发布情况
急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国
广大城乡地区，形势更为严峻。及时救治急性心肌梗 死患者，降低死亡率和保护心脏功能刻不容缓。鉴于 我国的实际情况，院前溶栓治疗在大城市以外的城乡 地区具有重要意义。中国医师协会胸痛专业委员会及
溶栓效果评估：溶栓治疗后60～90分钟内
01
抬高的ST段 回落≥50%
02
胸痛症状缓 解或消失
03
出现再灌注性 心律失常
04 心肌坏死标志
物峰值提前
例如心肌肌钙蛋白峰值提 前至发病后12小时内，肌 酸激酶同工酶峰值提前至 14小时内。
例如加速性室性自主心律、 室性心动过速甚至心室颤 动、房室传导阻滞等
• ☑ 特点：再通率高，脑出血发生率低
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
阿替普酶（rtPA）
• ☑ 用法剂用量：50 mg/ 支，用生理盐水稀释后静脉注射15 mg 负 荷剂量，后续30 分钟内以0.75 mg/kg 静脉滴注（最多50 mg），
随后60 分钟内以0.5 mg/kg 静脉滴注（最多35 mg）
的辅助抗凝药物。
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应用于急性心肌梗死抗凝的药物
普通肝素
依诺肝素
磺达肝癸钠
比伐卢定
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普通肝素
☑ 用法剂用量：60 U/kg 负荷量静脉注射（最多4000 U），继以12 U/kg 静脉滴注24 ～ 48小时（最多1000 U/h）。目标aPTT 为
在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300 mg 负荷剂量氯吡格
雷（维持剂量75 mg，每日1 次）或180 mg 替格瑞洛（维持剂量 90 mg，每日2 次）。
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06
溶栓ห้องสมุดไป่ตู้果评估
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
03
院前溶栓治疗的适应证和禁忌证
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4 个条件
急性胸痛持续30 分钟以 上，但未超过12 小时
心电图相邻2 个或更多导联ST 段 抬高在肢体导联≥ 0.1 mV、胸导 联≥ 0.2 mV 或新出现的完全性左 （或右）束支传导阻滞
注治疗率低。院前溶栓治疗是及时再灌注治疗 的一个重要组成部分。然而，目前国内存在院 前急救人员缺乏相关培训，对急性STEMI 患者 的早期诊断、风险分层和溶栓治疗方案缺乏认
识，亟待制订一个科学的专家共识对院前急救
人员进行指导。 本指南旨在帮助院前医疗急救人员对急性心肌 梗死患者选择最佳的治疗策略。
02
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
双联抗血小板方案：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛
阿司匹林 • ☑ 用法剂用量： 初始剂量150 ～ 300 mg 口服， 维持剂量75 ～ 100 mg/d mg/ 次，每日2 次 双联抗血小板治疗是所有STEMI 患者的基础治疗。所有STEMI 患者若无禁忌证均应在诊 断明确后尽早开始双联抗血小板治疗。
05 06
溶栓效果评估
07
溶栓治疗后的处理
01
前言
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
引言
急性心肌梗死是指有持续性胸部不适或其 他提示缺血的症状，同时有心肌损伤坏死证 据（心肌肌钙蛋白值升高至少一次超过正常 范围）。急性心肌梗死患者心电图有两个或 两个以上相邻导联ST段抬高时称为ST段抬高
（rPA）
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
重组人尿激酶原（Pro-UK）
• ☑ 用法剂用量：5 mg/ 支，一次用50 mg，先将20 mg（4 支）用 10 ml 生理盐水溶解后，3 分钟静脉注射完毕，其余30 mg（6 支）
溶于90 ml 生理盐水，于30 分钟内静脉滴注完毕
剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不 适合院前溶栓治疗，本共识不建议应用。而特异性
纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用。
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常用溶栓治疗药物
重组人尿激酶原 （Pro-UK） 阿替普酶 （rtPA）
替奈普酶
瑞替普酶
（rhTNK-tPA）
基本 条件
人员条件
院前溶栓工 作文件
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救护车需配备基本条件
心电图记录设备
监护仪（心电、 血压、SaO2等）
除颤仪
车载供氧
各类抢救药品 及溶栓药物
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人员条件 救护车上应配备经过心肺复苏训 练的1名医师和1名护士，其中 至少一人熟练掌握高级心肺复 苏技术。
开展院前溶栓治疗的基本条件
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开展院前溶栓治疗的基本条件
救护车基 本条件 远程支持 条件
由于STEMI患者本身的病情不稳定， 溶栓治疗过程中可能发生严重的再 灌注损伤及再灌注性心律失常，处 理不当可能会危及患者生命。因此， 开展院前溶栓治疗必须具备以下基 本条件。
型心肌梗死（STEMI），没有ST段抬高则称
为非ST段抬高型心肌梗死
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
在欧洲和北美，随着直接经皮冠
状动脉介入治疗(PPCI)、现代抗栓 治疗和二级预防的推广，STEMI 急性期和远期死亡率已有下降， 但是死亡率依然很高。未经选择
4%-12%
中国医学救援协会心血管急救分会专门组织有关专家
制订了本共识，旨在帮助院前医疗急救人员对急性心 肌梗死患者选择最佳的治疗策略。 本文为上述指南解读整理，与同行共勉
目录
01 前言 02
开展院前溶栓治疗的基本条件
03
04
院前溶栓治疗的适应证和禁忌证
院前溶栓治疗的相关文件 溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗
需要注意
上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现 是在抬高的ST段回落≥50%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现 再灌注性心律失常。
• 冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。
• 失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管持续性闭塞（TIMI
血流分级0～Ⅰ级），成功的标准为TIMI血流分级Ⅱ级或Ⅲ级，其
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05
溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗
• 目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶
酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者
包括尿激酶和链激酶。因为非特异性纤溶酶原激活
• ☑ 用法剂用量：16 mg/ 支，用注射用水3 ml 稀释后5 ～ 10 秒内 静脉注射
• ☑ 特点：再通率高，一次静脉注射，使用方便
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
• 溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓 形成，防止再闭塞。 • 目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达 肝癸钠及比伐卢定。本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠 和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗
欧洲和北美
未经选择的STEMI患者住院 死亡率
10%
平均年死亡率大约
的STEMI患者住院死亡率为4％～
12％，年死亡率大约为10％。