刘渡舟医案6

麻杏石甘汤、桂枝加桂汤案例分析 刘渡舟医案( 六)
( 中国中医药出版社?? 刘观涛)
?? ?? 麻杏石甘汤: 郑某之子, 初春出麻疹, 疹未齐而骤
回。身热高至39. 8 度。气喘鼻煽, 环口发绀, 证情十分
严重, 脉数而滑, 舌苔黄褐而干。
对于麻疹的具体治疗, 因为这个病种已很少见到,
大多数当代医生都非常陌生。但对于中医而言, 更重要
的是掌握大局( 六经、六证) , 大局已定, 那么针对大局的
治疗往往就能够一通百通, 不治麻疹而麻疹自治。当
然, 如果当代医生能够多了解一些关于麻疹的医学治疗
知识, 就更好了。
脉数而滑, 舌苔黄褐而干, 发热, 喘, 根据如上症状,
第一个感觉是此证可能为里热证。那么, 热到什么程度
呢? 是白虎汤证? 承气汤证? 栀子豉汤证? 麻杏石甘
汤证? 竹叶石膏汤证? 要一一细辨。
此热有喘, 承气汤证、麻杏石甘汤等诸多方剂均符
合, 如何细辨呢? 还可采取另一条思路: 此证有喘, 如果
热类方剂过多不好筛选, 也可从喘类方剂中进行筛选,
或者最后找喘类方剂和热类方剂的交集。总之, 六经、
六证、药证都可以作为我们临床辨析的切入口。
喘类方剂有: 桂枝加厚朴杏子汤( 太阳病: 汗出, 喘) ;
麻黄汤( 太阳病: 无汗, 喘) ; 麻杏石甘汤( 太阳阳明病: 有
汗或无汗, 喘) ; 白虎加人参汤( 阳明病: 腹满, 喘) ; 葛根芩
连汤( 汗出, 喘) ; 大承气汤( 阳明病: 腹满, 喘) 。
对于这样的危急病症, 必须综合多种症状, 至少有
可能出现的方证进行逐一辨析, 才能够确认最终采用什
么方剂。
可能正是因为病情严重, 使得刘渡舟先生无暇将更
多症状记录下来, 所以我们难以仅仅根据此医案提到的
寥寥症状, 就贸然决定应用某方剂。这里我们仅仅以两
个方剂的鉴别, 来说明本病案的思考方法。
桂枝加厚朴杏子汤也治疗! 汗出, 喘?、麻杏石甘汤
也治疗! 汗出, 喘?, 这两个方剂有什么区别呢? 喘有多
种原因, 比如说气证的气上冲( 如桂枝加厚朴杏子汤
证) 、热证的麻杏石甘汤或白虎加人参汤或大承气汤等,
六经、六证都要考虑。
我们看本例刘渡舟先生最后选择了什么方剂呢?
刘渡舟先生用了麻杏石甘汤加减( 麻黄2. 4g, 杏仁9g ,
生石膏18g , 甘草1. 5g , 桑叶6g, 羚羊角1. 2g, 瓜蒌仁
6g, 浙贝母6g) 。服用1 剂热退而喘平, 前胸后背透发
痧点甚多( 但咳嗽仍甚, 转方以桑菊饮加蝉蜕、贝母、竹
茹、玉竹等药调理而愈) 。对于麻杏石甘汤, 我们可以根
据其组成其方的药证, 来! 以药测证、以方测证?, 以便在
临床上达到! 以证用药?。麻杏石甘汤的组成为: 麻黄+
甘草+ 杏仁+ 石膏。对于发热症状, 比太阳病桂枝汤、
麻黄汤的发热要重, 但又没有达到阳明病

白虎汤、承气
汤的热甚, 既不是淅淅发热, 也不是蒸蒸发热, 而是! 无
大热?。对于汗出情况, 既不是微汗的桂枝汤证, 也不是
大汗的白虎汤证, 汗出较多, 黏稠, 气味较重。
特别注意: 对于此方证, 有汗、无汗皆可以。因为本
方证重用石膏, 而石膏清热有汗、无汗都可以。
桂枝加桂汤证: 崔某, 女, 50 岁。其病颇奇, 自觉有
一股气从两足沿阴股一侧往上行, 至小腹则胀, 至心胸
则闷、悸( 气短心悸) , 头出冷汗。少顷气往下行, 诸证亦
随之而消。每次发作均有欲死的恐怖感, 精神极为紧
张。素患腰酸、腰冷、带下等症, 面色青黄不泽, 舌质淡
嫩, 苔白而润, 脉弦数无力。
气上冲, 属于气病, 大致有桂枝汤、桂枝甘草汤、桂
枝加桂汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、旋覆代赭汤等可以
治疗气病。
桂枝汤( 其气上冲, 鼻鸣干呕) ; 桂枝甘草汤( 叉手自
冒心, 心下悸欲得按) ; 桂枝加桂汤( 气从少腹上冲心) ;
苓桂术甘汤( 心下逆满, 气上冲胸, 起则头眩) ; 苓桂枣甘
汤( 脐下悸, 欲作奔豚) ; 旋覆代赭汤( 心下痞硬, 噫气不
除) 。
对于这些气病的方证, 该如何区分呢? 桂枝汤的气
冲, 比较轻微, 所以可以排除。桂枝甘草汤、桂枝加桂汤
的气冲较重。苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤要有水湿的病
机, 比如脉滑、舌滑、小便不利等。本病例水湿的病机不
明显, 所以这两个方剂不考虑。旋覆代赭汤主要治疗胃
虚而致水湿, 气不上冲而只是噫气。
桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲, 又该
如何分辨呢? 桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方,
但实际上其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了
很多倍, 桂枝汤解表的作用已经消失殆尽, 所以只有治
疗气上冲的作用; 而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝, 保
留了桂枝汤的解表作用, 同时也能治疗气上冲。
由上可知, 我们必须要看本病案是否表证较为明
显。根据详细询问诊查, 比如脉浮、恶寒、身疼痛等, 如
果有这些症状, 则用桂枝加桂汤, 如果没有, 则用桂枝甘
草汤。
刘渡舟先生认为: 此证当属! 奔豚?, 然而气不从少
腹却沿少阴经脉上窜, 实为临床罕见。方以桂枝加桂汤
降逆。另送黑锡丹6g( 温阳镇冲) 。每隔1 日服1 剂, 服
5 剂而病愈。