跟骨骨折的手术治疗-俞光荣PPT演示幻灯片

一，手术时机
12
跟骨骨折的手术时机的选择
急诊手术：（张力性水泡出现前） Fermandez 和 Koella
优点： ➢ 骨折界线清楚 ➢ 复位准确性较高 ➢ 住院时间短
缺点： ➢ 手术出血较多 ➢ 皮肤准备较差
13
注意点： 伤后要尽早的手术，最好在严重的肿 胀或张力性水泡出现之前手术 适应证 ➢ 跟骨严重的粉碎性骨折 ➢ 骨折后就诊较早的病人。
14
跟骨骨折的手术时机的选择
急诊延迟：伤后1~2周
优点：局部的手术界线清楚、出血少、 感染机会小 缺点：创口缝合困难和易发生创口问题 注意点：要保持跟骨外侧皮肤张力 适应证：就诊晚、局部肿胀严重或有张 力性水泡
15
16
骨折后9天
17
跟骨骨折的手术时机的选择
伤后3~7天
优点：具有以上两种手术时间的优点 缺点：少于以上两种手术时间的缺点 注意点：加快肿胀消退和保持跟骨外侧 皮肤张力 适应证:大部分SanderII、III骨折
21
跟骨延长外侧切口
22
外侧切口的手术体位
单侧骨折采用侧卧位或仰卧位患侧 臀部垫高 双侧骨折采用平卧位或俯卧位 有胸腹部、骨盆或脊柱损伤者，采 用仰卧位，交替垫高臀部并内旋髋 关节 无严重并发症者采用仰卧位
23
外侧切口的显露
止血带控制下手术有利于显露 切口设计：纵向部分起始于外踝上5cm， 位跟腱的前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连 线的中点，切口向下至足背皮肤与足底 皮肤相交处水平向前至第五跖骨基底近 侧1cm。
18
19ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二，不同手术入路 切开复位内固定
20
改良延长的跟骨外侧“L”型切 口（Gould,1984）
适应证
伤后2－3周的陈旧性骨折。 载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。 舌型骨折块或压缩型骨折块位向外脱出 跟骰关节的移位骨折脱位 压缩性骨折从内侧切口难以复位的骨折 尤其适应于“Blow out fractures"（5个骨折块/3 个关节）和距下关节粉碎性骨折 外侧柱的骨折
37
外侧切口的复位内固定
跟骨外侧壁外膨的复位
目的：主要对外侧壁骨块复位、恢 复跟骨的正常宽度；消除跟腓撞击 征、腓骨肌腱的卡压和穿鞋困难。 复位方法：用拇指向内推跟骨外侧 壁或用专用工具敲击外侧壁
38
跟骨外侧壁复位之一
39
跟骨外侧壁复位之二
40
外侧切口的复位内固定
有关异常指标复位的关键技术
Gissan角的恢复：向前倾斜和下沉的后关 节面正确复位 Bohler角的恢复：上移短缩的跟骨粗隆骨 折块的复位和下沉的后关节面的向上抬 高复位 距下关节面的对合：骨折块正确的复位
跟骨骨折的手术治疗
同济大学医学院附属同济医院骨科
俞光荣
1
最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折 60％，占全身骨折的2％，75％的 跟骨骨折为关节内骨折 存在学术上争论 I. 手术时间 II. 治疗方法 III. 手术方式 IV. 术后处理
2
功能解剖和力学特性
复杂皮质骨和松质骨上面有四个小关节 足负重近50％通过跟骨 骨间韧带将距骨坚固地固定在跟骨上 骨小梁的骨密度可有40倍的差异，骨小梁 密度最高的部位在后关节面处 皮质骨最厚部位在跟骨内侧载距突部位 后关节下用3.5mm的螺钉作拔出负载近 200kg。
31
外侧切口的复位内固定
牵拉粗隆骨折块
目的：主要恢复跟骨的轴长、水平长、 跟骨倾斜角、跟距高、跟骨轴的成角、 粗隆骨折块的外侧移位和跟腱的张力 牵拉方法：带螺纹史氏针、骨膜剥离器 和复位钳向后下与跟骨轴线平行牵拉， 另一手拇指向内推该骨块。
32
粗隆骨块牵拉复位
33
史氏针复位 方法
34
外侧切口的复位内固定
对舌型骨折块或压缩骨折块复位
目的：主要恢复距下关节的平整、 Gissan’s角、 Böhler‘s角 、距骨倾斜角、 跟距高和跟距角 复位方法：用骨膜剥离器或组织剪向上 后和向内撬拨复位 骨折块暂时维持：克氏针或下植入充填 物
35
后关节面塌陷
组织剪撬拨
36
外侧切口的复位内固定
跟骨前部的复位
目的：主要对跟骨前部骨折块复位、 跟骰关节脱位复位和纠正骰底距、 舟底距 复位方法：用小骨膜剥离器和组织 钳撬拨和拇指内推骨折块
27
3根克氏针“不接触”牵开技术
第一根克氏针当将腓骨肌腱随切口上缘皮瓣等 软组织一起向上掀起后横穿腓骨尖端，或纵形 穿入腓骨尖端。 第二根克氏针穿入距骨外侧颈部 第三根克氏针穿入骰骨。 在跟骨骨折复位时，用一个窄的Homan’s拉钩 或椎板拉钩置于跟骨前突上。一个深部拉钩放 在距下关节的后面。
28
3
跟骨冠状位骨小梁分布
4
跟骨骨小梁分布
5
跟骨矢状位骨小梁分布
6
跟骨冠状面骨小梁
7
跟骨内侧韧带
8
跟骨外侧韧带
跟腓韧带 腓骨肌下支持带
9
距下关节韧带
距跟内侧韧带
距 跟 骨 间 韧 带
中关节面（载距突）
颈韧带（距 跟前韧带）
距
跟
外
侧
距 跟
韧 带
后
韧
带
10
跟距内侧韧带
后关节面
载距突
载距突
11
三根克氏针显露技术
29
外侧切口的复位内固定
探查
跟骨长度、高度和宽度的改变 骨折类型和Bohler角和Gissane角 载距突和粗隆骨折块的移位和成角 跟骨轴的成角方向 跟骰关节损伤情况 确定复位顺序和步骤
30
跟骨外侧壁显露后将跟骨内翻，骨折的 病理解剖常直视下可见 撬开外膨的跟骨外侧壁，可以见到后外 侧关节骨折块被压入到跟骨体内2cm以上 经距下关节间隙，可以看到载距突骨折 块（恒定的骨折块）的关节面与距骨内 侧下关节面的解剖关系
24
在切口的纵向部分，腓肠皮神经在腓骨 长肌腱的后缘,距外踝后侧约1-1.5cm行走。 在外踝尖与第五跖骨基底的连线上，切 口远侧与之相交处往往为腓肠皮神经的 走行点。为此，在该切口的近侧和远侧 显露时，要钝性分离、显露和避免损伤 腓肠皮神经。
腓肠皮神经显露和保护好后，用电刀紧 贴跟骨外侧壁和在腓长肌腱鞘深面将整 块皮肤等软组织向上切剥
25
外侧切口 避免神经 损伤
26
在跟骨的外侧壁继续锐性的向上切剥并 切断切口上方的腓骨肌下支持带、距跟 外侧韧带和跟腓韧带，显露距下后关节 面，后关节面的整个后侧和外侧面都可 以清楚的显露。 在少数情况需显露跟骨前关节面的时候， 可以锐性切断分歧韧带和距跟骨间韧带。 切口的解剖向远直至显露跟骰关节，如 跟骰关节无脱位，不要切断跟骰背侧韧 带。