中医内科 中风 2013-9-28

褚庆民
教学要求：
1 .熟记中风的病名概念,证侯特征。 2.理解中风的病因病机。
3.掌握中风的诊断,鉴别诊断,辩证要点
及各证型的辩治。
病名概念：
中风是由于阴阳失调, 气血逆乱，使风、火、痰、瘀 痹阻脑脉或血溢脑脉之外。
临床以突然昏仆、半身不遂、
口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏
仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病。又
明代：张景岳：“内伤积损” 李中梓：“闭证、脱证” 清代：叶天士：“肝阳化风” 王清任：“气虚血瘀”创 立 补阳还五汤治疗偏瘫 。 晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯 中西贯通，认识到中风是因年老 体衰，阴阳失调,气血逆乱，直充 犯脑。
范围
急性 脑血管病
短暂性脑缺血发作 缺血类 脑血栓形成 脑栓塞 出血类
溶栓治疗适应证
A. 年龄18—80岁 B．发病4．5h以内(rtPA) 或6h内(尿激酶) C．脑功能损害的体征持续 存在超过1 h，且比较严重 D．脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影 像学改变 E．患者或家属签署知情同 意书
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
中 风 病
广州中医药大学内科教研室
(二)中脏腑
1.痰火闭窍
阳闭：五大主症＋闭证共证 ＋痰热症（鼻鼾痰鸣，项背身热，烦躁，便秘） 治法：清热涤痰，醒神开窍、 方药： ①安宫牛黄丸
②羚羊角汤《通俗伤寒论》
（ 羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地、 白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。）
2、痰湿蒙蔽心神
阴闭：五大主症＋痰湿症（面白唇暗，静卧
不烦，肢软，四肢不温，痰涎壅盛）
病例分析3
钟某， 男，６８岁，有高血压病史十余年 ，近年来常感头晕。 昨晚因事与人争吵后，突然仆倒，不省 人 事，右侧肢体偏瘫，面色潮红、口舌歪斜、牙关 紧闭、呼 吸气粗、口臭身热、躁动不安、两手 握固、 大便七天未解，舌红，苔黄腻，脉弦滑 而数。
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
【现代研究进展】
１、对中风病因病机的研究。
２、对中风辩证论治的研究。 （１）通腑泻下法治疗急性期中风。
（２）活血化瘀法治疗出血性中风。
病例分析1
某男，60岁。 主诉：左侧肢体瘫痪、语言不连贯10天。 病史：患者患“高血压病”10余年，经常头痛失眠，心烦不安。
肢体有麻木感，一直服用降压药。10天前，出现左侧肢体麻木
主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜， 兼症：气虚血瘀症脉 治法：益气活血通络 方药：补阳还五汤《医林改错》
2 、语言不利
主症：言语謇涩或失语； 兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻 （痰阻舌窍症脉） 治法：祛风化痰，宣窍通络 方药：解语丹《医学心悟》
（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全竭、 南星、羌活、木香、甘草。）
肝阳骤亢→肝风暴动
饮食不节 脾失健运→痰浊内生→痰热动风 煽逆结
病机: 虚（肝肾阴虚、气虚）
火（肝火、心火） 痰（风痰、湿痰） 风（肝风） 气（气逆） 血（血瘀） 病性：本虚标实证，上盛下虚证。 病位：脑、与肝、脾、心、肾有关。
【诊
断】
１、临床表现： （1）中经络：
口舌歪斜、• 语言不利、半身不遂、偏 身麻木。（四大主证）
３、中风（中脏腑）与痉病的鉴别 痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓 反张为临床主证，
病发时可伴高热、
神昏，但无口舌
歪斜及肢体偏瘫。
４、中风（中经络）与痿病的鉴别
痿病——指肢体筋脉弛缓，软弱无力，
日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的
病证。临床以 双下肢痿软无力
多见，发病缓慢，
病程长。
【辩证论治】
一、辨证要点 １、分期辨证： （１）急性期： 中经络发病后１至２周； 中脏腑最长不超过１个月。 （２）恢复期：发病后２周或 １个月至半年。 （３）后遗症期：半年以上。
2、风痰阻络
主症：四大主症＋痰瘀症脉
治法：化痰熄风通络
方药：半夏白术天麻汤
( 法半夏、茯苓、白术、橘红、
甘草、天麻、生姜、大枣、 酒大黄。)
３、痰热腑实
主症：四大主症＋腑实症脉
(便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑）
治法：通腑泄热化痰
方药：星蒌承气汤
( 生大黄、芒硝、栝蒌、胆南星 )
４、气虚血瘀
主症：四大主症＋气虚血瘀症脉
急性期以标实证为主，临床多见
肝风、痰浊、瘀血、腑实证。
恢复期、后遗症期以本虚为主， 临床多见气虚、气阴两虚、 肝肾阴虚证。亦可见 虚实 夹杂证。
观察神志
2. 察神
观察瞳仁
神清——辨中经络，病位浅，病情轻度。
神昧——辨中腑， 病位较深，病情中度。
神昏——辨中脏，病位深，病情重度。
3、辨顺逆
顺
中经络
名“卒中”
源流：
１、《内经》对中风的病因和临床 表现论述： 昏迷期：仆击、大厥、薄厥。 半身不遂期：偏枯、偏风、痱风。 •《素问．调经论》“血之与气，并走 于上，则为大厥， 厥则暴死，气复返 则生，不返则死。”
《素问．生气通天论》“ 阳气者
，大怒则形气绝，而血菀于上，使 人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容
加重，随后完全不能活动，同时说话不清楚。喉中咯痰，口中 粘，腹中胀满，5天未大便，头昏晕不爽。
检查：血压 205/180mmHg ，神志清楚，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。
头颅 CT 示：右侧基底节区可见低密度灶。胆固醇 8.8mmol/L ， 甘油三酯4.5mmol/L。
病例分析2
某女，59岁。 主诉：突然昏倒，神志不清，即来就诊（代诉）。 病史：素有高血压，今日劳累后，突然昏倒，神 志不清，呕吐2次，急诊入院。 检查：肢体瘫痪，肢冷，汗出，小便失禁。舌紫 暗苔白腻，脉沉微。左侧鼻唇沟变浅。脑CT示： 左颞叶区出血，左放射冠区腔隙性脑梗塞。心电 图示心肌受损，血压24/16千帕。
脑出血 蛛网膜下腔出血
【证候特征】
主症：神昏、半身不遂、
口舌歪斜、 言语謇涩或不语、 偏身麻木。
昏、瘫、喎、謇、麻
兼症：头痛、呕吐、
烦躁、抽搐、痰多、 呃逆、二便失禁或 不通。
【病因病机】
气血亏虚→瘀阻脑脉 积损正衰 （年老气虚) 肝肾阴虚→阳亢风动 烦劳过度→阳气升张→阳化风动 火血瘀→横窜经络→中 五志化火→心火暴盛 情志过极 相上互→蒙蔽清窍→风 风气痰
治法：益气活血通络
方药：补阳还五汤《医林改错》
( 黄芪、赤芍、川芎、 桃仁、红花、地龙、归尾 )
５、阴虚风动
主症：四大主症＋肝肾阴虚症脉 (头晕头痛、耳鸣目眩、 腰酸腿软)
治法：滋养肝肾，潜阳熄风
方药：镇肝熄风汤《医学衷中参西录》
（ 生龙骨、生牡蛎、代赭石、怀牛膝、龟版、
白芍、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈篙 甘草 ）
。汗出偏沮，使人偏枯。”
《素问·通评虚实论》
“仆击、偏枯……肥贵人
则膏粱之疾也。”
２、张仲景• 《金匮要略．中风历节 病脉证并治》• 首创中风的病名及临 证分类法，“邪在于络，• 肌肤不仁
；邪在于经，即重不胜；邪入于腑
，• 即不识人；
邪入于脏，舌即难
言，口吐涎。• ”
３、“唐宋”年代是对病因重新 认识的分水岭 唐宋以前：认为“正虚邪中”以 外风立论。 唐宋以后：以“内风”立论。 金元：刘河间：“心火暴甚” 李东垣：“正气自虚” 朱丹溪：“湿痰生热” 王 履：“真中风”、“类中 风”
（2）中脏腑：
神识昏蒙、• 口舌歪斜、语言不利、半身 不遂、偏身麻木。 （五大主证）
２、发病特点： 病发突然，起病急骤，变化迅速。 ３、发病前多有诱因，常有先兆症状。 ４、本病多发生在中老年人，老年尤多。 ５、头颅ＣＴ、ＭＲＩ、脑脊液、眼底 检查。
正常眼底
视神经乳头水肿
【鉴别诊断】
１、中风（中经络）与口僻的鉴别。
二、治疗原则
急性期：治标祛邪 中经络：平肝熄风,清热涤痰,活血 通络、通腑泻热。
中脏腑：闭证 ── 醒神开窍，涤 痰、熄风、通腑。 脱证 ── 扶正固脱、 救阴回阳。
三、分证论治 （一）中经络 1、风阳上扰
主症：四大主症＋肝火症脉 治法：平肝泻火通络
方药：天麻勾藤饮
《杂病证治新义》 天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、 杜仲、黄芩 、 桅子、益母草、 朱茯神、 夜交藤。
中枢性面瘫
周围性面瘫
周围性面瘫 周围性面 周围性面瘫 瘫
２、中风（中脏腑）与厥证、痫病的鉴别
中脏腑 同点 异点 厥 证 痫 病
突然昏倒，不省人事。 昏迷时间一 般较长，伴 口舌歪斜、 语言不利、 半身不遂。 昏迷时间较 短，醒后如 常人。 醒后如常人 ,发作时有 抽、叫、涎， 有反复发作 病史。
治法：燥湿化痰，醒神开窍 方药：①苏合香丸 ②涤痰汤《济生方》
（ 法半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、 人参、石菖蒲、 枳实、甘草、生姜。）
脱证
元气衰败：五大主症＋五脏败绝症候
治法：益气回阳、扶正固脱 方药：参附汤合生脉散《校注妇人良方》
（ 人参、熟附子、生姜、大枣、麦冬、五味
子。）
后遗症 1 、半身不遂
逆
中脏腑
若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强 或抽 搐 ，吐血，呃逆频频， 为病势逆转。
4、辨闭脱：
闭证：牙关紧闭、口噤不开、
两手握固、肢体强痉、大小便闭。 昏、瘫、痉（噤）、闭。
脱证：目合口开、
鼻鼾息微、手撒肢软、 二便自遗、汗出肢冷、
脉微细欲绝。
愦、瘫、软、开、遗
闭证
脱证
恢复期、后遗症期：扶正祛邪。 益来自百度文库活血，滋养肝肾， 育阴熄风。