十二指肠癌

十二指肠类癌十二指肠类癌(carcinoid)是消化道低发性肿瘤，仅占消化道肿瘤的0.4%～1.8%十二指肠类癌起源于肠道的kultschitzsky细胞(肠嗜铬细胞)，能产生多种胺类激素肽，属神经内分泌肿瘤范畴。

肿瘤一般较小，单发或多发。

随肿瘤增长可出现恶性肿瘤浸润生长的特征。

而十二指肠类癌发病率更低，仅占全胃肠类癌的1.3%，占小肠类癌的5%。

十二指肠第2段多见，第1段次之。

一、发病机制1.好发部位 Burke等报道99例十二指肠类癌，位于第1段34例，第2段41例，其中15例位于壶腹周围，第3和第4段各2例未记录具体部位13例肿瘤为多发。

2.病理形态(1)大体形态：十二指肠类癌为微黄色硬结状肿瘤，位于黏膜下，肿瘤直径一般不超过2cm。

Burke等报道的99例十二指肠类癌肿瘤直径在O．2～5．0cm，平均1.8cm，(2)组织形态：显微镜下见类癌细胞呈方形柱形、多边形或圆形，细胞质内含有嗜酸性颗粒。

细胞核小而均匀健康搜索一致，核分裂象少见。

电镜下观察，类癌细胞内含有较大而多形的颗粒银染色反应阳性。

十二指肠类癌的组织学类型通常是腺状、实质性岛状及少见的小梁状结构的混合型。

位于第2段的类癌多数含有大量的沙粒体(Psammoma Bodies)，且主要为腺样结构。

免疫组织化学染色常显示肿瘤含有生长抑素胃泌素等激素，临床上可伴有Zolling er-Ellison综合征或von Recklinghausen病3.转移途径十二指肠类癌一般属于低度恶性肿瘤生长缓慢，较少转移。

类癌可经淋巴或血行转移，亦可穿透浆膜直接浸润至周围组织内Burke等报道十二指肠类癌21%发生转移，常见转移部位是淋巴结和肝，少数转移至肠系膜和肺。

肿瘤浸及肌层瘤体＞2cm及存在分裂象，是发生转移的危险征象。

十二指肠类癌一方面有十二指肠肿瘤的共同表现如黑便、贫血消瘦、黄疸或十二指肠梗阻症状；另一方面由于类癌细胞分泌多种具有生物活性的物质，如5-HT、血管舒张素、组胺、前列腺素、生长抑素胰高糖素、胃泌素等，当这些生物活性物质进入血液循环时，尤其是类癌肝转移时这些生物活性物质直接进入体循环，可出现类癌综合征，表现为发作性面、颈、上肢和躯干上部皮肤潮红和腹泻等。

腹泻严重时有脱水营养不良、哮喘，甚至出现水肿、右心衰竭等。

但应注意的是：个别绒毛管状腺瘤病人也可分泌5-羟色胺(serotonin)，使5-HIAA(5-Hyar oxyindoleacetic acid，5-羟基吲哚乙酸)升高，从而产生中肠(midgut)型类癌征。

梗阻是本病的主要并发症，如肿瘤呈环形浸润可引起十二指肠狭窄，临床出现不完全性或完全性高位肠梗阻表现；位于十二指肠乳头附近者可压迫胆道出现阻塞性黄疸。

据国内1088例消化道类癌分析十二指肠类癌占6%。

但小肠类癌中50%发生于十二指肠健康搜索与日本报道的十二指肠类癌占77.6%相似。

西方文献报道类癌以回肠多见，占78.3%，十二指肠仅占12.8%。

本病以手术治疗为主1.手术治疗局部切除适用于直径＜1cm、远离十二指肠乳头的肿瘤如肿瘤较大呈浸润性生长，或位于十二指肠乳头周围，应行胰头十二指肠切除术对类癌肝转移，可在切除原发灶同时切除肝转移灶肝内广泛转移者可行肝动脉结扎或栓塞治疗2.非手术治疗(1)对症治疗：类癌综合征病例可用二甲麦角新碱和可待因控制症状，前者易引起腹膜后纤维化。

腹泻难以控制可用对氯苯丙氨酸(parachloropheny lalanine)，4.0g/d，但可能引起肌肉痛和情绪低落。

(2)药物化疗：广泛转移病例可用多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、硫酸长春碱(长春花碱)、甲氨蝶呤、环磷酰胺等可有一定疗效。

最近研究表明链佐星(链脲霉素)疗效最好，单独用赛庚啶(cypreheptadine)亦有疗效。

放疗可缓解骨转移所引起的疼痛，但不能使肿瘤消退。

实验室检查：24h尿5-HIAA测定尿5-HIAA排出量是目前诊断类癌和判定术后复发的重要依据之一类癌病人排出量超过正常1～2倍类癌综合征患者排出量更高。

其它辅助检查：1.胃肠钡餐造影可见息肉样充盈缺损，但有时难以与腺癌鉴别。

2.纤维十二指肠镜检查可在直视下观察到病变火罐网的部位形态和病变的范围，并直接取材活检，行组织病理学检查3.B型超声和CT检查主要用于诊断有无肝脏或腹腔淋巴转移灶。

七、护理1、术前护理1.1心理护理：手术前夕，患者往往会产生强烈的心理变化，既希望手术，又害怕手术，对手术有些顾虑，这个时期，患者迫切想了解和手术有关的一切信息和细节，护理人员要针对这一特点，做好耐心细致的思想工作，讲解与疾病和手术相关的知识，向患者和家属解释手术的必要性，并重点介绍我科人员技术与设备，树立病人战胜疾病的信心，手术前晚均适当应用镇痛剂，使患者保持良好稳定的心理状态来配合手术。

1.2生理护理：术前完善各项必要检查，了解重要脏器尤其肝脏和肾脏的功能，术前给予5-7天的减黄治疗，有高血压或糖尿病者，给予相应处理，教会正确的咳嗽和排痰方法，逐步适应床上大小便的行为，有吸烟习惯的病人，术前一周停止吸烟。

1.3营养支持：病人的营养状况与其对手术的耐受性直接相关，故术前均给予高蛋白、高糖饮食，大量补充维生素，合并胆道梗阻病人，术前则给予留置颈内静脉，给予深静脉营养，同时给予输血、白蛋白、血浆等来改善病人全身营养状况，并静脉补充维生素K。

3.1.4科内讨论：术前护理人员参加全科病历讨论，详细了解病人病情，目前状况及准备实施的手术方式、查阅相关文献、熟悉相关手术知识，术后并发症及处理，针对病人制定出详尽的护理计划。

2、术后护理2.1一般护理：(1)手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护，与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况、术中出血情况、补液量，病人身上管道多，交接时注意妥善保护各引流管，避免牵拉。

(2)体位：按全麻术后常规护理，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，病人清醒生命体征平稳后改用半卧位。

(3)监测生命体征：严密监测生命体征的变化，特别是血压的变化，并给予留置深静脉置管、持续低流量吸氧，详细记录24h出入量。

(4)活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多、加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动。

针对这一特点，术后当日，在病人清醒、麻醉作用消失后，适当做四肢被动活动，并间歇做下肢肌松驰和收缩的交替运动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，预防褥疮的发生，鼓励病人深呼吸，适当咳嗽，常规给予雾化吸入，预防肺部感染的发生。

2.2术后各管道的护理：术后患者需留置胃管、深静脉置管、胰腺引流管、T型管及腹腔引流管、尿管等，护士应确认各引流管的部位，详细注明，并妥善固定严防脱落、扭曲、堵塞、定时挤压引流管（2-3次/d），以确保其通畅，并准确记录引流量，发现异常应及时通知医师。

（1）胃肠减压管的护理：保持引流通畅，负压吸引力不宜过强，以防出血。

注意引流液的颜色、性状及引流量。

一般24h 内有200-300ml，为淡血性或草绿色胃液；一旦为大量新鲜血性液体时，应考虑为出血；引流液过少，＜100ml时应考虑为引流不畅，应立即通知医师，及时处理。

（2）深静脉置管的护理：术后为方便TPN支持治疗及全身静脉化疗，因此对深静脉置管的护理很重要，需每日严格消毒，管道要固定稳妥，防止滑脱，在护理时注意导管有无折断、弯曲接头是否牢固，每周换敷贴2次，局部消毒，采取闭式输液，减少污染，在管道与连接处敷以无菌纱布，以保持无菌，加强巡视，以免液体走空而造成气栓，如发生导管凝血，严禁用力冲管，防止血栓进入静脉系统，可用1:1000单位肝素液回抽，使其溶解。

（3）胰腺引流管、T型管、腹腔引流管护理：保持3管通畅通，至关重要。

由于手术吻合口较多，术后均可能发生漏液，其中最易发生及最危险的是胰漏。

目前报道胰漏的病死率为50%-60%；其次为胆漏或感染，也可通过引流将漏液引出。

因此，各引流管要固定牢固，尤其是患者活动时，勿使其滑脱。

（4）尽早拔除尿管，减少尿路感染的机会，我们常规术后次日拔除。

2.3重要并发症的观察和护理：胰十二指肠切除术是比较复杂及创伤大的手术，其手术切除的脏器多，吻合后改变了消化道的正常解剖途径，加之术前肝脏长期淤胆，对全身代谢影响广泛，术后可能发生多种并发症。

对可能发生的重要并发症的观察和护理显得非常重要。

（1）胰瘘：胰十二指肠切除术后病人最常见的死亡原因是发生胰空肠吻合口瘘，所以防止胰瘘的发生是降低术后死亡率的关健之一。

正常术后胰肠吻合口周围引流管引流液由红色转为淡红色，再为黄色，引流量逐渐减少，若引流管内液体量突然增多，颜色变白，或红白混杂，总量超过50ml/d，则可能发生胰肠吻合口瘘，此时应通知医生，并行引流液的淀粉酶检查或造影检查，即可确诊。

发生胰瘘后护理上务必做到：防止引流管滑脱，保证引流通畅；详细记录每日引流量；耐心细致地做好病人的思想解释工作，发生胰瘘后，病人均有不同程度的紧张情绪，加之医生查房时，习惯在临床带教中向学生讲解胰瘘的危险性，增加了病人的思想包袱，担心不能愈合，产生恐惧心理。

（2）胆瘘：是继胰瘘后又一种胰十二指肠切除术后较严重的并发症。

术后发生胆瘘的最明显的征象是自胆肠吻合口附近引流管内引流出黄色胆汁，即可诊断。

发生胆瘘后，虽然没有胰瘘腐蚀性强，但若护理和处理不当，可产生致命的后果，发生胆瘘后护理和胰瘘基本相同。

（3）术后出血：胰十二指肠切除术后发生胃肠道或腹腔大出血是一种危险性极大的并发症。

目前其发生率仍占2%-8%左右，一旦发生，死亡率为30%-58%。

通常术后出血分为早期出血和晚期出血，早期出血多发生在术后36小时内，常因胃肠吻合口血管缝扎不严密或胰残端创面血管处理不佳所致；另一种为腹腔内手术野的出血，表现为术后引流管内逐渐出现滴血。

晚期出血多在术后一周以后，应激性溃疡、吻合口溃疡、胰残端创面坏死脱落等引起出血。

胰瘘或腹腔内感染可腐蚀胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉或门静脉及其分枝等较大血管引起迅猛出血。

2.4饮食指导：术后4-7天患者肠功能恢复后，可进清淡流质饮食，给予中等量的碳水化合物、高蛋白、高维生素、低脂、易消化食物，少量多餐，避免进食刺激性食物，进食后应注意观察患者有无腹胀、腹痛现象，10天后可给予半流质饮食，逐步过渡到软质饮食。

3.总结十二指肠根治术是腹部外科中难度较大的手术，手术过程复杂，术后易出现并发症，术后并发症影响着手术的效果及病人的预后，有些并发下甚至是致命的。

因而术前充分的认识和积极的准备，术后严密细致的观察病情，警惕并发症的发生，一旦发现并发症，应及时采取相应措施，迅速有效配合治疗。

同时术后护理重点落在引流管的护理上，随时观察引流液的色、量、性质等，避免吻合口瘘的发生，营养的支持出必不可少，营养是保证手术成功的前提。