类癌

类癌类癌（carcinoid）是一类起源于神经内分泌细胞、生长缓慢、临床少见的肿瘤。

早在一百多年前，Lubarsch在给两个病人做尸检时就发现远端回肠有多发肿瘤，这是最早的关于类癌的记录[1]。

直到1907年，德国病理学家Oberndorfer开始用“Karzinoide”这个词来描述这一类肿瘤，以把它和腺癌区分开来[2]。

类癌比较少见，美国的发病率大约在1-2/10万人[3]，但实际发病率可能高于这个数字，一份来自瑞典的尸检报告表明发病率在8.4/10万人[4]。

在消化道内分泌肿瘤中，类癌是占比例最大的肿瘤，最常见的好发部位是小肠，其次是直肠和胃[5]。

表1 胃肠胰腺内分泌肿瘤的WHO分型（摘自文献7）根据组织胚胎发生的部位可将类癌分为前肠（foregut）、中肠(midgut)和后肠(hindgut)类癌。

前肠有肺、支气管和胃类癌；中肠包括小肠、阑尾和近端结肠类癌；后肠有远端结肠和直肠类癌[6]。

形态学上，类癌很难区分良、恶性，2000年WHO根据肿瘤的恶性潜能推出了一个胃肠胰腺内分泌肿瘤新的分型[7]（表1）。

这个分型的最大特点就是把消化道内分泌肿瘤分为四类：良性，不确定性，低度恶性，高度恶性，同时把运用免疫组化技术测定增殖指数用来判定良恶性程度，结合肿瘤的部位，对临床决定治疗方法具有极大的意义。

[病因和发病机制]本病病因尚未阐明。

类癌细胞起源于APUD细胞系统中的肠嗜铬细胞(又名kulchitsky细胞)，此种细胞来源于胚胎神经峭，主要分布于除食管以外的所有胃肠道，在小肠主要集中于十二指肠、回肠远段和阑尾，在大肠则呈弥散性分布，能产生多种肽胺类激素如血清素（5-羟色胺），胰舒血管素和组织胺，有的还可分泌其它肽类的激素，如促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、甲状旁腺激素、降钙素、抗利尿素、促性腺激素、胰岛素、胰升血糖素、前列腺素、胃泌素、胃动素等物质。

产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽，组织胺也参与一部分作用。

血清素对周围血管和肺血管均有直接收缩作用，对支气管也有强烈收缩作用，对胃肠道节前迷走神经和神经节细胞有刺激作用，使胃肠道蠕动增强，分泌增多。

缓激肽有强烈的扩血管作用，有些类癌瘤尤其是胃类癌可产生大量的缓激肽、组胺等血管活性物质而引起皮肤潮红。

并不是所有的类癌都分泌血清素，起源于中肠系统的类癌含有多巴脱羧酶，它可以使5-羟色氨酸（5-HTP）代谢为5-羟色胺（5-HT），血液中游离的5-HT大部分经肝、肺、脑中的单胺氧化酶（MAO）降解成5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）自尿内排出，这类患者血清中5-HT水平升高，而尿内5-HIAA排出增加，此属典型的类癌综合征。

前肠系统类癌往往缺乏多巴脱羧酶，不能使5-HTP转变成5-HT，5-HTP就直接被释放进入血液内，因此病人血清内5-HTP水平升高，而5-HT不升高。

病人尿中5-HTP及5-HT排出增加，而5-HIAA增加不明显，此即不典型类癌综合征[8]。

[临床表现]类癌生长缓慢，可以存在人体内数年而无明显症状，许多类癌常常因其它原因行手术如阑尾炎、肠梗阻等而发现，而当出现症状时，症状往往是模糊的、非特异性的、和脏器相关的，从而导致诊断的延误，有研究表明从症状出现到明确诊断往往超过9年[9]。

类癌的局部症状往往和脏器相关，阑尾类癌可表现为右下腹痛；小肠类癌及其转移性肿块可引起肠梗阻，出现腹痛、腹胀、肠鸣、恶心、呕吐等症状；胃或十二指肠类癌可发生上消化道出血，肠道类癌也可有便血或隐性出血，并可引起贫血；少数类癌可发生腹块，恶性类癌侵犯周围组织或转移，常出现腹块。

当出现类癌综合征时，往往有全身症状，此时也往往是出现了肺或肝脏的转移。

类癌患者中大约有10％会出现类癌综合征[9]，多数来源于中肠系统。

类癌综合征的典型症状有皮肤潮红、腹泻以及呼吸道和心血管症状。

饮酒（如红酒），进食酪胺含量高的食品如奶酪、巧克力等会诱发。

表2总结了消化道类癌的临床特点与部位的关系。

表2消化道类癌的临床特点（数据来自文献5，10，11）部位发病年龄症状转移类癌综合征＜5％直肠60 出血、疼痛、便秘＜1cm，5％＞2cm，大部分小肠60-70 腹痛、肠梗阻大部分(肝或淋巴结) 5-7%阑尾40-50 阑尾炎或手术意外发现＜5％＜5％胃60-70 腹痛、贫血＜10％5-10%结肠70 腹痛、厌食、体重减轻＞66％＜5％[实验室和特殊检查]1. 5-HT测定类癌综合征患者血清5-HT含量常明显升高，多为83～510μmol/24h（正常为11～51μmol/24h）。

2. 5-HIAA测定类癌综合征患者尿中5-HIAA排出增多，往往超过78.5μmol/24h，一般在156.9～3138μmol/24h（正常值＜47.1μmol/24h）。

虽然24小时尿5-HIAA测定是目前类癌诊断中运用最广泛的生化检查，但其对类癌综合征的诊断的敏感性和特异性仍不能令人满意，因为在非典型类癌综合征中其水平并不升高，而且其主要在中肠来源的类癌中升高，在后肠来源的类癌中不升高，在前肠来源的类癌中仅一小部分升高；另外在一些疾病如热带口炎性腹泻、Whipple’病、小肠梗阻中也会轻度升高；在测定时也容易受药、食物的影响[12]。

3. 血清嗜铬粒蛋白（chromogranin A，CgA）测定CgA是目前看来较令人满意的类癌检测的标志物。

CgA是神经内分泌肿瘤分泌的一种糖蛋白，其用于检测神经内分泌肿瘤的特异性可达100％，对类癌检测的敏感性也达到80％左右，对于类癌的早期检测、复发以及治疗后的随访都具有一定的意义，尤其是对于前肠来源的类癌和中肠来源的类癌但24小时尿5-HIAA正常的患者[13,14]。

4. 影像学检查影像学上类癌的表现决定于类癌发生的部位、大小及转移的程度。

钡剂检查和CT能检测出粘膜壁的增厚、粘膜下肿块和肠腔的狭窄。

类癌易于侵犯肠壁形成肿块以及转移至肠系膜淋巴结，这样在影像学上就会形成典型的肠袢扭曲、成角及分离，肠系膜淋巴结常常会钙化，钙化的淋巴结周围组织常常会重新塑型，这样在CT上会形成典型的特征，即肠系膜脂肪的软组织线样征（图1）[15]。

转移至局部或腹膜后的淋巴结或至肝的病灶容易被CT或超声波检测出，肝脏的转移灶倾向于富于血供的，因此增强CT在动脉期和门脉期病灶会强化（图2）[16]。

MRI在检测类癌中和CT作用类似。

图2一例中肠来源的类癌伴肝转移图1箭头指示为肿大的肠系膜淋巴结，周围有软组织线样征5. 核素显像检查131I-间碘苯胍（131I-metaiodobenzyl guaniding, 131I –MIBG）是一种放射标记的儿茶酚胺类似物，最早用于嗜铬细胞瘤的诊断，超过60％的类癌可由131I –MIBG检测出。

大约87％的类癌细胞表达生长抑素受体，因此生长抑素受体核素成像（somatostatin receptor scintigraphy,SRS）是一项理想的检测方法，优于CT及131I –MIBG检查，其中奥曲肽标记的111In（铟）运用最为广泛，其敏感性＞80％[17]，大约1/3的CT检测不出的患者尤其是肝外或腹腔外转移的患者可由SRS检测出[18]，术中运用SRS 可对肿瘤定位及指导切除[19]。

[诊断和鉴别诊断]类癌的诊断同样要结合“定性”和“定位”试验来诊断本病。

临床上，凡有下列情况者应考虑类癌可能：①右侧腹部肿块、长期体重减轻、有腹泻病史者，应疑及小肠类癌可能；②出现用其他原因不能解释的间歇性腹泻，面部毛细血管扩张、阵发性潮红、哮喘或精神症状者，提示类癌综合征存在，如伴有肝肿大，更应考虑本病之可能；③慢性低位肠梗阻伴有便血，病程相对较长，一般情况尚好者，应考虑到结肠类癌之可能。

对于临床怀疑类癌患者尤其是有血管活性症状者，英国神经内分泌肿瘤指南首先推荐24小时5-HIAA测定和CgA 测定[20]。

定位试验需结合多种检查方法如CT、MRI、SRS、DSA以及内镜检查。

对于已确诊为类癌的患者，其伴发第二原发灶的几率较高，SRS是检测第二原发灶最敏感的方法[20]。

类癌的鉴别诊断较多，阑尾类癌需注意与阑尾炎和克罗恩病鉴别；直肠类癌需和直肠腺瘤和腺癌鉴别；小肠类癌需和其它小肠肿瘤如小肠间质瘤、小肠淋巴瘤等鉴别；类癌综合征应与系统性组织嗜碱细胞增多症作鉴别。

[常规治疗方法]1.手术治疗手术切除原发病灶是最有效的治疗方法。

早期手术效果尤好，但是即使发生转移，切除大的原发病灶也能减轻和消除症状。

小肠类癌是占消化道类癌最多的类癌，大约占41.8%[5]，约30-50%小肠类癌病灶多发，类癌综合征较为常见，局部淋巴结侵犯与肿瘤大小相关，当肿瘤直径＜1cm时，淋巴结侵犯就已达45％，因此，大范围的切除包括淋巴结清扫是适宜的，总的5年生存率在50-60%[21,22]。

阑尾类癌绝大部分直径＜1cm，不伴淋巴结转移，单纯的阑尾切除已足够；当肿瘤直径＞2cm时，淋巴结转移达20-30%，此时必须行标准的右半结肠切除；而当肿瘤直径在1-2cm之间时，有报道淋巴结转移达10％，但大部分作者报道仅为1％，手术仅管存有争议，也许单纯的阑尾切除已足够，阑尾类癌的总的5年生存率达99％[21,22]。

结肠类癌较少见，肿瘤往往较大，甚至产生梗阻症状，不论肿瘤大小，均行标准的结肠切除，5年生存率在20-50%[21,22]。

直肠类癌也较为多见，当肿瘤直径＜1cm，往往不伴淋巴结转移，此时可行局部切除，而当肿瘤直径＞2cm时，大约90％都伴有局部淋巴结转移，此时需行标准的直肠癌切除术。

直肠类癌的5年生存率在70-85%[21,22]。

大部分作者把胃类癌分为三型，Ⅰ型伴有萎缩性胃炎，Ⅱ型伴有家族性胃泌素瘤，Ⅲ型为散发型。

Ⅰ型60％为多中心发生，多发生于胃底，切除后5年生存率可达98％；Ⅱ型往往有一个相对良性的过程；Ⅲ型较少见，但局部转移达20-50%，肝转移可达65%，类癌综合征常见，5年生存率仅为20％。

胃类癌直径≤1cm时，可以局部切除（未侵犯肌层者可内镜下切除），当直径＞1cm时，往往需要行胃根治性切除术[23,24]。

2. 内科和其它治疗对于类癌综合征的治疗，奥曲肽已被证明能有效控制超过70％的皮肤潮红和超过60％的腹泻[25]。

最近，长效生长抑素类似物已发明并具有同样的功效。

近来，许多研究者报道了受体介导的同位素治疗，主要有In标记的奥曲肽和131I –MIBG[26,27]，用131I –MIBG治疗无论是患者的症状还是尿中5-HIAA含量的减少均有60％左右的反应率，而高剂量的[111In-DTPA-D-Phe]标记的奥曲肽不仅能改善症状和生化指标，而且能减轻肿瘤负荷。

虽然这些结果令人鼓舞，在放射治疗中β射线还是优于In，Otte等[28]成功的运用yttrium（钇）标记奥曲肽进行了治疗。