癫痫病例模板

神经内科入院大病历模板- 癫痫

医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：女住址：年龄：87岁入院日期：2013年1月24日14时30分职业：退休病历采集日期：2013年1月24日15时00分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：意识丧失、双上肢抽搐1次。

现病史：患者于2013月1月22日15:00在打麻将时突然出现意识不清，呼之不应，双手不自主抽动，双眼上翻，持续约2分钟后缓解，无大小便失禁，无肢体无力，无肢体麻木，视物重影，无恶心、呕吐，家属立即将患者送至我院急诊内科，行头颅CT检查发现有左颞叶亚急性及慢性血肿。

经我科会诊后以“继发性癫痫可能”收住入院。

患者自起病以来，精神尚可，饮食、睡眠差，小便正常，有便秘。

既往史：2012年12月在我科住院诊断为左侧颞叶脑出血、痫样发作、高脂血症。

否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长期居住于XXX XXX，无吸烟饮酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史：14（7）/（30）天，50岁停经，有痛经史，无异常阴道流血史。

婚姻生育史：26岁结婚，丈夫体健，育有1子1女，儿子患有心脏病（具体不详），患有支气管哮喘，女儿患有先天性耳聋。

医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX家族史：父母已逝，现有1兄弟，体健。

否认家族遗传病史。

病史供诉者：体格检查T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，无病容，平车入院。

皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

癫痫病例书写基本规范

癫痫病例书写基本规范一、患者基本信息患者姓名：（用匿名代替真实姓名）性别：年龄：家庭住址：职业：联系方式：二、病史回顾1. 主要症状描述：（详细描述患者出现的症状，如痉挛、抽搐、意识丧失等，并指出每个症状的出现频率和持续时间）2. 发作频率：（报道患者癫痫发作的频率，如天/周、月、年）3. 病程：（详细叙述患者癫痫发作的起始时间，以及每一次发作的记录）4. 相关检查结果：（列举患者接受的各种检查结果，如脑电图、血液检查、脑影像学检查等。

）5. 其他症状和体征：（记录癫痫发作时出现的任何其他症状和体征，如头痛、恶心、呕吐等）6. 既往病史和家族史：（列清患者过去的真实病史和家族病史，以及是否存在其他与癫痫相关疾病的家族成员）三、诊断和治疗情况1. 诊断：经过综合分析患者的病史、体征和检查结果，得出的最终诊断结果。

如：特发性癫痫、症状性癫痫等。

2. 治疗方案：（描述对患者采取的治疗方法和药物）3. 治疗效果：（记录患者接受治疗后的效果，如发作频率的减少、症状的缓解等）4. 随访：（记录患者在治疗过程中的每次随访情况，包括治疗调整、药物剂量和频率的变化，以及患者的反馈）5. 并发症和不良反应：（记录患者在治疗过程中出现的并发症和不良反应，如药物过敏、治疗相关的皮疹等）6. 辅助治疗：（如患者同时接受其他治疗手段，如手术、物理治疗等，请详细描述）四、讨论和结论在此部分可以对患者病情进行讨论，分析病因、病理生理机制、治疗方法的选择等，并得出结论。

五、病例总结在此部分对整个病例进行总结，可以包括患者的病情演变、治疗效果和建议等。

六、参考文献如果有需要，请列出相关的参考文献，以便查证和参考。

以上是关于癫痫病例书写的基本规范，可以根据实际情况进行适当调整和补充内容，保证书写的规范性、准确性和完整性。

癫痫病例报告PPT

– Opercular syndrome may be a manifestation of abnormal localized electrical activity at the operculum, even in the absence of an organic lesion on imaging studies, and it may be a marker for an epilepsy which is not easily controlled
既往史、家族史无特殊查体：神清，精神可。不能说话，流涎明显，心肺腹查体无明
显异常。四肢肌张力可，双侧膝腱反射活跃，双侧跟腱反射活跃。病理征（-）
2
辅助检查
• 常规、血生化、酮体及肌酶正常 • 尿代谢筛查正常 • 头颅影像学：头颅CT、MRI：均未见异常 • 脑电图
– 2011-9-28 重庆市儿童医院：异常脑电图，临床发作一次，表现为睡眠中突然觉醒，肢体强直，持续约10-15秒，同期EEG 为右前额-额起源中高波幅8-9Hz较单一节律→两前额-额为著中高波幅尖波节律→全脑中高波幅尖波/4-5Hz节律
– 2011-12-25 我院：异常儿童脑电图，双侧Rolandic区棘慢波发放，睡眠增多，NREM放电指数70%左右，监测到6次部分运动性发作
3
姓名：
张xx
性别：
男
年龄：
4岁1月
临床初诊：癫痫
监测方式：视频脑电监测申请科室：儿1 EMG位置：双侧三角肌、股四头肌
脑电图号： V-114433
43
谢谢!
drjiangyw@
44
病例号： 00695112
监测日期： 2011-12-25

癫痫病例征集模板
患者信息
性别
年龄
体重
Kg
身高
cm
婚否
首次发作时间（年月日）
既往发作史
既往治疗史
家族史
本次就诊记录（住院或门诊）
主诉
体格检查
TCP
次/分R
次/分BP
mmHg（舒张压）mmHg（收缩压）
神经系统检查
辅助检查（直接填写结果）
智能
状况
EEG
血常规
CT
尿常规
MRI
肝功能
MRA
肾功能
ECG
随访后诊断
（如有变更，注明诊断依据）
随访后治疗（如有变更，注明变更
治疗注意事项等）
脑电图粘贴处
MRI
粘贴处
脑脊液检杳
遗传学检杳
其他检杳
诊断分析
（包括鉴别诊
断）
最终诊断
（需注明属于哪一类癫痫）
治疗方案
（需注明药物名称、用法、疗程、起始维持剂量、
换药原因等）
治疗结果
（如有不良反应
请注明）
治疗体会
（可以是用药心得、病案分析、
治疗注意事项等）
脑电图粘贴处
MRI
粘贴处
随访记录
发作情况
重要检杳结果

病历-20

卒中病历模板患者一般情况*性别男*年龄78职业无患者病史*主诉发作性左眼黑蒙6天*现病史患者，男性，78岁，患者于入院前6天无明显诱因下出现左眼一过性黑蒙，持续约2分钟左右缓解，无头痛，头晕，恶心，呕吐，肢体活动障碍，吞咽困难，饮水呛咳，声嘶，发作后恢复如常，未予重视，此后2天未有发作。

今日为求诊治入住我科。

患者自发病以来，患者精神食欲正常，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

*既往史否认心脏病、糖尿病、高血压病史。

原发性癫痫病史30余年，平素口服丙戊酸钠片0.2g/次，3次/日近期未发作。

有右耳耳鸣病史多年，并伴有脑鸣。

*个人史有多年吸烟史。

*家族史无过敏史无体格检查*血压BP160/70mmHg*颈动脉听诊正常*神经系统查体神志清晰，言语流利，鼻唇沟变浅，伸舌居中，右耳听力差，四肢肌力、肌张力正常，双巴氏征（-），双肺呼吸音清，心律齐。

*NIHSS评分结果 3其他无实验室检查血液学检查甘油三脂：0.86mmol 胆固醇：2.49mmol 高密度脂蛋白：1.67mmol 低密度载脂蛋白：1.48mmol空腹血糖：3.59mmol正常正常正常肝功能正常肾功能正常HCY 正常尿液检查正常正常其他正常辅助检查*头颅影像学检查（CT/MRI/CTA/MRA）*血管超声（TCD/颈部血管超声/外周血管多普勒）DSA*心电图其他*上传影像学数据疾病诊断*入院诊断短暂性脑缺血发作，脑梗塞，原发性癫痫依据：_根据患者发作性左眼一过性黑蒙，持续约2分钟左右缓解，TIA诊断成立。

根据患者MR示双侧半卵园中心多发腔隙性脑梗塞。

颈部血管彩超示双颈总、颈内动脉粥样硬化；右侧颈总动脉斑块形成。

ECG示心电图正常。

心脏彩超示左心扩大，二、三尖瓣少量返流，左室松弛性减低减低。

经颅多普勒示双侧椎动脉及基底动脉血流速度增快。

可以排除心源性栓塞可能性，考虑病因为动脉粥样硬化性，应该给予抗血小板治疗。

注：该诊断是基于以上患者病史、体格检查、实验室检查及辅助检查，确定的诊断。

癫痫病例书写

癫痫病例书写
郑州大学第二附属医院功能神经外科
一般项目
姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、
民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等
一般项目
姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、
民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等
有无癫痫家族史
对于有外伤的患者应重点记录受伤的具
体时间，受伤的原因（坠落伤、打击伤、挤压伤、跌伤、车祸伤等），头部着力的部位，伤后有无意识丧失及持续时间，有无呕吐，受伤时的处理情况。
体格检查
体格检查包括一般体格检查和神经系统
检查。神经系统查体着重进行一般精神状态、脑神经、运动系统、感觉系统、神经反射系统的检查。检查必须按次序有系统地进行，一般由头部及脑神经开始，其次为颈部、上肢、胸部、腹部、下肢及背部，最后观察步态。
病例分析
既往史：既往体健，否认脑炎、脑外伤、热性惊厥
史。患者诉口服青霉素类药物后发作频率会增加。
个人史：母孕期正常，生产过程顺利，生长发育同
正常儿童。家族史：家族中午同类病人，否认家族遗传病史。查体：无明显异常。辅助检查：暂缺。
现病史
1.发病的时间及诱因
2.症状性质、特点及程度
3.症状部位和范围 4.症状与症状之间的时间关系
5.病程的经过
6.治疗经过 7.伴发的症状 8.饮食、睡眠及二便情况
现病史
1.首次发病年龄，有无诱因 2.首次发作的具体表现：有无意识丧失，有无头眼偏转，有无发声、流涎，有无自动运动，有无强直、阵挛，肢体姿势等，持续时间，发作前有无先兆、预感，缓解后有无失语、运动障碍等 3.发作类型，出现的时间顺序，各自的发作表现、频率及发作时间特征，有无诱发因素 4.目前的发作类型

抽搐病历模板

抽搐病历模板患者姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 职业，_____________。

主诉，_____________。

现病史，_____________。

既往史，_____________。

个人史，_____________。

家族史，_____________。

体格检查，_____________。

辅助检查，_____________。

诊断，_____________。

治疗方案，_____________。

随访记录，_____________。

备注，_____________。

以上为抽搐病历模板，以下为详细内容解释。

患者姓名，请填写患者的真实姓名，确保姓名的准确性。

性别，请填写患者的性别，男性或女性。

年龄，请填写患者的年龄，确保年龄的准确性。

职业，请填写患者的职业，例如教师、医生、学生等。

主诉，患者主诉的症状，如抽搐的频率、持续时间、发作时的表现等。

现病史，患者目前抽搐的病史，包括症状的起始时间、发作频率、持续时间等。

既往史，患者过去的疾病史，包括手术史、外伤史、慢性病史等。

个人史，患者的个人生活史，包括吸烟史、饮酒史、药物史等。

家族史，患者家族中是否有类似症状或相关疾病的家族史。

体格检查，包括生命体征、神经系统检查等。

辅助检查，包括血液检查、脑部影像学检查等。

诊断，根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果做出的诊断。

治疗方案，针对患者的诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

随访记录，患者治疗过程中的随访记录，包括症状变化、治疗效果等。

备注，对患者病情的特殊说明或其他需要注意的事项。

以上是抽搐病历模板的详细内容解释，希望对您的工作有所帮助。

癫痫病例分析

癫痫病例分析
患儿，女，8岁。

主诉：发作性愣神1年
现病史：患者1年前开始出现发作性双眼发直，呼之无反应，手中物品掉落，每次发作持续数秒至10余秒，无抽搐，无面色发青，例如拉小提琴时突然停顿，愣神，数秒钟后又接着拉琴。

类似发作每日数次至十几次不等。

患者不发作时一切正常。

既往史、个人史：出生史正常，患儿智能体格发育正常，无热性惊厥史。

家族中无类似病史。

查体：神经系统查体无异常；内科查体无异常。

辅助检查：
头颅核磁：未见明显异常。

发作期脑电图：过度换气时可诱发发作，同期脑电图示全导同步每秒3Hz 棘慢波。

要求：分析病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查和治疗原则。

参考答案
一、病例特点：
1. 女性患儿，8岁。

2. 反复发作性愣神，不伴抽搐，数秒、十几秒钟好转，一天发作多次，发作间期完全正常。

3. 出生、发育正常，否认家族类似病史。

4. 查体正常。

5. 辅助检查：头MRI无异常。

发作时EEG: 全导同步每秒3Hz棘慢波。

二、定位诊断
患儿发作性意识障碍，突发突止，不伴抽搐，数秒钟、十几秒缓解，无其他阳性体征，定位于大脑皮层。

三、定性诊断
女性患儿，8岁，反复发作性愣神，数秒钟好转，无抽搐，每天最多达十几
次，发作间期正常，头颅MRI无异常，发作时EEG提示全导同步每秒3Hz棘慢波，故考虑为失神发作。

四、鉴别诊断
复杂部分性发作、晕厥、癔症性发作、短暂性脑缺血。

五、治疗
丙戊酸钠、拉莫三嗪或左乙拉西坦。

癫痫大病历

住院病历姓名：XX 性别：男年龄：33 婚姻：未婚主诉：发作性意识障碍伴肢体抽搐25年现病史：患者自1993年起无明显诱因出现发作性意识丧失，四肢抽搐，伴摔伤、口吐白沫，无二便失禁、舌咬伤等，持续数分钟后自行缓解。

发作前有恐惧感、被追逐感。

发作后表现为精神恍惚、嗜睡，持续约半小时可恢复正常。

有时发作表现为愣神、呼之不应，持续数秒后自行恢复，无肢体抽搐。

上述两种发作频率均为一日4-5次至数日一次。

未接受规律治疗。

2017年11月患者查VEEG：不正常，右颞尖波。

头常规MRI：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

予曲莱0.45g bid，左乙拉西坦250mg qd（使用10天后停药）。

用药后癫痫发作频率下降至每月3-4次。

2018年5月9日复诊，改药物为曲莱0.6g bid，妥泰逐渐加量至75mg bid。

此后癫痫发作频率维持在2-3次/月。

现为完善术前评估收住入院。

起病以来精神一般，十几岁起出现反应变慢。

饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

起病以来否认皮疹、光过敏、口干、眼干、口腔溃疡、关节痛等。

既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：小学3年级辍学。

出生至发病前智力、运动功能正常。

生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

无吸烟饮酒等不良嗜好。

婚育史：未婚未育。

家族史：母亲可疑癫痫病史，已离世，具体不详。

否认肿瘤病、家族性精神病病史。

体格检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

辅助检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

入院诊断：发作性症状拟诊讨论1.患者33岁男性，8岁起病，总病程25年。

2.主要临床表现：反复发作的短暂愣神、呼之不应，可自行好转；反复发作的意识丧失，肢体抽搐，数分钟缓解。

癫痫病例书写参考幻灯片

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癫痫病例书写
郑州大学第二附属医院功能神经外科
1
一般项目
姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等
2
一般项目
姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等
患者既往口服得理多（100mg tid），效果欠佳，已停药2年。目前口服丙戊酸镁（200mg tid）。
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病例分析
既往史：既往体健，否认脑炎、脑外伤、热性惊厥史。患者诉口服青霉素类药物后发作频率会增加。
个人史：母孕期正常，生产过程顺利，生长发育同正常儿童。
家族史：家族中午同类病人，否认家族遗传病史。查体：无明显异常。辅助检查：暂缺。
3
主诉
主诉是指患者就诊时最突出的症状及其性质和存在的时间
主诉 = 症状 +时间
4
主诉
主诉是指患者就诊时最突出的症状及其性质和存在的时间
主诉 = 症状 +时间
最突出的症状，反应了患者发作的主要类型。
5
现病史
现病史记录现患疾病发生和发展的详细经过，是病史中最重要的一部分，按时间顺序记录从出现第一个症状至就诊时的这段时间内病情发生、发展的详细经过。
10
对于有外伤的患者应重点记录受伤的具体时间，受伤的原因（坠落伤、打击伤、挤压伤、跌伤、车祸伤等），头部着力的部位，伤后有无意识丧失及持续时间，有无呕吐，受伤时的处理情况。
11
体格检查
体格检查包括一般体格检查和神经系统检查。
神经系统查体着重进行一般精神状态、脑神经、运动系统、感觉系统、神经反射系统的检查。

癫痫病电子病历.

错觉幻觉语无伦次乱抓乱摸奔跑出走两便失禁意识清楚头痛腹疼
发作诱因：感冒发烧饮食不节疲劳过度经期前后情绪变化抽烟喝酒
发作时间：凌晨上午 ห้องสมุดไป่ตู้午下午傍晚睡后半夜睡眠型无规律
发作持续时间：时分秒发作间隔时间最长最短一般
发作缓解后：昏睡乏力头疼头晕恶心呕吐
治
于年月在医院检查后,意见为
备注
刘氏癫痫治疗中心电子病历
患者姓名
*
性别
男女
年龄
*
详细地址
邮编
联系人
手机
电话
住宅：办公：
QQ
电子邮箱
* (请填写您常用的邮箱，我们将回复到这个邮箱里！)
既
往
史
初发病日期年月或初发病年龄:岁
药物过敏史：有无
家族史：
祖辈父母叔伯姑姨舅兄弟姐妹无
既往史：
早产产伤窒息惊吓高烧痢疾脑炎脑外伤脑肿瘤
脑囊虫脑梗塞脑出血脑积水脑血管畸形颅内手术煤气中毒
精神刺激原因不明
发
病
史
发作先兆：
头晕眼花心慌心烦恐惧胸闷气促恶心腹部不适
发作症状：
尖叫一声突然跌倒意识丧失眼睛翻白口吐白沫口唇青紫感觉异常
牙关紧闭咬破舌头颈部后仰四肢抽搐半侧抽搐四肢发软四肢强直
身体旋转吞咽咂嘴泛眼点头失神发呆持物落地嘴歪眼斜面部抽搐
疗
情
况
苯妥英钠(大仑丁) 苯巴比妥(鲁米那）丙戊酸钠(得巴金）卡马西平(得利多）治痫灵
癫健安扑痫酮安定利眠宁中药偏方埋线手术

一例脑外伤术后诱发癫痫持续状态患者病例分析

2010卒中相关性肺炎专家共识：常见致病菌为G-肠杆菌或（和）厌氧菌，应对应首选β内酰胺类或β内酰胺酶抑制剂、大环内酯类、三代头孢，并且还指出发病前长期在护理院生活或曾经有抗生素接触史的患者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的几率较高可以应用万古霉素或利奈唑胺。而且不动杆菌的感染几率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐渐升高，建议应用碳青霉烯类抗生素或舒巴坦制剂。
病情变化
❖ 2013-11-18 D8 ❖ 患者无抽搐，无发热，精神状态良好。体温：36.3℃ ❖ 出院医嘱：
1.继续口服药物：丙戊酰胺片 0.2g 口服 3/日；抗癫痫治疗，定期复查脑电图，病情变化门急诊随诊； 2.患者肺部感染，双侧胸腔积液，现无发热，建议继续口服抗炎药，呼吸科门诊随诊。
小结
-----《中国癫痫诊疗指南》
药物治疗
-----《中国癫痫诊疗指南》
脑胃综合症
❖ 颅脑疾病对脑组织造成的强烈刺激所致。
❖ 1.作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺
皮质激素和胃酸分泌大量增加，最终造成应激性胃
溃疡而发生急性胃出血。
❖ 2.患脑病后血清胃泌素含量增加，也可刺激胃酸分泌，这些都可促使胃溃疡的发生。
3.排除其他原因引起此症状：急行心电图、血气分析、血液分析、凝血四项、肝肾功能、心肌酶谱、血糖
、E4A检查 4.排除颅内新发病灶：
抽搐，出现右侧肢体活动不灵，复查头CT,进一步检查头部 MRI+DWI+MRA明确是否有新发病灶。 5.预防深静脉血栓：给予患者双下肢气压治疗。
❖ 抢救效果：成功。
什么是癫痫持续状态
丙戊酸钠
✓丙戊酸钠可抑制苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、氯硝西泮的代谢，易使其中毒 ✓与卡马西平合用，诱导肝酶致药物代谢加速，可使二者血药浓度和半衰期降低