拟推荐公司挂牌新三板基本情况调查表
新三板挂牌法律尽职调查自然人股东调查表
关于浙江xx科技股份有限公司自然人股东情况尽职调查表先生/女士：为顺利推进浙江xx科技股份有限公司（以下简称“公司”）拟首次公开发行股票并上市项目，依据证监会及上交所、深交所的相关审核要求，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。
1、阁下基本信息2、与阁下关系密切的近亲属基本信息3、目前，阁下及近亲属（如有）持有的公司股份是否存在委托他人持股、以信托方式持股、或接受他人委托持股的情形？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况，并提供有关材料。
4、阁下近二年(自2015年1月1日至今，下同)所任职/兼职单位与公司是否存在业务往来或其他与公司发生经济关系的情形？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况如下，并提供有关材料。
5、目前，阁下及近亲属（如有）所持有的公司的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷的情形？是否存在就阁下及近亲属（如有）持有公司的股份与其他第三方达成其他权利义务安排的情形（请在括号内打“√”表示）纠纷：是（）否（）其他权利义务安排：是（）否（）若是，请说明具体情况如下，并提供有关材料。
6、目前阁下及近亲属（如有）所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其它权利限制的情形？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况如下，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、证券质押登记证明等材料。
7、目前，阁下及近亲属（如有）是否存在较大数额的到期未偿还债务，且该等未偿还债务可能导致阁下及近亲属（如有）持有公司的股份存在不稳定的情形（如该等将被用于偿还债务等）？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况，并请提供相关材料。
8、目前阁下是否存在尚未了结的或者可以预见的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或者行政处罚案件，是否存在涉及刑事诉讼（包括正在接受公安、检察等部门调查）的情况？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况（包括但不限于受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行调查的政府主管机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关材料（包括但不限于起诉书、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚书等）。
新三板尽职调查清单()
进入全国中小企业股份转让系统（新三板）挂牌项目尽职调查清单推荐主办券商：二○一六年一月目录致辞 (3)重要提示： (4)表一：法律尽职调查所需材料 (5)表二：财务尽职调查所需资料 (8)表三：行业尽职调查所需资料 (10)附表一：重大合同统计汇总表 (12)附表二：贷款合同汇总表 (13)附表三：担保情况汇总表 (14)附表四：土地汇总表 (15)附表五：房产汇总表 (16)附表六：土地租赁汇总表 (17)附表七：在建工程汇总表 (18)附表八：房屋租赁汇总表 (19)附表九：知识产权汇总表 (20)致辞某公司：根据企业改制以及新三板的相关要求，我公司需要对贵公司某公司有限公司（以下简称“某公司”）进行尽职调查。
现将我们需要了解的有关事项列示清单如下，请提供相关资料并协助核查。
本清单所列文件仅是项目组基于初步尽职调查而提出，项目组将根据持续尽职调查的情况，可能要求相关各方进一步提供相关文件。
本次尽职调查的对象主要包括：(1) 某公司；(2) 某公司控股和参股企业；(3) 某公司的所有股东及其最终权益持有人(实际控制人)。
对于以下尽职调查清单中不适用的项目，可根据实际情况提供相应的资料或文件。
项目组将按照有关法律规定、执业规范及相关各方的要求，对所有提供给本公司的保密资料承担保密义务。
重要提示：1、请提供原件的扫描，以电子版的方式发送给联络员邮箱；2、请将本文件也一并发送给联络员邮箱：如果某资料已提供，请填写“是”，否则请填写“否”并提供说明；如有此类文件，但暂时无法提供，请填写在“未提供资料说明”中填写“待提供”；3、目前所列的资料清单仅为初步了解公司之用途，随着现场工作的深入开展还需贵公司进一步提供其他资料；4、对于公司曾发送或预测将要发生的重大事项或涉嫌违规的事项，无论是否包含在本尽职调查范围内，贵公司均因撰写补充材料向联络员说明；5、本尽职调查清单请贵公司有关部门和人员本着真实、准确、完整的原则按下列表格顺序提供并注明序号，并保证不存在虚假记载、误导性陈述及重大遗漏。
新三板挂牌法律尽职调查清单
XXXX科技有限公司新三板挂牌法律尽职调查清单致：XXXX科技有限公司为使贵公司进一步了解新三板挂牌的相关要求，现将本所承办新三板业务过程中需要企业提供的文件清单发给贵公司，具体如下：调查事项文件/资料1、公司基本情况1.1公司最近经年检的《企业法人营业执照》和《组织机构代码证》1.2公司设立登记工商文件、历次变更登记工商文件1.3公司设立时的股东协议、出资协议或发起人协议1.4公司的验资报告（包括但不限于设立时的验资报告、历次资本变更验资报告）1.5公司注册资本实缴证明（以非货币出资的情形适用）1.6公司股东签署的公司章程（包括但不限于公司设立时的章程，现行有效的公司章程，以及历次章程的修改和补充文件）2、公司股权结构、股东情况2.1公司完整的组织结构图，包括公司各股东及全资、控股、参股企业等，并说明控股及参股关系2.2公司各股东情况介绍，法人股东提供最新经年检的《企业法人营业执照》、自设立至今的工商登记资料、公司章程和公司简介等，自然人股东提供身份证复印件、近五年任职经历等2.3公司现任法定代表人、董事会成员及高级管理人员名单2.4股东会、董事会、监事会议事规则2.5历次股东会、董事会、监事会的相关文件，包括会议通知、议程、议案、会议记录、决议等2.6公司现有的内部决策和控制制度，财务、投资以及内部约束和激励制度2.7公司各股东与公司之间以及股东之间关联关系的说明2.8公司股东签订的与公司有关的合同、协议、意向书、备忘录等2.9公司股东持有的股权是否设定质押或者承诺设定质押，若设定质押请提供相关主合同、质押合同及质押登记文件，以及相关公司董事会、股东会决议和相关审批文件等；若已解除质押，请提供解除质押的相关文件及登记文件2.10公司股东持有的股权是否存在被司法冻结或权属争议等限制其转让的情形，若存在请提供该情形的书面说明和相关文件2.11公司股东持有的股权是否存在委托持股或代持等相关情况，若存在请提供该情形的书面说明和相关文件2.12公司股东是否与第三人签订转让、回购所持公司股权的协议，若存在请提供相关协议2.13公司关联方及关联关系的梳理3、公司有形资产情况3.1公司名下的土地情况说明及土地使用权清单3.2公司名下的土地使用权证、他项权利证、土地租赁协议及登记证明或抵押登记等证明文件3.3与公司土地使用权有关的合同和批准文件，包括土地使用出让合同、抵押合同等文件以及土地出让金的支付凭证3.4与公司土地使用权有关的合作开发合同或合作协议3.5公司房屋所有权证、房屋租赁协议及租赁登记等相关文件3.6公司所有或租赁的房屋使用、租赁或转让的限制或承诺的详细清单及协议文件等3.7确认公司房屋所有权证记载内容与房屋现状是否相符，若有变更而未作变更登记，请说明变更情况并提供相应文件3.8确认上述房产上是否设定抵押、担保，若有请提供抵押或担保合同及相应登记文件和主债务合同3.9公司拥有的固定资产清单及相关证明文件，包括但不限于公司重要的生产设施、机器设备、办公设备等及其购买合同、付款凭证；运输工具的购买合同、和付款发票及车辆登记证明的相关证明文件3.10确认上述固定资产上是否设定抵押、担保，若有请提供抵押或担保合同及相应登记文件和主债务合同等3.11公司国有资产产权登记证（如适用）3.12公司需要说明的其他资产4、公司的无形资产4.1公司拥有的或正在申请的知识产权清单及相关证明文件，包括但不限于专利、商标、著作权、专有技术等，并提供相应专利权证书、商标注册证、其他知识产权证明及有关申请文件4.2公司目前正在使用以及使用过的他人的专利、商标或专有技术的情况说明及相应合同、相关登记等文件4.3公司为一方主体的技术转让和技术使用许可的情况说明及相关证明文件4.4确认上述知识产权上是否设定质押、担保，若有请提供质押或担保合同及相应登记文件和主债务合同等4.5公司知识产权获奖情况说明及相应证明文件5、公司的财务情况5.1公司最近三个年度的资产负债表5.2公司最近三个年度的审计报告及其附注、财务报表，包括资产负债表、损益表、利润分配和亏损弥补等5.3公司财务制度、会计制度及其他重大财务制度的相关文件5.4公司重大融资安排，包括项目融资、融资租赁或分期购买等公司业务的重大融资安排的文件及协议5.5公司2013年度的预算方案或者报告5.6有关国家、省级或地方政府向公司提供的补助或补贴的相关批准或其他安排的批复等文件以及公司享受的财政补贴清单6、公司的重大合同6.1公司近三年的业务合同清单、业务合同文本（包括采购合同和销售合同）6.2公司尚未履行完毕或已履行完毕的所涉合同金额超过人民币50万元以上的合同或协议的说明，并提供相应合同或协议文本6.3公司正在履行的重大资产购买或处置合同、重大建设或建筑合同6.4公司正在履行的技术开发合同6.5政府部门与公司签署的任何协议或者安排6.6公司收购、兼并或转让公司权益、业务或资产的合同或协议6.7已发生并且构成任何重大合同项下公司的违约、不履行义务或违约的说明，并提供相应证明文件6.8公司近三年的关联交易协议明细及重大关联交易合同7、公司的债权债7.1公司正在履行的借款合同及相应担保合同等文件7.2公司尚未清偿的全部银行贷款清单，包括银行名称、贷款金额、期限、担保方式等，若务有请提供贷款合同及相应保证、抵押、质押合同7.3公司应付帐款清单，包括单位名称、金额、期限、担保方式等，若有请提供应付款的合同文件、担保（保证、抵押、质押）及相应登记文件7.4公司应收帐款清单，包括欠款单位名称、金额、期限、担保方式等，若有请提供应收帐款的合同文件、担保（保证、抵押、质押）及相应登记文件7.5公司为其他单位提供的担保（保证、抵押、质押）的清单，若有请提供担保合同及相应登记文件和主债务合同7.6公司就上述债权债务发生争议的情况说明，并提供上述争议的有关证明文件8、公司的人员情况8.1公司最近一次人员统计清单，分类列明签订固定期限劳动合同职工、签订无固定期限劳动合同职工、采取其他用工形式职工情况8.2公司现行有效的劳动合同文本，以及工会或职工代表与公司签订的集体合同8.3公司职工福利、奖励及其他内部管理规章制度、员工手册8.4公司社会保险登记证和住房公积金登记证明8.5公司依法为全体职工缴纳社会保险和住房公积金的情况说明，包括是否存在欠缴情况以及欠缴的原因情况说明8.6公司适用于现有职工的保密协议或竞业禁止协议等8.7公司现有全体高级管理人员、核心技术人员及对公司业务有重大影响的管理人员名单及相应聘用合同8.8公司已经发生或正在进行的劳动纠纷、集体劳动纠纷的情况说明，公司作为被申请人的劳动仲裁或被告的诉讼的情况说明，并提供相应法律文书等文件8.9公司聘请退休人员的，提供与其签订的劳务合同或未签订书面协议的情况说明9、公司的诉讼、仲裁及行政处罚9.1公司目前是否涉及诉讼或潜在诉讼、仲裁或其他司法程序，以及其他未结争议的说明，公司董事、监事及高管人员涉及的诉讼、仲裁等的说明，若有请提供相关法律文书等文件9.2目前公司涉及的尚未执行完毕的仲裁机构、司法机构及行政机构的裁决、判决及决定等相关文件9.3为执行有关仲裁机构、司法机构及行政机构的裁决、判决及决定（比如有关项目已经发生的各起诉讼或争议）而达成的有关协议，包括但不限于和解协议、支付协议、补充协议等文件9.4公司被政府主管部门处罚或罚款的文件及情况说明10、公10.1公司的税务登记证司的税务文件10.2公司目前执行的主要税种和税率的说明10.3公司是否享受税收优惠的说明，若有请提供批准文件及优惠依据10.4公司近三年的纳税申报表及完税凭证文件10.5公司近三年是否受过税务处罚的说明，若有请提供相应处罚文件10.6公司是否存在逾期未缴税款的说明，若有请提供欠缴原因及处理的说明11、公司的环境保护资质11.1公司的环境保护、排污许可的说明以及相关证明文件11.2公司对外签署的涉及环保的所有合同、意向书、承诺书和文件，包括但不限于受让、转让、出租或出借排污设施的合同及意向书等文件11.3公司历年缴纳排污及其他一切与环境保护相关的费用的证明或凭证11.4公司因违反环保法律法规受到处罚的情况说明，并提供有关证明文件11.5资质证明文件（包括高技术企业证书、各种资质证书等）11.6公司执行的产品标准、质量标准和技术标准等12、公司保险12.1公司固定资产保险凭证，包括但保单、保费支付证明等12.2确认就现有所有保单应付的保费是否已支付的情况说明，若已支付请提供相关支付凭证12.3公司其他重要资产保险凭证12.4公司职工工伤保险凭证12.5公司任何未决的保险索赔详情。
拟挂牌新三板公司法律尽职调查清单模板
拟挂牌新三板公司法律尽职调查清单现为进行本项目法律尽职调查之目的，我们编制了法律尽职调查文件清单（“本清单”），希望贵公司按本清单的要求搜集整理相关资料。
随着本项目法律尽职调查的不断深入和具体情况的变化，我们将不时地对本清单进行相应调整和补充。
贵公司在收集相关文件材料前，请事先阅读本清单第一部分“法律尽职调查相关说明”。
第一部分法律尽职调查相关说明在文件收集工作开始前，请阅读以下说明：1. 本清单所列之文件、问题是我们为本项目提供法律服务所必须，请公司提供该等文件的原件及/或复印件（公司需保证复印件与原件的一致性、真实性），并如实地就该等问题作出说明；2. 本清单所列部分文件可能亦会在本项目的财务顾问（若有）、审计师和评估师的调查问卷或文件清单中提及，但仍请公司为我们提供该等文件、回答我们的问题；3. 如公司直接或间接控制某子公司或为某子公司的第一大股东，请公司参照本清单对公司的要求提供该等子公司的文件资料（于该等子公司的法律尽职调查清单不再单独列出）；4. 本清单以下部分如无特别说明, “公司”指拟做新三板挂牌之主体。
5. 文件整理、归档和装订要求（1）根据本清单提供完整、准确、与原件一致的文件复印件或扫描件（包括相关文件的附件及任何修订、补充文件）；（2）对于按照本清单已提供的文件，请在本清单上相应标注“已提供”；如查明没有本清单列出的某项文件，请在本清单上相应注明“无”或“缺失”；如公司尚未查明是否能够提供本清单列出的某项文件或稍后才能提供，请注明“待查”或“待提供”；如果某项文件不适用公司，请注明“不适用”；（3）根据上述要求作出标注的清单和所有提供的文件资料请公司各准备两份，一份用于建立公司资料库，一份用于我们查验；（4）对于提供的所有文件资料，请公司根据本清单内容、顺序、编号进行分类，并在提供文件资料首页的右上角注明该文件分类的编号及内容，以方便文件的整理和我们核对；例如：对于公司提供的验资报告，请公司在验资报告首页右上角表明“一、组织文件/1.2验资报告及评估报告”；（5）提供的文件请用文件夹统一装订。
新三板上市主办券商推荐挂牌内部核查表模版
主办券商推荐备案内部核查表——申请挂牌文件齐备性、格式、印刷与装订合性推荐主办券商：XX证券股份有限公司推荐挂牌公司：XX股份公司3-5-1-136 申请挂牌公司的验资复核报告√填写说明：1、除*项目外，符合要求的，在“符合要求”项下打√；不符合要求的，在“不符合要求”项下打√，并说明原因。
2、*项目，提交相关文件的，在“符合要求”项下打√；未提供相关文件的，在“不符合要求”项下打√。
3、对于因不适用而已提交书面说明的，在“符合要求”项下打△，并说明原因。
结论：挂牌文件符合要求。
3-5-1-2主办券商推荐备案内部核查表——内核工作推荐主办券商：XX证券股份有限公司推荐挂牌公司：XX股份公司填写说明：1、各项符合要求的，在“符合要求”项下打√；2、不符合要求的，在“不符合要求”项下打√，并说明原因。
结论：内核工作符合要求。
3-5-1-3主办券商推荐备案内部核查表——公开转让说明书3-5-1-4（续上表）3-5-1-5（续上表）填写说明：1、对每项内容的审查分为两个部分：“内容是否符合要求”和“内容是否与其他相关资料一致”；2、“内容是否符合要求”审查：与《股份公开转让说明书必备内容》相核对，分别在“符合”、“不符合”中打√；3、“内容是否与相关资料一致”审查：与尽职调查报告等其他相关资料相核对，分别在“一致”、“不一致”中打√；4、对于“不符合”和“不一致”的，在“说明”栏中予以说明。
结论：《公开转让说明书》符合要求。
3-5-1-6主办券商推荐备案内部核查表——尽职调查工作填写说明：1、各项符合要求的，在“符合要求”项下打√；不符合要求的，在“不符合要求”项下打√，并说明原因。
2、“尽职调查工作评分情况”根据《尽职调查工作评分表》结果填列，70分以上为“符合要求”，70分以下为“不符合要求”。
结论：尽职调查工作符合要求。
3-5-1-7——尽职调查工作之公司业务（一）3-5-1-8——尽职调查工作之公司业务（二）填写说明：调查充分填√，不充分填×，不适用填△；填×或△的应在备注栏说明情况。
拟新三板挂牌企业专项法律尽职调查清单 新三板尽职调查清单
新三板法律尽职调查清单法律尽职调查清单致：律师事务所（下称“本所”）非常荣幸担任（下称“委托方”）之专项法律顾问，对（下称“贵公司”）进行法律尽职调查，以确保【贵公司挂牌/上市】/【委托方投资/并购贵公司】等项目的顺利实施。
为了及时、有效地完成本次法律尽职调查，为本项目提供准确、专业、有效的法律意见，本所特向贵公司提交本法律尽职调查清单。
请贵公司，并督促其他被调查对象，按照本法律尽职调查清单的要求和标准积极收集和准备有关文件，并于【2015】年【】月【】日前提供给本所律师。
对于贵公司及相关人员在资料收集过程中付出的辛勤劳动与积极配合，本所表示衷心的感谢！特别说明：1．本次法律尽职调查的基准日为【】年【】月【】日，请贵公司按照本清单将截至基准日的最新文件和情况提供给本所律师。
2．贵公司所提供的文件将构成贵公司本次挂牌/上市及本所将来出具有关法律文件的重要依据，贵公司应保证所提供的文件真实、准确、完整，并保证所提供的复印件与其原件一致无误。
3．对于以下每一项，如所有相关文件均已提供，请在“已提供”栏中打勾，表明该项文件已提供完毕；如稍晚提供，请在“待提供”栏中打勾，并在“备注”栏中注明由何人负责在何时提供；如不适用于贵公司或本次调查中不可提供，请在“不适用”栏中打勾，并在“备注”栏简略注明有关文件在本次调查中不可提供的理由。
4．如若现场调查结束后，贵公司发生了任何事件或获得任何额外的信息，且该等事件或信息会对贵公司已提供的文件信息产生影响，请立即通知我们。
1．公司的主体资格1.1 公司的基本情况1.1.1 公司现时有效的营业执照（正副本）、税务登记证（含国税和地税）、组织机构代码证、外汇登记证（如有）及其他有关证照1.1.2公司最新的章程及其修正案1.2 非法人分支机构的基本情况（如有）1.2.1公司若有分支机构的（分支机构包括已办理工商登记的分公司、办事处、研发中心等），请提供该分支机构现时有效的营业执照、税务登记证（含国税和地税）、组织机构代码证、外汇登记证（如有）及其他有关证照2．公司的股东（实际控制人）2.1 母公司/对公司实施共同控制的单位股东2.1.1 母公司现时有效的《企业法人营业执照》（正副本）复印件2.1.2 公司登记机关出具的关于母公司股权权利负担的证明文件2.1.3 母公司现时有效的公司章程2.1.4 母公司控股股东的身份证明文件（股东为单位的，为现行有效的营业执照及章程；股东为个人的，为身份证、户口簿复印件及境外护照或居留权文件[如有]）2.1.5 母公司报告期内（即【】年-【】年）的审计报告/财务报表2.1.6 人民银行/贷款卡银行打印的母公司《企业基本信用信息报告（详细版）》第1页2.1.7 母公司是否存在尚未了结的或可预见的诉讼、仲裁及行政处罚；若存在，请提供立案通知书、起诉书/仲裁申请书、判决不适用书/调解书/裁定书/仲裁裁决、和解协议、上诉状、二审判决书、裁判执行证明以及行政处罚决定书、罚款缴纳凭证等相关文件2.2 其他持股5%以上的单位股东2.2.1 单位股东现时有效的《企业法人营业执照》（正副本）复印件2.2.2 单位股东报告期内（即【】年-【】年）的审计报告/财务报表2.2.3 单位股东是否存在尚未了结的或可预见的诉讼、仲裁及行政处罚；若存在，请提供立案通知书、起诉书/仲裁申请书、判决书/调解书/裁定书/仲裁裁决、和解协议、上诉状、二审判决书、裁判执行证明以及行政处罚决定书、罚款缴纳凭证等相关文件2.3 直接或间接持股5%以上的自然人股东2.3.1 自然人股东的身份证、户口簿复印件及境外护照或居留权文件（如有）2.3.2 自然人股东是否存在尚未了结的或可预见的诉讼、仲裁及行政处罚；若存在，请提供立案通知书、起诉书/仲裁申请书、判决书/调解书/裁定书/仲裁裁决、和解协议、上诉状、二审判决书、裁判执行证明以及行政处罚决定书、罚款缴纳凭证等相关文件2.4 其他股东2.4.1 单位股东现时有效的《企业法人营业执照》（正副本）复印件2.4.2 自然人股东的身份证、户口簿复印件及境外护照或居留权文件（如有）2.5 实际控制人（自然人）2.5.1 实际控制人的身份证、户口簿复印件及境外护照或居留权文件第2页（如有）2.5.2 实际控制人是否存在尚未了结的或可预见的诉讼、仲裁及行政处罚；若存在，请提供立案通知书、起诉书/仲裁申请书、判决书/调解书/裁定书/仲裁裁决、和解协议、上诉状、二审判决书、裁判执行证明以及行政处罚决定书、罚款缴纳凭证等相关文件3．公司的法人治理3.1 公司管理层及其变化3.1.1公司报告期内（即【】年-【】年）董事、监事、高级管理人员任职及变动的决议文件、辞职报告（如有），包括但不限于股东（大）会决议、董事会决议、监事会决议3.1.2 公司现任董事、监事、高级管理人员的身份证、户口簿复印件及境外护照或居留权文件（如有）3.1.3 公司现任董事、监事、高级管理人员的个人简历3.1.4 公司与现任董事、监事、高级管理人员签订的合同、协议及其他文件（劳动合同除外）4．公司的主营业务4.1 经营许可【根据被调查对象的具体情况予以明确】4.1.1 各类行政许可证书，如工业产品生产许可证、销售许可证、安全生产许可证、危险化学品经营许可证、食品流通许可证、食品生产许可证、主要农作物种子经营/生产许可证、粮食收购许可证等第3页4.1.2各类资质证书，如房地产开发企业资质、建筑业企业资质等4.1.3 各类备案文件，如对外贸易经营者备案登记表、经营快递业务备案登记表等4.2 生产能力4.2.1公司全部生产建设项目的立项审批、核准或备案文件4.3 认证认可4.3.1 公司产品执行的质量技术标准文本4.3.2 公司产品执行质量技术标准的备案证书4.3.3 公司获得的认证认可证书4.4 原材料供应4.4.1 公司主要原材料的种类、前十大供应商及报告期内（即【】年-【】年）采购情况（附表五）4.4.2 危险化学品、易制毒化学品、监控化学品、放射性材料、限制或禁止进口材料等原材料使用的登记或许可文件4.5 产品销售4.5.1公司主要产品的种类、前十大客户及报告期内（即【】年-【】年）销售情况（附表五）4.6 境外经营情况4.6.1 如有设立境外机构从事经营活动，请提供境外机构的注册证书、商业登记证及整套登记资料（如有），以及国内发改、商务及外汇等部门的审批文件4.6.2 如直接在境外从事工程承包、劳务提供等经营活动，请提供国内商务、外汇等部门的审批文件（如有）第4页5．生产建设项目5.1 建成项目（已经竣工验收）（附表六）5.1.1 环保、安全、发改/工信、消防、规划、建设等部门就该项目分别出具的验收合格批复/备案文件（如已办理房产证，消防、规划、建设验收文件可无需取得）5.2 在建或拟建项目（附表六）5.2.1 该项目的立项审批、核准或备案文件，以及发改/工信部门验收合格的批复文件5.2.2 该项目的环境影响评价文件及审批文件、试生产批复（如有），以及竣工验收批复5.2.3 该项目的安全条件论证报告和安全预评价报告或者安全条件和设施分析报告及备案文件，安全设施设计文件的批准或备案文件，试生产备案文件（如需），以及竣工验收批复/备案文件5.2.4 该项目的消防设计文件审查批复及验收合格批复5.2.5 该项目的节能评估审查批复及验收合格批复5.2.6 该项目的用地批复（如有）、土地使用权证5.2.7 该项目的建设用地规划许可证、建设工程规划许可证及建筑工程施工许可证，以及规划、建设部门的验收合格批复5.2.8 建设单位组织设计、施工、工程监理等单位出具的竣工验收文件6．公司的主要资产6.1 土地使用权第5页6.1.1 国有土地使用权证（类型：出让/划拨/租赁），以及受让取得之前手的国有土地使用权证6.1.2 通过“招拍挂”出让土地使用权的中标通知书/成交确认书6.1.3 划拨土地使用权的批准文件6.1.4 国有土地使用权出让合同/国土部门的划拨文件/国有土地租赁合同/国有土地使用权转让合同6.1.5 土地出让金缴纳凭证/租金缴纳凭证/土地转让款支付凭证6.1.6 公司以出让、租赁或其他方式取得集体土地的，请予以特别说明，并提供上述文件及出让方或转让方有权处置该土地的相关书面文件，如当地关于集体土地流转的政策文件、集体土地所有权证、村民会议决议等6.2 房屋6.2.1 房屋所有权证/房地产权证，以及受让取得之前手的房屋所有权证/房地产权证6.2.2 房屋转让合同及转让价款的付款凭证6.3 知识产权6.3.1 商标6.3.1.1 正在申请中商标的受理通知书6.3.1.2 商标注册证书/国际商标注册证书，以及受让取得之前手的商标注册证/国际商标注册证6.3.1.3 商标转让合同/商标许可使用合同6.3.1.4 商标转让价款/许可使用费的支付凭证6.3.1.5 商标转让/许可的登记/备案文件第6页6.3.2 专利6.3.2.1 正在申请中专利的相关申请文件，包括但不限于受理通知书、初步审查合格通知书及进入实质审查阶段通知书等6.3.2.2 专利证书，以及受让取得之前手的专利证书6.3.2.3 报告期内（即【】年-【】年）的专利年费缴纳凭证6.3.2.4 专利转让合同/专利许可使用合同6.3.2.5 专利转让价款/许可使用费的支付凭证6.3.2.6 专利转让/许可的登记或备案文件6.3.2.7 涉及员工发明的，公司与员工签署的劳动合同或其他协议6.3.2.8 涉及合作/委托开发的，公司签署的合作/委托开发协议6.3.3 集成电路布图设计专有权6.3.3.1 正在申请中布图设计专有权的相关申请文件，包括但不限于受理通知书、初审合格通知书等6.3.3.2 布图设计登记证书，以及受让取得之前手的布图设计登记证书6.3.3.3 布图设计转让合同/许可使用合同6.3.3.4 转让价款/许可使用费的支付凭证6.3.3.5 布图设计转让/许可的登记/备案文件6.3.3.6 涉及员工开发的，公司与员工签署的劳动合同或其他协议6.3.3.7 涉及合作/委托开发的，公司签署的合作/委托开发协议6.3.4 专有技术6.3.4.1 与专有技术相关的各类证书，如科技成果鉴定证书、高新技术认定证书、高新产品证书、新产品证书、科研奖励证第7页书等6.3.4.2 专有技术转让合同/专有技术许可使用合同6.3.4.3 转让价款/许可使用费的支付凭证6.3.4.4 涉及员工开发的，公司与员工签署的劳动合同或其他协议6.3.4.5 涉及合作/委托开发的，公司签署的合作/委托开发协议6.3.5 著作权6.3.5.1 著作权登记证书，以及受让取得之前手的著作权登记证书6.3.5.2 著作权转让合同/著作权许可使用合同6.3.5.3 转让价款/许可使用费的支付凭证6.3.5.4 著作权转让/许可的登记或备案文件6.3.5.5 涉及员工开发的，公司与员工签署的劳动合同或其他协议6.3.5.6 涉及合作/委托开发的，公司签署的合作/委托开发协议6.3.6 植物新品种权6.3.6.1 正在申请中植物新品种权的申请文件，包括但不限于受理通知书、初审合格通知书及进入实质审查阶段通知书等6.3.6.2 植物新品种权证书，以及受让取得之前手的植物新品种证书6.3.6.3 植物新品种报告期内（即【】年-【】年）的年费缴纳凭证6.3.6.4 植物新品种权转让合同/许可使用合同6.3.6.5 转让价款/许可使用费的支付凭证6.3.6.6 植物新品种权转让/许可的登记或备案文件6.3.6.7 涉及员工完成育种的，公司与员工签署的劳动合同或其他第8页协议6.3.6.8 涉及合作/委托完成育种的，公司签署的合作/委托开发协议6.3.7 互联网域名6.3.7.1 域名注册证书6.3.7.2 域名购买合同/协议，及报告期内（即【】年-【】年）注册费缴纳凭证6.4 矿业权6.4.1 勘查许可证/采矿许可证，以及受让取得之前手的勘查许可证/采矿许可证6.4.2 通过招拍挂出让方式取得矿业权的成交确认书6.4.3 通过申请在先方式取得矿业权的国土资源部门批准文件6.4.4 通过转让方式取得矿业权的，省级以上国土资源部门同意矿业权转让的批准文件6.4.5 矿业权出让合同/矿业权转让合同6.4.6 矿业权价款缴纳凭证/转让价款支付凭证6.4.7 如为探矿权，请补充探矿权勘查投入的相关证明文件6.4.8 报告期内（即【】年-【】年）探矿权/采矿权使用费、矿产资源补偿费的缴纳凭证6.5 林权6.5.1 林权证，以及受让取得之前手的林权证6.5.2 林权转让合同6.5.3 林权转让价款支付凭证6.5.4 涉及国有单位处置林权的，国有管理部门的决策文件、资产评估报告及备案证明、进场交易文件（如需）等6.5.5 涉及集体组织处置林权的，资产评估报告（如需）、2/3以上村民或村民代表同意文件、进场交易文件（如需）6.6 农村土地承包经营权6.6.1 农村土地承包经营权证，及受让取得之前手的农村土地承包经营权证6.6.2 农村土地承包合同/农村土地承包经营权转让合同6.6.3 土地承包价款或土地承包经营权转让价款的支付凭证6.6.4 涉及承包经营四荒土地的，请补充土地管理部门关于是否属于四荒土地的证明、招标拍卖文件（如有）、村民会议决议文件、放弃优先承包权的证明文件6.6.5 涉及家庭土地承包经营权转让的，请补充发包方同意转让文件、放弃优先承包权证明文件、受让方具有农业经营能力的证明文件6.6.6 涉及国有单位处置土地承包经营权的，国有资产管理部门的决策文件、资产评估报告及备案证明、进场交易文件（如需）等6.7 主要生产经营设备及车辆6.7.1 生产经营设备6.7.1.1 公司最近一期固定资产清单6.7.1.2 公司若存在特种设备的，请提供特种设备的许可或登记文件、管理制度及相关人员的任职资格证书6.7.2 车辆6.7.2.1车辆行驶证/机动车登记证书6.7.2.2 车辆投保的保险合同或保险单6.7.2.3 涉及货物运输的，相关运输车辆的道路运输许可证（如有）或危险化学品运输许可证（如有）6.8 土地及房屋租赁6.8.1 土地/房屋租赁合同6.8.2 报告期内（即【】年-【】年）的租金支付凭证6.8.3 有权出租证明文件，包括但不限于原租赁合同、权利人的授权文件6.8.4 土地证/房产证/土地承包经营权证/林权证等产权证书6.8.5 租赁备案登记文件（如有）6.9 境外资产6.9.1 参照第6.1-6.8款提供境外资产的权属证明文件6.10 财产保险6.10.1 公司财产保险清单，包括但不限于第三者责任险、一般责任险、产品责任险、财产保险、火灾、失窃和意外损失保险等6.10.2 保险清单所述保险的保险合同、保险单及最近一期保险费缴纳凭证6.10.3 上述保险的索赔清单及相关文件（如有）7．公司的重大债权债务7.1 合同之债7.1.1 融资性债权债务7.1.1.1 人民银行/贷款卡银行打印的《企业基本信用信息报告（详细版）》7.1.1.2 融资合同，包括但不限于贷款合同、授信合同、承兑协议、贴现协议、信托贷款合同等7.1.1.3 如为外汇贷款的，请补充外汇管理部门的批准/登记文件7.1.1.4 担保合同，包括但不限于抵押合同、质押合同、留置合同、保证合同等7.1.1.5 担保登记文件，包括土地他项权证、房屋他项权证、抵押登记证明、质押登记证明等7.1.1.6 如为境外担保的，请补充外汇管理部门的批准/登记文件7.1.2 经营性债权债务7.1.2.1 公司重大采购合同、销售合同等经营性合同清单（附表八）7.1.2.2 公司报告期末（即【】年【】月【】日）的债权债务清单（包括应收账款、预付账款、其他应收款及应付账款、预收账款、其他应付款）（附表八）7.1.2.3 如存在担保，请补充相应的担保合同及担保登记文件7.1.2.4 如存在应收账款质押，请补充相应的质押合同及登记文件7.1.3 公司报告期（即【】年-【】年）的审计报告/财务报告7.2 侵权之债7.2.1 公司是否存在因环境保护、知识产权、产品质量、劳动安全、人身权等原因产生的侵权之债？如有，请提供相应文件8．公司的税务与财政补贴8.1 税务8.1.1 国家税务局和地方税务局的税务登记证8.1.2 公司适用的税（费）种、税率清单（附表十）8.1.3 公司享受税收（费）优惠的批准/备案文件8.1.4 主管税务机关出具的报告期内（即【】年-【】年）的完税证明（税务局出具不欠税证明）8.1.5 如存在税务行政处罚，须提供税务处罚决定书、罚款缴纳凭证等相关文件8.2 财政补贴8.2.1 公司享受的财政补贴政策及批复文件8.2.2 公司享受财政补贴的拨付凭证8.2.3 公司享受财政补贴项目已经有权部门验收合格的证明（如需）9．公司的环境保护与安全生产9.1 环境保护9.1.1 污染物排放许可证（正副本）9.1.2 报告期内（即【】年-【】年）的排污费缴纳凭证9.1.3 报告期内（即【】年-【】年）的环境监测报告9.1.4 公司有无发生过环境污染事故？如有，请说明环境污染事故的发生及其处理情况，并提供相应文件9.1.5 如存在环保行政处罚，须提供行政处罚决定书、罚款缴纳凭证等相关文件9.2 安全生产9.2.1 安全生产许可证（如需）9.2.2 公司安全生产管理人员依法取得的安全生产资格证书9.2.3 公司安全生产管理制度9.2.4公司有无发生过安全生产事故？如有，请说明安全生产事故的发生及其处理情况，并提供相应文件9.2.5如存在安全生产行政处罚，须提供行政处罚决定书、罚款缴纳凭证等相关文件10．公司的劳动人事10.1 劳动用工10.1.1 公司员工名册（包括员工姓名、性别、身份证号码、入职时间、劳动合同期限、岗位、职务、工资等），（附表十二）10.1.2 公司职工人数、分类、文化程度及劳动合同签订情况等（附表十二）10.1.3 劳动用工备案登记文件10.1.4 公司劳动合同、保密协议（如有）、竞业限制协议（如有）及服务期协议（如有）样本10.1.5 公司员工手册及有关薪酬、补贴、奖金等规章制度及福利政策10.1.6 如采取劳务派遣方式用工的，需提供劳务派遣协议、劳务派遣单位的营业执照和经营资质证书、劳务派遣单位主管劳动部门出具的守法证明、劳务派遣员工名册（包括员工姓名、进场后取得性别、身份证号码、派遣时间、派遣期限、岗位、职务、工资等）（附表十二）、劳务派遣岗位合规性证明文件10.1.7 如建立工会组织的，需提供工会章程、集体合同（如有）10.2 社会保障10.2.1 公司社会保险登记证、住房公积金开户文件10.2.2 公司社会保险和住房公积金的缴纳明细情况（附表十二）10.2.3 社会保险管理中心打印的社会保险缴纳清单（报告期内抽取进场后一同取得部分月份）10.2.4 住房公积金管理中心打印的住房公积金缴存清单（报告期内抽进场后一同取得取部分月份）10.2.5 公司经年检合格的劳动保障年检合格证10.3 劳动争议与处罚10.3.1 公司是否存在劳动争议与处罚？如有，请提供相应文件11．公司涉及的诉讼、仲裁及行政处罚11.1公司是否存在尚未了结的或可预见的诉讼、仲裁及行政处罚？如有，请提供相应的文件（包括立案通知书、起诉书/仲裁申请书、判决书/调解书/裁定书/仲裁裁决、和解协议、上诉状、二审判决书、裁判执行证明以及行政处罚通知书、罚款缴纳凭证等相关文件）12．关联交易与同业竞争12.1 关联方12.1.1 控股子公司请按照本清单除第2、4、13、15部分外的其他部分提供相应资料12.1.2 受同一母公司/实际控制人控制的其他企业如该企业需纳入投资、上市、并购等主体范围内，则应按照子公司的标准提供资料。
新三板挂牌意向企业调查表 模板
四、收入
是否存在关联交易？
最近二年交易金额：具体情况：
实际收入和账面收入差异说明（所占比例）
五、其他需要说明的情况
填表人
联系电话
填表日期：
二、资产股权状控股股东及其
持股比例
历次股份变动情况（关注最近增资）
公司全资、控股参股子公司情况
三、合规运营
最近三年受到工商、税务、海关、公安、安监等政府主管部门书面处罚情况
1、
2、
3、
公司最近三年增值税缴纳情况
（了解与营业收入的配比情况）
是否有同业竞争？
即：股东及其直系亲属是否经营同类业务？
企业名称
是否股份公司
成立时间
主营业务
是否国家级
高新技术企业
专利数量
员工人数
注册资本（万元）
五险一金缴纳情况
注册地址
所属行业
员工人数
法定代表人
联系人及联系方式
一、经营状况
2012年度（末）
2013年度（末）
2014年至今
总资产（万元）
净资产
营业收入
利润总额
净利润
所得税
*上述数据若与上报税务局报表不一致的，请做出对比说明。
新三板推荐挂牌项目尽职调查清单(详细)
股转挂牌项目尽职调查清单说明为保证本次股份挂牌工作的顺利推进，根据《全国中小企业股份转让系统主办券商尽职调查工作指引（试行）》相关规定，特制定本尽职调查清单。
本次调查的主要目的是对贵公司的基本情况进行初步了解，公司提供的资料是我们未来工作的基础。
因此，请尽可能确保文字材料和数据的真实、完整。
不适用或不存在所问情况的题目请申明“不适用”或“没有”。
1、如无特别说明，我们要求贵司提供的各类数据均截至本清单发送日当月最新数据；2、清单中所列资料，如不适用于贵司的情况，也请在相应栏中作相应说明；3、相关规章制度、格式合同等，如有电子文档，请贵司尽量提供电子版本；4、复印资料应当清晰完整，包括自首页至末页的全部，不应少印、漏印；5、如存在项目进展或对资料清单存在任何疑问或不解，请随时与项目组联系。
尽职调查清单附件1：基本情况中文名称：xxx股份有限公司英文名称：xxx Co., Ltd.法定代表人：Xxx有限公司设立日期：xx年xx月xx日股份公司设立日期：xx年xx月xx日注册资本：xxx万元住所：Xxx办公地址: Xxx邮编：Xxx电话：Xxx传真：Xxx互联网网址: Xxx电子邮箱：Xxx董事会秘书：Xxx信息披露负责人：Xxx经营范围：Xxx所属行业：根据《上市公司行业分类指引（2012年修订）》，公司所属行业为xxx（代码为xxx）；根据《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011），公司所属行业为xxx（代码为xxx）。
主要业务：Xxx组织机构代码：Xxx公司当前董事、监事、高级管理人员、核心技术人员的列表、任职情况、其在公司关联企业或其他企业任职情况、上述人员之间的亲属关系说明。
附件4：（提示：应包括姓名、国籍、境外居留权、性别、年龄、学历、职称、现任职务及任期、职业经历。
）例：xx，男，xx年xx月xx日生，中国国籍，无境外永久居留权，xx年xx 月毕业于xx大学，xx学历；xx年xx月获得xx职称。
新三板股东及董监高问卷调查表
关于有限公司持股5%自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查问卷本问卷由北京市xx律师事务所出具，问卷所涉及的内容将被用于私募管理人登记法律意见书的编写，因此请各位亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。
一、本人基本情况注：近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其配偶、子女配偶的父母、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。
二、关于本人近亲属的相关情况（一）与本人关系密切的家庭成员的范围界定关系密切的家庭成员包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。
根据实质重于形式的原则，如问卷填写者认为存在上述范围之外的关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其基本情况做相应披露。
（二）根据上述关系密切的家庭成员的范围界定，请填写下表：三、本人对外投资情况核查本人是否投资其他企业：■否□是请说明投资企业的基本情况：□否□是请说明情况_________________________________________四、与本人关系密切的家庭成员投资其他企业情况核查家庭成员是否投资其他企业：□否□是请说明投资企业的基本情况：五、与本人关系密切的家庭成员是否在其他公司担任法定代表人、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务□否□是请说明近亲属的任职情况：六、您是否有委托他人或接受他人委托持有公司股份？如是，请说明委托人或受托人的姓名、委托持股数额和比例、是否签有委托持股协议。
□否□是请说明情况_________________________________________七、您是否已经了解申请私募投资基金管理人登记有关的法律法规，具备挂牌基金运作的基本知识，知悉公司及其董事、高级管理人员的法定义务和责任？□否□是经过学习及北京市xx律师事务所的辅导，本人已充分了解私募管理人登记有关的法律法规，具备公司运作的基本知识，并知悉公司及其董事、高级管理人员的法定义务和责任。
申请新三板挂牌企业基本情况登记表(1)
填表说明:
1、“培育阶段”是指有上市意向、基本符合上市条件，但保荐人等中介机构尚未最终确定的状态；“辅导阶段”是指保荐人等中介机构已确定，上市辅导正在进行的状态；“申报阶段”是指已通过辅导验收，在编制发行上市申报材料或等待证监会受理申报材料的状态；“在审阶段”是指发行上市申报材料已被证监会受理的状态。
申请新三板挂牌企业基本情况表
制表时间：年月日
企业
概
况
企业名称
法定代表人
通讯地址
所属行业
行业排名
联系人
联系电话
企业网址
邮政编码
企业类型
有限责任公司
注册资本（万元）
成立日期
经营
情况
经营范围
主营业务
市场占
有情况
主要产品
科技含量
最
大项目
主
要
股
东
股东名称
持股数(万元)
所占比例(%)
1
2
3
4
挂牌工作所处阶段
培育阶段（）；辅导阶段（）；申报阶段（）；在审阶段（）。
2、根据企业“上市工作所处阶段”续）
指标
2012年（可略）
2013年（必填）
2014年（必填）
2015（预测）
2016（预测）
2017（预测）
总资产（万元）
总负债（万元）
净资产（万元）
流动比率
速动比率
资产负债率（%）
主营业务收入（万元）
主营业务利润（万元）
利润总额（万元）
净利润（万元）
净资产收益率（%）
新三板尽职调查清单(法律)_最新修正版
新三板尽职调查清单（法律部分）（仅为进入股转系统挂牌之目的）提供文件注意事项*****股份有限公司（下称“公司”）拟通过证券公司推荐股份在股转系统挂牌公开转让，为帮助公司实现这一目标，本公司需对公司的历史沿革、股本演变、资产、重大债权债务、规范运作等方面进行尽职调查。
现就提供尽职调查文件注意事项提示如下：一、本文件清单所列文件请提供纸质复印件及电子扫描件（PDF）。
PDF电子版用作电子申报使用，请务必保证扫描件清晰、文档规范、按标题归类到文件夹；复印请统一使用A4纸复印，并确保复印件的清晰及复印件与原件或正本的一致性。
二、请尽可能搜集书面证据。
为便于参考，所提供的文件/回答须按本清单的要求分类并标明序号（该等序号应与文件清单序号一致），并提供分类文件目录，然后夹入大型活页文件夹内。
三、本文件清单所列明文件请尽量一次性完整提供。
若已提供了文件，请在文件备注一栏标明“√”，确实不适用的，则在文件备注一栏标明“不适用”。
若暂时无法提供，请在清单备注栏说明。
请在清单每一页加盖公司公章。
四、同一类文件请按时间先后顺序排列。
五、为避免工作的反复，请务必确保所提供的文件真实、准确、完整。
六、请公司事先准备本文件清单所列文件。
根据公司的时间安排，我们会派人到公司协助收集，若有疑问请随时咨询。
七、对于公司所提供的资料、信息，我们将严格保密。
八、本文件清单仅供公司进入股转系统挂牌之用，请勿将本清单传阅于任何第三方或用于其他任何目的。
九、随着对公司的逐步深入了解，根据需要，我们可能会要求公司提供进一步的资料。
谢谢合作！新三板项目尽职调查清单（法律部分）附件一：组织结构附件二：股权结构图附件三：关于担任公司股东、董事、监事及高级管理人员的调查表说明:因公司（以下简称“股份公司”或“公司”）准备在全国中小企业股份转让系统挂牌,您作为股份公司的股东/董事/监事/高级管理人员，根据有关法律法规的规定和要求，现请您如实填写本调查表并提供有关材料。
证券公司证券投资银行部新三板挂牌立项前初步尽职调查企业信息采集表
总资产
净资产
营业收入
利润总额
净利润
净现金流量
纳税额
获得荣誉
拥有专利技术
高新技术企业
□是 □否
高新技术企业证书编号
认定时间
最近一年主要产品销售收入（按大小从左至右填列）
产品名称
营业收入（金额）
产品收入占当年营业收入
比重（%）
核心技术和竞争力和企业主要竞争优势
公司简介（包括主要经营管理人员、公司历史沿革等）
企业信息采
企业名称
法定代表人
注册地址
邮政编码
成立时间
联系电话
传真
董 事 长
联系电话
电子邮箱
董秘
联系电话
电子邮箱
财务经理
联系电话
电子邮箱
企业性质
所属行业
注册资本
主要产品
目前股本结构
股东名称
持股数量
（万股）
持股比例（%）
所有制性质
合计
财务状况（最近两年一期）
时间\务数据
201年（万元）
201年（万元）
商业模式（企业向哪些目标客户提供何种产品或服务，如何获得收入和利润）
新三板项目基本情况表
竞争优势
发债方案
（适用债券项目）
三、财务状况
审计情况
财务报表是否审计
□是 □否
审计机构名称
主要
财务
数据
（万元）
类别
2014年（预测）
2014年最近一期
2013年
2012年
资产总额
负债总额
净资产
销售费用（万元）
管理费用（万元）
是/否/不确定
4.公司是否与控股股东存在共用人员、资产、办公场所、财务等情形
是/否/不确定
5.公司是否与控股股东及其下属企业从事相似、相同业务
是/否/不确定
6.公司是否存在大股东占用公司资产、现金等情形
是/否/不确定
7.公司最近两年是否受过环保、社保、工商税务处罚
是/否/不确定
(四). 公司主要财产的情况
1.公司办公与生产的场所是否为租赁, 出租方是否拥有合法产权证明
2.
是/否/不确定
3.公司的商标、专利、非专利技术、域名等是否存在发生纠纷的风险
是/否/不确定
4.公司的重大资产是否设定了抵押、质押等担保
是/否/不确定
5.是否存在关联方大额资金占用或对关联方提供担保
是/否/不确定
2.现有股东是否存在国有股东（包括国有控股的股权投资机构）、外资股东
是/否/不确定
3.是否存在涉嫌出资不实的情形（重点关注无形资产出资、实物出资、自有资产评估增资等）
是/否/不确定
4.是否存在代持股现象/是否存在职工持股会或工会持股
是/否/不确定
5.是否有无形资产出资（如专利、非专利技术、版权等, 包括在历次增资中的无形资产出资）
拟推荐公司挂牌新三板基本情况调查表
是√否
说明（如选是请说明）：
.是否存在代持股现象是否存在职工持股会或工会持股
是√否
说明（如选是请说明）：
.是否有无形资产出资（如专利、非专利技术、版权等，包括在历次增资中的无形资产出资）
是√否
说明（如选是请说明）：
.公司用以出资的无形资产是否存在减值迹象，是否为职务发明
说明（如选是，请说明提供贷款的银行、借款金额、利率等）：
.是否存在关联方交易
是√否
说明（如选是，请说明近两年内关联交易的交易方、交易金额、定价原则等）：
.公司是否存在对外投资或委托理财情况
是√否
说明（如选是请说明）：
其他可能影响挂牌的事宜：
目前拥有的商标
商标
所有权人
注册证号
授权第三方使用（）
质押（）
是√否不确定
说明（如选是或不确定请说明）：
.公司的重大资产是否设定了抵押、质押等担保
是√否
说明（如选是请说明）：
五．公司治理与经营情况
.公司是否已建立电子账
√是否
说明（如选否请说明拟建立电子账的日期）：
.公司是否存在需要纳入合并财务报表范围的子公司
是√否
说明（如选是请说明）：
.是否存在大额借款
是√否
年月至今
总资产（万元）
净资产（万元）
主营业务收入（万元）
主营业务成本（万元）
销售费用（万元）
管理费用（万元）
财务费用（万元）
净利润（万元）
毛利率
净资产收益率
资产负债率
专项事项调查表
一．公司的资质与资格
.公司是否为高新技术企业
是√否
说明（如有请提供详细信息）:
新三板券商尽调问卷
XX证券公司
关于【】有限公司
新三板挂牌推荐项目的尽职调查问卷
主办券商xx证券公司
二零一五年【】月
致：【】有限公司
xx证券公司有幸与贵公司洽谈新三板挂牌合作事宜，拟以主办券商身份，为贵公司在三板推荐挂牌业务提供专业服务。
经双方会谈磋商，xx证券将先为贵公司业务架构调整有关事项进行调查并提出初步调整建议。
本次调查前xx证券需要了解贵公司的相关情况，敬请贵公司按本尽职调查清单提供全部文件及资料。
希望贵公司应：
（1）保证所提供的文件资料真实、完整、准确，无虚假陈述和重大遗漏；
（2）除需要公司出具说明的文件外，均可以复印件（WORD、扫描件均可）形式提供文件及资料，但应确保与原件一致。
现将所需文件及资料的内容列示如下，请贵公司安排专人准备并争取于【】月【】日前提供。
在提交本清单所注明文件时，请务必列明所提供资料明细，并由双方签字确认完成移交。
此外，根据工作进展情况，我们将会提交后续尽职调查清单，请贵公司能够予以积极配合。
需要特别说明的是，尽职调查清单中系针对企业的通用版本，部分内容可能未与公司的实际情况完全吻合。
对尽职调查中与公司实际情况无关的内容，公司可以在说明后不再提供。
如有问题，请与下述人员联系：。
拟尽职调查公司基本情况表(新三板)
2012年7月9日，国务院发布《国务院关于印发“十二五”国家战略性新兴产业发展规划的通知》（国发【2012】28号），提出知识技术密集、物质资源消耗少、成长潜力大、综合效益好的新一代信息技术、节能环保等规划20项。其中，对新一代信息技术产业（涉及网络安全），规划如下：“加强以网络化操作系统、海量数据处理软件等为代表的基础软件、云计算软件、工业软件、智能终端软件、信息安全软件等关键软件的开发，推动大型信息资源库建设，积极培育云计算服务、电子商务服务等新兴服务业态，促进信息系统集成服务向产业链前后端延伸，推进网络信息服务体系变革转型和信息服务的普及，利用信息技术发展数字内容产业，提升文化创意产业，促进信息化与工业化的深度融合。充分统筹用好国内、国际两个市场，继续扩大软件信息服务出口，积极承接国际服务外包，依托新一代信息产业技术提升我国在国际产业链中的层次和水平。”
主办券商立项理由：
1、公司核心自主知识产权的基本情况：公司拥有“一种针对IP地址段扫描发现特定网站的方法”、“基于有源RFID技术和人脸识别技术的门禁管理系统”等9项软件专利，拥有“网路神警家庭上网小卫士软件V1.0”、“教育信息化建设管理平台软件V1.0”等22项软件著作权，拥有“网路神警注册商标”等6项商标权，其中有两项为发明专利，上述技术全部源于公司自主研发，属于原始取得。自主技术占核心技术比重达到100%。
公司从事的行业为软件行业中的网络安全子行业，以上数据及国家政策表明，公司未来发展空间巨大。
主办券商立项情况：
1、项目小组初经步调查，于2012年7月制作了北京AA软件技术有限公司企业信息表，对AA进行了初步审核。
新三板上市主办券商推荐挂牌项目立项标准核对表-财务顾问立项
推荐挂牌项目立项标准核对表（财务顾问立项）拟推荐挂牌公司基本情况所属行业M74专业技术服务业主营业务提供专业化、系统化的工程设计管理咨询服务，服务范围涵盖全程设计和咨询管理，包括：城市形态、城市空间等城市规划设计；公共建筑、工业园区、民用住宅等建筑设计；景观设计，室内设计，BIM设计，结构机电等专项设计；商业管理咨询，项目管理等拟申请立项类型鼓励类一般类√所属行业是否存在以下情况产能过剩行业采用落后技术的重污染、高能耗行业房地产开发企业且不符合监管要求行业或经营环境将发生重大不利变化处于衰退期的传统制造、商贸类行业商业模式难以持续（存在相应情况的，以“√“标明）立项标准鼓励类项目分类事项是否说明所属行业符合《当前优先发展的高技术产业化重点领域指南》有关规定否符合《国务院关于印发“十二五”国家战略性新兴产业发展规划的通知》有关规定否附加条件立项项目分类事项是否说明*业务模式1、采购、销售现金比例较大（如采购销售占比30%以上）的农林牧副渔、商贸、餐饮、旅游类企业否2、境外业务占比较大（如占收入50%以上），收入真实性难以核实的企业；否3、销售主要采用经销商模式（如占收入50%以上），收入真实性否1难以核实的企业4、对供应商或者单一客户存在重大依赖的企业（如采购销售占比70%以上）否5、小额贷款、众筹、P2P等监管政策不明行业，是否已与股转系统沟通否法律1、存续时间不足两个完整会计年度，或者最近两个会计年度内曾评估调账的否2、报告期内发生过借壳，但壳公司本身没有持续的营业记录，或不符合其他挂牌条件的否3、净资产低于注册资本，且不愿或无法弥补否4、股东不适格（如公务员、现役军人、国企领导、职工持股会等，特殊情况如禁止类行业的外商、金融类企业等），且不愿或无法整改否5、虚假出资，出资不实，手续不合规，且不愿或无法整改否6、国有企业、集体企业、外商投资企业设立、增资、股权转让、改制等的相关批复、程序不全，且不愿或无法弥补否7、股权不清晰，存在不确定性，如BVI企业、代持、对赌条款不合规等，且不愿或无法整改；否8、独立性（财务、机构、人员、业务、资产）存在问题，且不愿或无法整改否9、报告期内股东大额、频繁资金占用；或报告期内公司频繁、违规对外担保且金额较大，且不愿或无法整改否10、存在同业竞争问题，且不愿或无法整改否11、对关联交易存在重大依赖，且不愿或无法整改否12、或有事项数额巨大，且承担责任后公司业绩低于业绩指标要求（如担保、未决诉讼、行政处罚等涉及数额巨大，如承担责任后公司业绩低于业绩指标要求，或可能影响公司持续经营能力的）否13、公司、持股5%以上的股东、董监高存在违法行为，可能被认否2定为重大违法行为的14、董监高、核心技术人员存在任职限制、兼职限制、竞业禁止情况，且不愿或无法整改否15、公司资质不齐全，且不愿或无法整改否16、公司的立项、规划、环评等手续不齐备，且不愿或无法整改否17、公司的资产（如商标、专利、专有技术、特许经营权、土地、重要设备等）权属不清或存在明显争议，且不愿或无法整改否18、公司主要土地、房屋租用违建，搬迁费用巨大，且不愿或无法整改否19、管理层不诚信，或者股东、管理层内部有重大矛盾否财务1、最近两年及一期财务报告曾被会计师事务所出具保留或否定审计意见否2、报告期内为核定征收的企业（最近一期未调整为查账征收）否3、合并报表最近一期末净资产为负数，挂牌前预计不能通过定向增资等方式使净资产转正否4、报告期内存在重大审计调整或财务调账，导致原始报表与申报报表差异过大（利润表科目差异超过50%的）；或公司内外账存在较大差异，且无法解释并不愿或无法补缴税款；否5、公司税务方面存在重大问题，且不愿或无法整改否6、关联交易金额较大，定价不公允，且不愿或无法整改否7、公司主要收入来源于合并报表范围之外的投资收益，且扣除该部分后低于业绩指标要求否8、财务凭证不齐全，且不愿或无法弥补否9、收入虚开票据状况严重，且扣除该部分后低于业绩指标要求否10、资产严重账实不符，且计提减值准备后业绩低于业绩指标要求否11、企业会计政策、会计估计与同行业企业相比存在重大差异否312、企业严重依赖于偶发性财政补贴等非经常性损益否13、期后有较大金额销售退回的，无法确认收入真实性的否14、存在大额即期债务需支付大量现金，可能影响公司持续经营否能力的注1：请在表格中相应空格处填写“是”或“否”；注2：鼓励类项目所属行业政策应具体明确；注3：财务顾问立项适用附加条件立项的，应说明相关事项的具体情况、拟解决措施。
新三板上市申请人主办券商对申请挂牌公司风险评估表模版
主办券商对申请挂牌公司风险评估表
注：*应说明拟推荐挂牌公司是否存在相关事项，涉及数量、金额、比例等的应说明量化信息。
如曾经存在相关事项，也应说明。
评定风险等级：□高风险□中风险□低风险
项目小组成员：
日期：
内核会议成员对拟推荐挂牌公司风险情况的评估意见：
经内核会议成员审慎核查，内核会议成员认为：
1、项目小组已勤勉尽责地对XXXXX股份有限公司（以下简称“XXXXX资本”或“公司”）进行了尽职调查，认真制作了备案文件。
经审核，内核会议成员有理由确信备案文件真实、准确、完整。
2、经核查XXXXX资本股东出资规范，股权结构清晰；治理结构和内部控制不存在重大缺陷风险；公司资产权属清晰，不存在资产减值风险；主营业务收入持续增长，不存在经营模式、产品结构短期内发生重大变化等持续经营风险，不存在异常交易、关联交
易重大依赖等风险。
经核查，XXXXX资本不存在影响挂牌的重大风险。
内核会议成员：
日期：
股份报价转让业务负责高级管理人员：
日期：
XXXXX证券股份有限公司
年月日。
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说明（如选是请说明）：
3.公司核心技术人员近两年是否发生重大变化
是/√否
说明（如选是请说明）：
4.公司的生产经营活动是否需要相关的行政准入或许可审批；如需要，公司是否已取得
是/√否
说明（如选是请说明）：
5.公司是否及控股股东存在共用人员、资产、办公场所、财务等情形
是/√否
说明（如上述某一选项选是，请说明）：
√是/否/不确定
说明（如选是请说明）：
2.公司的商标、专利、非专利技术、域名等是否存在发生纠纷的风险
是/√否/不确定
说明（如选是或不确定请说明）：
3.公司的重大资产是否设定了抵押、质押等担保
是/√否
说明（如选是请说明）：
五．公司治理及经营情况
1.公司是否已建立电子账
√是/否
说明（如选否请说明拟建立电子账的日期）：
拟推荐公司挂牌新三板基本情况调查表
基本信息
企业名称
注册地
成立时间
注册资本
法定代表人
所属行业
网址
经营范围
通讯地址
邮政编码
联络信息
姓名
职务
手机
办公电话
传真
电子邮箱
股本信息
股本总额
国家股
法人股
自然人持股
外资股
前10名
股东构成
股东名称
数量
比例
股东名称
数量
比例
公司股东是否有上市公司是/√否
财务信息
（未审计）
项目
2.公司是否存在需要纳入合并财务报表范围的子公司
是/√否
说明（如选是请说明）：
3.是否存在大额借款
是/√否
说明（如选是，请说明提供贷款的银行、借款金额、利率等）：
4.是否存在关联方交易
是/√否
说明（如选是，请说明近两年内关联交易的交易方、交易金额、定价原则等）：
5.公司是否存在对外投资或委托理财情况
2013年
2014年
2015年1月至今
总资产（万元）
净资产（万元）
主营业务收入（万元）
主营业务成本（万元）
销售费用（万元）
管理费用（万元）
财务费用（万元）
净利润（万元）
毛利率
净资产收益率
资产负债率
专项事项调查表
一．公司的资质及资格
1.公司是否为高新技术企业
是/√否
说明（如有请提供详细信息）:
二．出资情况
是/√否
说明（如选是请说明）：
其他可能影响挂牌的事宜：
目前拥有的商标
商标
所有权人
注册证号
授权第三方使用（Y/N）
质押（Y/N）
目前在申请商标
商标
申请权人
申请号
授权第三方使用（Y/N）
质押（Y/N）
目前拥有的专利
专利名称
专利权人
专利号
专利
类型
目前是否在用（Y/N）
授权第三方使用（Y/N）
质押（Y/N）
1.是否股权清晰
√是/否
说明（如选否请说明）：
2.是否存在国有股/是否存在外资股
是/√否
说明（如选是请说明）：
3.是否存在代持股现象/是否存在职工持股会或工会持股
是/√否
说明（如选是请说明）：
4.是否有无形资产出资（如专利、非专利技术、版权等，包括在历次增资中的无形资产出资）
是/√否
说明（如选是请说明）：
5.公司用以出资的无形资产是否存在减值迹象，是否为职务发明
是/√否/不确定
说明（如选是或不确定请说明）：
6．目前公司净资产是否低于公司注册资本
√是/否
说明（如选是请说明）：
三．公司人员及主营业务的情况
1.公司大股东、管理层、主营业务近两年是否发生重大变化
是/√否
2.公司大股东、管理层是否有在其他机构任职，是否控股或参股了其他企
目前在申请的著作权
著作权
名称
著作权
申请人
申请号
目前
进展
状态
取得
类型
目前是否在用（Y/N）
授权
第三方
使用（Y/N）
质押
（Y/N）
目前拥有的域名
域名
权利人
有效期限
取得
类型
备案登记情况
6.公司是否及控股股东及其下属企业从事相似、相同业务
√是/否
说明（如选是请说明）：
7.公司是否存在大股东占用公司资产、现金说明）：
8.公司最近两年是否受过环保、社保、工商税务处罚
是/√否
说明（如选是请说明）：
四．公司主要财产的情况
1.公司办公及生产的场所是否为租赁，出租方是否拥有合法产权证明