护理不良事件培训课件
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护理不良事件培训PPT课件
。
应急处理
制定针对不同类型护理 不良事件的应急处理预 案，确保在第一时间采
取有效措施。
持续改进
定期对护理不良事件进 行汇总分析，提出改进 措施并持续改进护理质
量。
护理不良事件处理
04
与报告流程
现场处理措施及原则
立即停止相关操作
评估患者情况
在发生护理不良事件时，护士应立即停止 相关操作，避免事件进一步恶化。
走失
患者因认知障碍或环境不熟悉等原因 离开病区或医院，存在安全隐患。
05
04
管道滑脱
如胃管、尿管、引流管等管道意外滑 脱，可能影响患者治疗或引发并发症 。
识别方法与技巧
01
02
03
04
观察法
密切观察患者病情变化及异常 表现，及时发现潜在的不良事
件。
询问法
主动询问患者及家属有无不适 或异常情况，获取第一手信息
原因分析及教训总结
01
教训总结
02
03
04
加强护理人力资源配置，减轻 护士工作负荷，提高工作效率
。
加强护士专业技能和知识水平 培训，提高风险防范意识。
完善医院管理制度，建立有效 的监督和惩罚机制，确保患者
安全。
预防措施建议
加强护理安全教育和培训 ，提高护士的安全意识和 风险防范能力。
严格执行护理核心制度， 如查对制度、交接班制度 等，确保患者安全。
培训与教育
医院应加强对护士的培训和教育 ，提高护士的安全意识和操作技 能水平，减少护理不良事件的发 生。
护理不良事件案例
05
分析
典型案例介绍
案例一
患者跌倒事件。某医院内，一位 患者在无人陪伴的情况下在病房 内行走，因地面湿滑不慎跌倒，
应急处理
制定针对不同类型护理 不良事件的应急处理预 案，确保在第一时间采
取有效措施。
持续改进
定期对护理不良事件进 行汇总分析，提出改进 措施并持续改进护理质
量。
护理不良事件处理
04
与报告流程
现场处理措施及原则
立即停止相关操作
评估患者情况
在发生护理不良事件时，护士应立即停止 相关操作，避免事件进一步恶化。
走失
患者因认知障碍或环境不熟悉等原因 离开病区或医院，存在安全隐患。
05
04
管道滑脱
如胃管、尿管、引流管等管道意外滑 脱，可能影响患者治疗或引发并发症 。
识别方法与技巧
01
02
03
04
观察法
密切观察患者病情变化及异常 表现，及时发现潜在的不良事
件。
询问法
主动询问患者及家属有无不适 或异常情况，获取第一手信息
原因分析及教训总结
01
教训总结
02
03
04
加强护理人力资源配置，减轻 护士工作负荷，提高工作效率
。
加强护士专业技能和知识水平 培训，提高风险防范意识。
完善医院管理制度，建立有效 的监督和惩罚机制，确保患者
安全。
预防措施建议
加强护理安全教育和培训 ，提高护士的安全意识和 风险防范能力。
严格执行护理核心制度， 如查对制度、交接班制度 等，确保患者安全。
培训与教育
医院应加强对护士的培训和教育 ，提高护士的安全意识和操作技 能水平，减少护理不良事件的发 生。
护理不良事件案例
05
分析
典型案例介绍
案例一
患者跌倒事件。某医院内，一位 患者在无人陪伴的情况下在病房 内行走，因地面湿滑不慎跌倒，
护理不良事件安全警示教育PPT课件
护理上常见的不良事件主要包括给药错误跌倒坠床压疮管道滑脱走失误吸或窒息烫伤以及其他与患者安全相关非正常的意外事件等用药错误跌倒坠床烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗2013年110月份全院护理不良事件分类图发生护理不良事件的常见原因查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱不严格执行制度和规程护士责任心不强护士消极倦怠心只看包装不看药名用法浓度查对不严盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符不按时巡视措施不到位违反手术安全查对制违反护理操作规程值夜班睡觉离岗工作时思想不集中护士年轻经验不足精神紧张缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位案例1
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
导致发生 护理不良 事件
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
护理不良事件安全 警示教育
.
1
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何 可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担 并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
14
护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
导致发生 护理不良 事件
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
护理不良事件安全 警示教育
.
1
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何 可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担 并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
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护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
护理不良事件分享会培训课件PPT
带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
2024版年度护理不良事件与隐患缺陷培训PPT课件
01目的02背景提高护理人员的安全意识和风险防范能力，减少不良事件的发生，保障患者安全。
近年来，护理不良事件频发，严重影响了患者的安全和医疗质量。
因此，加强护理人员的培训和教育，提高护理质量和安全水平，已成为当前医疗工作的重要任务之一。
培训目的和背景护理不良事件的定义和分类明确护理不良事件的概念和范围，介绍常见的不良事件类型及其危害。
阐述护理隐患缺陷的概念、特点和识别方法，介绍评估隐患缺陷的严重性和可能性的方法。
针对常见的不良事件和隐患缺陷，提出相应的防范措施和应对策略，包括加强护理人员的培训和教育、完善护理制度和流程、加强患者安全管理等。
通过实际案例分析，让护理人员深入了解不良事件和隐患缺陷的危害和防范措施，同时进行实践操作，提高护理人员的应对能力和风险防范意识。
护理隐患缺陷的识别与评估护理不良事件与隐患缺陷的防范措施案例分析与实践操作课程内容与结构护理不良事件定义及分类定义护理不良事件是指在护理工作中，由于各种原因导致的患者伤害、并发症或不良后果的事件。
分类根据事件的严重程度和影响范围，护理不良事件可分为警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件四类。
包括药物剂量、使用方法、给药途径等方面的错误。
用药错误由于环境、设施或患者自身因素导致的跌倒或坠床事件。
跌倒/坠床由于长期卧床、营养不良等原因导致的皮肤压疮。
压疮各种管道如导尿管、胃管、引流管等因固定不当或患者活动导致的滑脱。
管道滑脱常见护理不良事件举例影响因素与后果分析影响因素包括人员因素（如护士技能水平、责任心等）、管理因素（如制度不完善、培训不足等）、环境因素（如医院设施、患者配合度等）。
后果分析护理不良事件可能导致患者伤害、延长住院时间、增加医疗费用等不良后果，同时也会影响医院声誉和护理工作质量。
因此，对护理不良事件进行及时的分析和整改，是保障患者安全和提升护理质量的重要措施。
0102指在护理工作中存在的可能导致不良事件发生的潜在问题或不足之处。
护理不良事件培训 ppt课件
不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划
中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
ppt课件 12
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 上报病房护士长 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部 密切观察病情变化
ppt课件
2
3
4
5
7
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
9、设备设施缺陷 10、其他原因
ppt课件
8
9
10
8
引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规
2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作
规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
ppt课件 12
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 上报病房护士长 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部 密切观察病情变化
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护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
9、设备设施缺陷 10、其他原因
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8
引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规
2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作
规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
护理不良事件培训PPT医学课件
“错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。”
“人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。”
美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统”
27
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
由于护理服务复杂性，多种因素影响护理 差错的发生率，即有人为因素，又有系统因 素。因此，当出现护理差错事件时，必须综 合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观 两种方法对护理差错事件进行分析和处理。
8
5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结
。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结
果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实 培训。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
1
预想：应该注意的事项和可
能发生的问题。
2 预查：查岗位责任制，查制度
的落实，查存在的薄弱环节。
3
预防：制定防范措施，把潜在
危险消灭在萌芽状态。
36
护理不良事件的防范措施 二、工作中做到“四抓”
1 抓好对工作粗心马虎、服务态度差者的思想工作。
2 抓好对工作忙乱、易出现差错的环节。
）事件的知晓率大于90%。 【A】符合“B”，并 1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，
体现有持续改进过程。
7
5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。
不良事件分级培训护理课件
引入现代教学技术，如 模拟训练、在线学习等，
提高培训效果和效率。
培训效果的跟踪与反馈
跟踪调查
对参加培训的学员进行长期跟 踪调查，了解他们在工作中对 不良事件分级的运用效果和表现。
反馈收集
定期收集学员对培训效果的反 馈意见，以便及时发现问题和 不足，并采取改进措施。
数据分析
对收集到的数据进行分析，以 便了解培训效果的优劣和改进 方向。
不良事件分培 理件
• 不良事件概述 • 不良事件分级标准 • 不良事件处理流程 • 护理人员在不良事件中的作用 • 不良事件案例分析 • 培训效果评估与持续改进
不良事件概述
01
不良事件的定 义
01
02
03
定义
不良事件是指在医疗护理 过程中发生的意外事件， 可能导致患者伤害或死亡。
分类
不良事件可分为医疗过错、 护理过错、医疗事故、护 理事故等。
原因
不良事件的发生可能与医 疗护理操作、设备故障、 管理不当等多种因素有关。
不良事件的发生率与影响
发生率
不良事件在医疗护理领域中时有发生，其发生率因医院、科室、病种等因素而 异。
影响
不良事件可能对患者的身心健康造成不同程度的损害，甚至导致死亡。同时， 不良事件也会对医院声誉、医疗质量、患者满意度等方面产生负面影响。
教育与培训
针对不同级别的不良事件，开展针对 性的教育与培训，提高医护人员的风 险意识和应对能力。
根据不良事件分级，合理分配医疗资 源，确保对严重不良事件的及时处理。
不良事件理流程
03
报告与记录
及时报告
一旦发现不良事件，应立即向相 关部门报告，并记录事件发生的
时间、地点、涉及人员等信息。
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理不良事件培训课件
2024/2/23
医学文档
Ⅱ级事件（不良后果事件）：
在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害： 1、发错药，打错针，给患者增加痛苦者。 2、发生Ⅱ度压疮。 3、造成Ⅱ度烫伤。 4、未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重后果。 5、执行医嘱不及时。 6、各种管道引流不畅及各种非正常拔管。 7、静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。 8、未留取标本，影响诊断治疗。 9、其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。
2024/2/23
医学文档
护理安全工作贯穿方方面面
一、基础护理工作中 二、日常护理治疗中 三、病房管理中 四、其他
2024/2/23
医学文档
一、基础护理工作中
病人的管理方面 1、压疮管理。 2、床头卡。 3、重病人床挡。 4、换床单过程中存在的问题。 5、病人生命体征。 6、物理降温和给病人保暖过程中的问题（冰帽和热水袋的使用）。
2024/2/23
医学文档
识别护理安全风险
重点 部位
2024/2/23
“三重点” 重点人员
重点时间段 的管理
医学文档
护理安全风险评估
重点部位:急诊室、手术室、 病房、妇产科、外科、
血透室等。
2024/2/23
医学文档
重点人员：五类
A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷 造成不良后果的；医疗纠纷的病人
真相大白！！！
2024/2/23
医学文档
医嘱传达错误 案例5
某实习护士实习期间：带教老师安排工作交代不清楚，实习护士将胃管注入 的“凝血酶”，错误注入了静脉，致使病人死亡，造成当时轰动学校和医院 的重大医疗事故。
护理不良事件培训2 PPT课件
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识。 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行 各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有 效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病 人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住 院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)
护理不良事件主动报告奖罚机制
一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和 非处罚性为处理原则,鼓励护理人员主动报 告。 二、报告者可以报告自己发生的问题,也可 以报告所见他人发生的问题。如原报告系 统采取了匿名的形式,护理部对报告人应严 格保密。 三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经 历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况, 不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和 影响,承担相关的行政和法律责任。
护理不良事件培训
谢丽琼 2013-8-20
核心制度：护理不良事件报告制度 发生不良事件为什么要报告？ 报告内容是哪些？ 怎样来报告？
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包 括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
不良事件的分类-按严重度
广东省护理管理工作规范： Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件） 与中国医院协会分类一样
不良事件的分类-按类别
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误
坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
护理安全不良事件管理课件
护理安全不良事件管理
分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
高危患者挂标识，必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
护理安全不良事件管理
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
护理安全不良事件管理
对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理，保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
护理安全不良事件管理
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
护理安全不良事件管理
重者从重处理。 5.各级护理管理人
4.护理管理部门要
员对护理工作环境
及时将科室存在的
及护理用具，深入
质量安全问题进行
考察及论证，从患
反馈，督促整改，
者安全角度出发，
并追踪改进效果，
为不断完善环境建
定期进行护理不良
设、更新护理用具
分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
高危患者挂标识，必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
护理安全不良事件管理
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
护理安全不良事件管理
对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理，保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
护理安全不良事件管理
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
护理安全不良事件管理
重者从重处理。 5.各级护理管理人
4.护理管理部门要
员对护理工作环境
及时将科室存在的
及护理用具，深入
质量安全问题进行
考察及论证，从患
反馈，督促整改，
者安全角度出发，
并追踪改进效果，
为不断完善环境建
定期进行护理不良
设、更新护理用具
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Ⅵ级：死亡。
发生护理不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关：
1、评估不足
1
2、沟通不良
2
3、疾病因素
3
4、管理不当
4
5、违规操作
5
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
8
9、设备设施缺陷
9
10、其他原因
10
引发护理不良事件的相关因
素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
3、工作经验不足
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇 报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向 上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交 护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实， 除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。
护理不良事件报告制 度
4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本 ，以备鉴定之用。
护理不良事件的相关防范措施
提高对高危患者的观察能力：
重点观察：患者年龄、既往史、活动 能力、意识状况、视力听力、情绪、 心理，对高危人群，增加巡视频率
高度关注：危重、大手术、新入院、 老年、 小儿、心理障碍（重度烦躁， 不明原因入睡困难） 潜在医疗纠纷 的患者
根据工作量合理调配护理人力资
一
源
护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性 合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理 人员比例，做到老、中、青搭配。
中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
9% 3% 31%
11%
13% 8%
25%
用药错误
非计划 拔管 漏做 治疗 针刺伤
检查 延误 标本采 集错误 跌倒坠床
护理不良事件报告制度
1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案， 并不断修改完善。
2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长 或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以 减少和降低由于过失造成的不良后果。
二
依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理 力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。
6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
护理不良事件发生的人 员分布特点
2012年度护理不良事件发生人员分布特点
4% 8% 12%
15% 23%
1-2年
38%
3-5年
6-10年
11年以上
实习生
其他
2012年度我院护理不良事件发 生上报情况
2012年度护理不良 事件分类汇总情况
类型 季度
用药 错误
非计划 拔管
提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.
树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规 2、 严格执行护理人员执业规章制度及技 术 操作规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织 全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做 好质量改进。
6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良 事件，提出相应整改措施及处理意见。
7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事 件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全
向护理部主任汇报情况
必要时上报分管院长
做好病人及家属的安抚和沟通工作
护理不良事件的防范措施
1
加强安全教育，提高护理风
险防范意识
2 提高护理人员的业务素质和技
术水平
3
提高对高危患者的观察能力
护理不良事件的防范措施
4
根据工作量合理配置护理人力
资源
5
实施人性化的护理管理
6
建立不良事件主动上报激励机制
加强安全教育，提高护理风险 防范意识
漏做 治疗
第一季 度
5
第二季 度
6
第三季 度
4
第四季 度
5
1
4
2
3
1
5
1
4
针刺伤
检查 延误
1
1
3
2
2
3
2
1
标本 采 跌倒
集错 坠床 误
总计
1 1 14
1 0 17
2 0 17
2 1 16
小计 20
5 16
8
7
6 2 64
2012年度我院上报护理不良事 件分类占比情况
2012年度护理不良事件分类占比情况
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理；
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理；
护理不良事件的分级
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失；
护理不良事件相关 培训内容
1 护理不良事件的定义及分类
2
护理不良事件的分级
3
护理不良事件的影响
4 护理不良事件发生的相关原因
5 护理不良事件发生的人员特点
6 护理不良事件报告制度及流程
7
护理不良事件防范措施
8
护理不良事件分享
一、护理不良事件的定义及分类
不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 上报病6、房5～必护1要士0长分时钟进轮行流四放肢松轮一流侧结肢扎体，止每根血隔据带具可体有情况效，地实减施少相应回护心理血工作量流。程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部
密切观察病情变化
相踪事关件人发员展现7、情场认况了真解记情录况，患并者跟抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。
发生护理不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关：
1、评估不足
1
2、沟通不良
2
3、疾病因素
3
4、管理不当
4
5、违规操作
5
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
8
9、设备设施缺陷
9
10、其他原因
10
引发护理不良事件的相关因
素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
3、工作经验不足
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇 报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向 上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交 护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实， 除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。
护理不良事件报告制 度
4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本 ，以备鉴定之用。
护理不良事件的相关防范措施
提高对高危患者的观察能力：
重点观察：患者年龄、既往史、活动 能力、意识状况、视力听力、情绪、 心理，对高危人群，增加巡视频率
高度关注：危重、大手术、新入院、 老年、 小儿、心理障碍（重度烦躁， 不明原因入睡困难） 潜在医疗纠纷 的患者
根据工作量合理调配护理人力资
一
源
护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性 合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理 人员比例，做到老、中、青搭配。
中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
9% 3% 31%
11%
13% 8%
25%
用药错误
非计划 拔管 漏做 治疗 针刺伤
检查 延误 标本采 集错误 跌倒坠床
护理不良事件报告制度
1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案， 并不断修改完善。
2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长 或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以 减少和降低由于过失造成的不良后果。
二
依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理 力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。
6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
护理不良事件发生的人 员分布特点
2012年度护理不良事件发生人员分布特点
4% 8% 12%
15% 23%
1-2年
38%
3-5年
6-10年
11年以上
实习生
其他
2012年度我院护理不良事件发 生上报情况
2012年度护理不良 事件分类汇总情况
类型 季度
用药 错误
非计划 拔管
提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.
树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规 2、 严格执行护理人员执业规章制度及技 术 操作规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织 全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做 好质量改进。
6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良 事件，提出相应整改措施及处理意见。
7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事 件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全
向护理部主任汇报情况
必要时上报分管院长
做好病人及家属的安抚和沟通工作
护理不良事件的防范措施
1
加强安全教育，提高护理风
险防范意识
2 提高护理人员的业务素质和技
术水平
3
提高对高危患者的观察能力
护理不良事件的防范措施
4
根据工作量合理配置护理人力
资源
5
实施人性化的护理管理
6
建立不良事件主动上报激励机制
加强安全教育，提高护理风险 防范意识
漏做 治疗
第一季 度
5
第二季 度
6
第三季 度
4
第四季 度
5
1
4
2
3
1
5
1
4
针刺伤
检查 延误
1
1
3
2
2
3
2
1
标本 采 跌倒
集错 坠床 误
总计
1 1 14
1 0 17
2 0 17
2 1 16
小计 20
5 16
8
7
6 2 64
2012年度我院上报护理不良事 件分类占比情况
2012年度护理不良事件分类占比情况
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理；
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理；
护理不良事件的分级
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失；
护理不良事件相关 培训内容
1 护理不良事件的定义及分类
2
护理不良事件的分级
3
护理不良事件的影响
4 护理不良事件发生的相关原因
5 护理不良事件发生的人员特点
6 护理不良事件报告制度及流程
7
护理不良事件防范措施
8
护理不良事件分享
一、护理不良事件的定义及分类
不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 上报病6、房5～必护1要士0长分时钟进轮行流四放肢松轮一流侧结肢扎体，止每根血隔据带具可体有情况效，地实减施少相应回护心理血工作量流。程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部
密切观察病情变化
相踪事关件人发员展现7、情场认况了真解记情录况，患并者跟抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。