护理不良事件培训课件

中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
护理不良事件发生的人 员分布特点
2012年度护理不良事件发生人员分布特点
4% 8% 12%
15% 23%
1-2年
38%
3-5年
6-10年
11年以上
实习生
其他
2012年度我院护理不良事件发 生上报情况
2012年度护理不良 事件分类汇总情况
类型 季度
用药 错误
非计划 拔管
护理不良事Biblioteka Baidu的相关防范措施
提高对高危患者的观察能力：
重点观察：患者年龄、既往史、活动 能力、意识状况、视力听力、情绪、 心理，对高危人群，增加巡视频率
高度关注：危重、大手术、新入院、 老年、 小儿、心理障碍（重度烦躁， 不明原因入睡困难） 潜在医疗纠纷 的患者
根据工作量合理调配护理人力资
一
源
护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性 合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理 人员比例，做到老、中、青搭配。
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理；
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理；
护理不良事件的分级
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失；
二
依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理 力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。
护理不良事件相关 培训内容
1 护理不良事件的定义及分类
2
护理不良事件的分级
3
护理不良事件的影响
4 护理不良事件发生的相关原因
5 护理不良事件发生的人员特点
6 护理不良事件报告制度及流程
7
护理不良事件防范措施
8
护理不良事件分享
一、护理不良事件的定义及分类
不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划
漏做 治疗
第一季 度
5
第二季 度
6
第三季 度
4
第四季 度
5
1
4
2
3
1
5
1
4
针刺伤
检查 延误
1
1
3
2
2
3
2
1
标本 采 跌倒
集错 坠床 误
总计
1 1 14
1 0 17
2 0 17
2 1 16
小计 20
5 16
8
7
6 2 64
2012年度我院上报护理不良事 件分类占比情况
2012年度护理不良事件分类占比情况
Ⅵ级：死亡。
发生护理不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关：
1、评估不足
1
2、沟通不良
2
3、疾病因素
3
4、管理不当
4
5、违规操作
5
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
9% 3% 31%
11%
13% 8%
25%
用药错误
非计划 拔管 漏做 治疗 针刺伤
检查 延误 标本采 集错误 跌倒坠床
护理不良事件报告制度
1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案， 并不断修改完善。
2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长 或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以 减少和降低由于过失造成的不良后果。
5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织 全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做 好质量改进。
6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良 事件，提出相应整改措施及处理意见。
7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事 件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全
3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇 报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向 上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交 护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实， 除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。
护理不良事件报告制 度
4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本 ，以备鉴定之用。
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
8
9、设备设施缺陷
9
10、其他原因
10
引发护理不良事件的相关因
素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
3、工作经验不足
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 上报病6、房5～必护1要士0长分时钟进轮行流四放肢松轮一流侧结肢扎体，止每根血隔据带具可体有情况效，地实减施少相应回护心理血工作量流。程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部
密切观察病情变化
相踪事关件人发员展现7、情场认况了真解记情录况，患并者跟抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。
提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.
树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规 2、 严格执行护理人员执业规章制度及技 术 操作规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
向护理部主任汇报情况
必要时上报分管院长
做好病人及家属的安抚和沟通工作
护理不良事件的防范措施
1
加强安全教育，提高护理风
险防范意识
2 提高护理人员的业务素质和技
术水平
3
提高对高危患者的观察能力
护理不良事件的防范措施
4
根据工作量合理配置护理人力
资源
5
实施人性化的护理管理
6
建立不良事件主动上报激励机制
加强安全教育，提高护理风险 防范意识