上锁挂牌“7.16”事故情况(报集团公司定稿)

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甲醇厂目前状态： 事故发生后，甲醇厂立即启动应急预案，全厂紧急停产。
完成了转化、合成、配气及燃料气系统的氮气置换，并按停工安全
要求，完成了相关盲板隔离工作。目前甲醇厂已处于安全停产状态。
员工队伍稳定，进行正常的倒班和巡检。
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一、事故基本情况 二、事故经过 三、事故处置过程 四、事故原因分析 五、事故教训 六、整改措施
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7月17日下午，股份公司炼油与化工分公司副总经理、安 全总监沈钢，集团公司安全环保部高级主管刘德平一行赶赴川西 北气矿。沈总一行首先查看了事故现场，详细了解了事故经过、 善后处理等情况，并连夜与绵阳市安监局、江油市政府领导召开 会议，对事故调查相关情况交换意见。 会后，沈钢副总经理又专门组织分公司、川西北气矿相 关人员召开内部会议，对事故善后处理、配合地方政府进行事故
醇厂生产会决定作为厂自控项目进 行整改。因无更换轴流风机的叶片，
工程车间于6月21日上报了材料采
购计划，7月12日材料到厂。7月 12日，厂生产周会安排对循环水凉
水塔轴流风机叶片进行更换。
轴流风机内部照片（更换扇叶后）
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7月13日上午，由维修车间技术员陈ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ华组织编制《更换3#
凉水塔轴流风机扇叶施工方案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶 动火应急预案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火方案》、并 组织完成工作前安全分析，上述方案由维修车间主任段永刚审核， 甲醇厂副厂长谭龙华批准。
现场，组织抢险救援，并启动川西北气矿突发事件总体应急预
案。
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17:35 120赶到事故现场，对现场伤者进行抢救，陈欣、陈
平因抢救无效死亡。两名伤者高贵全、刁瑞清分别送江油市人
民医院和长钢总医院救治。 川西北气矿领导得到事故报告后，矿长杨跃明立即带领相 关人员立即赶往医院组织抢救伤员；其它领导分别组织全矿生 产调度、家属安抚及事故善后处理等工作。 绵阳市安监局、江油市安监局在接到川西北气矿领导的报 告后。立即由绵阳市安监局危化科、江油市安监局副局长率领 相关人员赶到事故现场，开展事故调查工作。
能严重下降。
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（二）直接原因 经过事故调查技术组现场勘测分析，认定事故直 接原因为：合闸按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于 导通状态，操作人员合上主空气开关QA后，合闸回路接通， 接触器KM动作合闸，导致电机误启动。
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（三）管理原因 1、未严格执行操作规程 7 月 16 日 17 时 15 分，当维修作业即将完成，在现场 指挥的车间主任通知做启动试运准备，循环水操作人员接到
循环水装置图
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循环水装置主要由高温凉水塔、塔下水池、吸水池、
无阀过滤器、加药设备、加酸设备、轴流风机、循环水泵
等设备设施组成。
轴流风机风筒
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（三）3#轴流风机检修情况
2010年6月19日，甲醇厂工程
车间在巡检过程中，发现循环水凉 水塔3#轴流风机叶片断裂，车间向
厂调度室进行了汇报。 6月21日甲
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18:20 分公司得到事故报告后，师春元副总经理立即带领相 关处室人员赶赴现场组织指挥伤员救治、事故善后和事故调查 等工作。 17日1 点20分，师春元副总经理连夜组织机关处室和川西北 气矿讨论研究了伤员救治、善后处理、配合事故调查和甲醇厂 停工置换等工作，立即成立了事故调查技术组、事故调查管理
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一、事故基本情况 二、事故经过 三、事故处置过程 四、事故原因分析 五、事故教训 六、整改措施
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7 月 16 日 14:30 左右，加工的螺栓到厂。 15:30 由钳工班长陈欣 带领6人上凉水塔顶作业，其中5人（陈欣、马小波、陈平、刁瑞清、 高贵全）进入轴流风机风筒内作业，2人（胡明甫、唐玉华）在风 筒外配合和监护。同时，属地单位工程车间派出循环水岗操作员刘 娟到现场监护。
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一、事故基本情况 二、事故经过 三、事故处置过程 四、事故原因分析 五、事故教训 六、整改措施
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17:20 李小英向厂调度室汇报事故，调度室立即向调度主
任、厂长领导汇报。厂长范忠立即启动应急预案，安排全厂紧 急停产。 17:30 厂领导赶到现场组织救援，并向川西北气矿汇报。 17:40 川西北副矿长李丁川带领机关相关部门人员赶赴
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（一）现场勘测情况 经绵阳市安监局组织的事故调查组技术专家组 （西南科技大学、江油电力集团电气专家）对事故现场进 行了勘测，按照排除法，确定循环水配电室3AP 3 # 开关 柜和冷却塔3 #风机现场控制箱为勘测检查重点。
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1、开关柜本体：开关柜内接触器 KM动作正常；控制回 路动作正常；用500V摇表检查控制回路对地绝缘约600MΩ ， 开关本体7 #、 9 #线线间绝缘约600MΩ ；
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甲醇厂主装置区
（二）循环水装置基本情况
甲醇厂循环水装置为 10 万 吨甲醇工艺生产提供循环冷却 水。全厂总循环水量设计值为：
7600m3/h, 正常水量 7285m3/h；
给 水 压 力 ： 0.45 ～ 0.60MPa ； 回水压力 0.25~0.45MPa ；给水 温度≤ 32℃；回水温度≤ 42℃。
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该套装置于1999年投运，投运时间较长。该控制箱为 露天布置，控制面板未加装防雨罩，跳、合闸按钮常年暴 露在外。现场检查发现该控制箱腐蚀较重，柜门关闭不严， 合闸按钮背板及接线柱锈蚀严重，目测该按钮复位后较正 常位置凹进约2-3mm，闭合位置测试接触电阻约150Ω ，用
500V摇表检查#7 、#9线线间绝缘约15MΩ ，表明该按钮性
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3、维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别 由于甲醇厂是首次进行风机叶片整体更换，维修车间
编制的《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》存在缺陷，没
有作业的具体内容，特别是断送电及试机作业要求。虽然此次
作业按要求开展了工作前安全分析，但分析时仅对动火、有限
空间作业及高处作业的风险进行了识别并采取了控制措施，但 未识别出本次作业的最大风险是人员进入风机风筒后，可能异 常通电导致风机旋转造成机械伤害的风险，因此也未制定对电 源进行物理隔离及上锁挂牌的防范措施。
轴流风机 就地启停 控制箱 检修人孔
两名监护 人位置
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16:00 维修车间主任段永刚到作业现场，组织风机扇叶安装
作业。

备。
16:50 进行开始遮雨罩安装工序。
16:50 属地监督刘娟离开作业现场上厕所后回到操作值班室。 17:10 段永刚通知厂调度室彭松，要求安排做试运风机准
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伤亡人员情况表
序 号 1 姓名 陈 欣 性别 年龄 民族 男 36 汉 婚姻状 况 已婚 文化程度 成人大专 岗位 钳工 伤亡 情况 死亡
2 3
4
陈 平 刁瑞清
高贵全
男 男
男
36 48
47
汉 汉
汉
已婚 已婚
未婚
技校 成人中专
成人大专
钳工 钳工
钳工
死亡 死亡
轻伤
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善后处理情况： 目前已于三名死者家属达成协议，其中两名死者 已火化。
指令后，在没有按《循环水装置轴流风机启运操作卡》规定
程序与作业现场确认的情况下，违章合上配电室轴流风机主
空气开关，由于操作平台就地控制箱失去控制作用，致使轴
流风机误启动，造成人员伤亡。
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2、设备维护保养不到位，隐患排查有死角 对轴流风机就地控制箱维护保养不到位，只注重了外 观检查，忽视了腐蚀和老化的影响；在隐患排查过程中，没 有及时发现启动按钮无法正常复位的隐患，致使隐患未及时 治理导致事故发生。
7月13日下午，维修车间发出《2010年甲醇厂检修派单》，
安排钳工班组织人员进行循环水装置3 #凉水塔轴流风机维修准备。
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7月14日，办理了作业许可证和危险作业许可证后，钳工班进
入现场，由工程车间操作工陈善海签字确认后施工并实施现场监
护。当天拆除完断裂的轴流风机叶片，开始等候调度室送外加工 的不锈钢螺栓。
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组、医疗救护组、善后处理组、后勤组 5 个工作组，配合事故
调查工作。
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7月17日上午，绵阳市安监局组织江油市政府和西南油
气田分公司召开了事故调查协调会。根据四川省安监局授权，
由绵阳市安监局组织开展事故调查工作，成立了医疗救治组、
事故善后组、专家组、事故调查组，师春元副总经理组织相关 处室和川西北气矿积极协助配合事故调查工作。
17:11 彭松电话通知工程车间操作班要求做好试车准备。
操作工刘娟接电话后向班长李小英汇报调度室通知准备试启风机，
随后，两人共同到配电室，班长李小英合上3#轴流风机主空气
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开关QA，风机突然启动，发生事故。
李小英与刘娟出配电室准备上凉水塔顶准备试启风机时， 听见凉水塔顶风机异响，同时有人惊呼，立即返回配电室，关 闭3#轴流风机空气开关。 事故发生后，段永刚立即安排监护人员胡明甫、唐玉 华跑下凉水塔报警，拨打120求救电话。17:16分轴流风机停止 转动后，段永刚立即组织人员进行施救。
中国石油西南油气田分公司
川西北气矿甲醇厂“7.16”机械伤
害事故情况汇报
一、事故基本情况 二、事故经过 三、事故处置过程 四、事故原因分析 五、事故教训 六、整改措施
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2010年7月16日17 时 15 分，西南油气田分公司川西北 气矿甲醇厂在维修 3 号循环水轴流风机更换扇叶过程中，
轴流风机突然启动，造成2人死亡，1人重伤经抢救无效死
过、善后处理等情况。 会上李鹭光总经理对此次事故调查处理、
善后工作、面上安全及生产管理、事故教训及下步措施提出了四 点要求 。
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事故发生后，分公司立即采取了一系列措施，加强安 全生产工作： 1 、分公司在家领导当晚全部返回工作岗位，组织指挥
相关工作。
2 、分公司连夜下发了《关于确实做好当前安全工作的 紧急通知》。 3 、分公司有关处室连夜安排部署本专业系统安全生产 工作。
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2 、就地控制箱：控制箱外观腐蚀较较重；合闸按钮
1SB2较正常复位位置凹进约 2-3mm，该按钮背部接线柱有
明显锈蚀痕迹，用万用表测试按钮断开位置阻值为兆欧级，
按下按钮测试闭合位置接触电阻约 150Ω ，用 500V摇表检
查7 #、9 #线线间绝缘阻值约15MΩ 。
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现场检查控制回路动作正常、一次回路动作正常，表 明此次冷却塔#3风机电机误启动不具备明显可重复性，具 有一定的偶然性。通过查看设计图纸，并结合现场勘测情 况，技术专家组形成意见如下：
调查，以及开展内部事故调查等事宜进行了安排部署。
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7月18日晚，分公司李鹭光总经理和王广昀书记在结束集
团公司领导干部会议立即赶回公司，连夜听取了事故处理、伤员 救治、善后处理、公司安全工作安排落实等情况，随后又率师春 元副总经理、刘彬党委副书记一行赶到川西北气矿，查看了事故 现场，并召开川西北气矿领导班子会议，再次详细了解了事故经
司在家领导、机关处室负责人、 HSE 管理委员会委员、各单位 第一责任人、分管安全领导、 HSE 副总监（安全科长）、生产
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运行科长近200人参加的事故现场分析会。
伤员救治情况：
1 、事故重伤人员刁瑞清送江油市长钢总医院治疗，
经全力抢救无效于7月19日1时20分死亡。 2、事故轻伤人员高贵全在江油市人民医院入院后，诊 断为右脚髌骨开放性骨折。经手术后，目前正在恢复过程中。
亡，1人轻伤的生产安全事故。
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（一）甲醇厂基本情况 甲醇厂隶属于西南油气田分公司川 西北气矿，地处江油市三合镇翠屏村， 距江油市中心约6公里，占地面积约180 亩。该厂由四川成达化学工程设计院设 计，采用“天然气一段蒸汽转化造气、 低压合成、三塔精馏”工艺，年生产规 模十万吨精甲醇。全厂除甲醇主装置外， 还配套锅炉、脱盐水、循环水、污水、 储运等辅助装置，年设计运行时间为 300天。工厂于1999年建成投产。
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4 、7 月 17 日各二级单位全部派出安全检查组，深入生
产作业现场开展安全生产检查，对重点施工作业、检修作业和
危险作业现场进行停工排查。 5 、 7 月 17 日上午，由分公司熊建嘉副总经理组织机关 处室负责人召开了“ 7.16” 事故通报及安全生产工作部署紧急 会议。
6、7月23日，分公司在川西北气矿甲醇厂召开了由公