大量输血的并发症

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输血量达1、2、3个自身血容量时， 自身血剩余量分别为37%、15%和5%。
输血量＞1.5个自身血容量，稀释性 血小板↓不可避免
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稀释性凝血病
保存全血中缺少不稳定的凝血因子
输血量＞2个自身血容量→凝血因子↓ →出血
PT和APTT＞正常对照1.5倍伴微血管出血 应输FFP
（全国大量输血协作组，全国大量输血调研与输血策略）
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需要大量输血的情况
严重骨盆骨折
胃肠道出血
心脏手术
肝移植
严重创伤等
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➢ 大量输血治疗目标
通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和 氧供；
合理应用血液成分纠正凝血障碍； 通过治疗原发病，阻止出血。
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持续性低血压可引起肾脏功能受损
保存时间长的血液“保存损害”产物（乳酸、 钾离子、血氨升高等）多，特别是钾离子升高，
输注给肾功能受损的病人，将引起高血钾。
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大量出血输注新鲜血的原因之三
保存时间长的血液微聚物（直径20~80µm)多
→通过170 µm的标准血液滤器→肺血管栓塞 →“输血后肺功能不全综合征” →烦躁不安、 极度呼吸困难、严重缺氧→死亡
输注“新鲜血”后，红细胞体内存活率大于 90%以上
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大量出血引起持续性低血压输 注新鲜血的原因之一
保存时间长的血液，2，3-DPG下降，病人输注
后约16~24小时才能恢复到正常，而低血压病
人缺血缺氧严重，不能等待；
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大量出血引起持续性低血压输 注新鲜血的原因之二
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低体温（最常见）
大量输血后可发生低体温
低体温是大量输血后凝血障碍的主要 原因
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低体温的后果
低体温→血小板功能和凝血因子活性↓ → 非凝血因子缺乏性凝血障碍→出血
低体温可使Hb增加对氧的亲和力→ Hb释放 氧↓ →组织缺氧
低体温妨碍枸橼酸盐代谢→低血钙
低体温刺激红细胞释放钾→高钾血症
小时有70％的红细胞存活
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CPD保存液
加入磷酸盐作为缓冲剂，使pH值提高至5.6，红 细胞中2,3-DPG易于保持，保存期为28天。
枸橼酸盐含量比ACD中减少约14％，血钙无明显 降低。
加少量腺嘌呤为CPDA-1保存液，延至35d
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大量失血 引起持续性低血压时 要输“新鲜血”
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新鲜血
输血目的不同，新鲜血的含义不同 纠正贫血，可输注保存期内任何一天的全血或悬 浮红细胞，但最好输注后者 补充粒细胞，8小时之内的全血是“新鲜血” 补充血小板，12小时之内的全血是“新鲜血” 补充凝血因子，当天的血液是“新鲜血”
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新鲜血
在大量输血时，“新鲜血”是指： 用CPD或CPDA血液保存液保存7天之内的血液
失血量＝（30％－25％）÷30％×50000×7％
＝ 583ml
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称重法：
先称出干纱布重量，在称出止血后的湿 纱布重量，求差值即为失血量（1g=1ml）
临床估算： 一块干纱布吸血约20ml 一块纱布垫吸血约50ml计算
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血液的贮存方法
血液贮存涉及到防止血液凝固、保持血液成 分的稳定及防止血液污染等问题
的稀释
枸橼酸中毒 低钙血症 血钾改变
低温 微聚物输入
酸碱紊乱
2,3DPG降低
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大量输血时病理性出血
稀释性血小板减少 稀释性凝血病 低体温（最常见、最易被忽视）
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稀释性血小板减少的原因
全血保存12小时血小板功能大部分丧失 全血保存24小时血小板功能几乎完全丧失 大量输入保存血可引起稀释性血小板↓
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血液加温
大量输血超过2000mL时 输血速度＞50mL/min时 新生儿换血时
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血液加温注意事项
加温时水温不应＞40℃（38 ℃为好），血袋 温度不应＞35℃ 有专人不断摇动血袋并测试水温，作好记录
Guidelines on the management of massive blood loss
大出血定Байду номын сангаас：
24小时内输血量相当于病人一个循环血容 量（正常成人7%体重、儿童8-9%体重）。
对严重情况，3小时内失血量大于50%血容 量，或出血速度大于150ml/min。
------------------------------------------------------------------------British Journal of Haematology, 135, 634–641
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失血量的评估
进行安全有效的输血之前，必须对病人的失 血量有正确的估计。
如外科手术病人失血量包括术前创伤失血量 及手术中失血量。
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(一)创伤失血量的估计
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（二）术中失血量估计
测定HCT法 称重法
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测定HCT法
50kg, 术前HCT＝30％，失血后HCT＝25％
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大量输血定义
➢ 大量输血是指在24小时内输血量大于或等于患者 血容量，正常成人血容量约占体重的7%（儿童约 占体重的8-9%）；
（英国血液学标准委员会，《大失血处理指南》）
➢ 大量输血是指在24小时内输注红细胞大于或等于 18单位（成人）; 或24小时内输注红细胞悬液大 于或等于0.3单位/kg体重。
通常采用加入保存液和低温保存 保存液中包括抗凝剂、能量物质和pH缓冲剂
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ACD保存液
主要成分：枸橼酸、枸橼酸钠和葡萄糖，保存期为21天 枸橼酸盐－结合钙，起抗凝作用 葡萄糖－给红细胞糖酵解提供能量，以保持红细胞于储存期
中有足够的ATP，提高存活率 低温(4一6℃ ）－保存糖酵解率只有正常的1/40，输血后24
心脏手术体外循环→输注的血液不经过肺处理
→脑部微血管栓塞
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•大量输血可能发生代谢问题，但输血量不是 决定预后的主要因素
有报告1例12小时内输入136单位血液抢救成功
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大量输血的并发症
凝血功 能障碍
血生化及 代谢的 改变
物理 因素
心功能 障碍
血型 交配 困难
血小板减少 凝血因子