大量输血的并发症和护理

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电解质、酸碱平衡紊乱
大量输血时可能出现的代谢改变有：
1.枸橼酸盐中毒 2.酸碱平衡失调 3.血钾改变 4.高血氨 5.2，3—DPG的改变
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容易发生高血钾的临床情况
严重肌肉创伤合并肾功能不全者 婴儿输血，特别是换血者 大量并快速输入保存10天以上的血液者
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大输血时如何预防高血钾？
稀释性血小板减少 稀释性凝血障碍
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（1）症状：表现为皮肤、粘膜瘀斑，穿刺部位大
块淤血，或手术后伤口渗血。
（2）护理：短时间内输人大量库血时，应密切观察病人意识 、血压、脉搏等变化，注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血 。可根据医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液，以补充足够的 血小板和凝血因子。
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敬请批评指正!
并发症
体温下降 早
免疫反应
期
凝血障碍或溶血
电解质、酸碱平衡紊乱
急性肺损伤、左心衰
枸缘酸钠毒性反应
迟
发
传染病
肿瘤复发
移植物抗宿主反应
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体温下降
氧离曲线左移 氧释放减少
组织缺氧
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处理方法
✓ 输血前尽量对冷藏血进行预热（不超过40℃） ✓ 加强对患者的保温、复温 ✓ 避免或减少使用储存3周以上的红细胞 ✓ 实时监测血气
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护理：1.严密观察病情变化，一旦出现上述症状立即停止输 血，遵医嘱予急性左心衰处理。
2.严格控制输血量和输注速度，或用浓缩红细胞代替全血。
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枸缘酸钠毒性反应
原因
1.肝脏功能障碍→肝脏对枸橼酸盐的分解作用减弱； 2.组织灌流不足→缺血、缺氧→pH下降→肝脏酶活性↓ 3.低温麻醉→肝脏酶活性↓ 4.新生儿 5.大量输血时也输入了枸橼酸钠，尚未氧化枸橼酸钠与血 中钙离子结合使血钙降低
血生化和血氨情况，作出正确判断，应避免不加考虑地补碱、补钙、补充 凝血因子。 (3）观察患者心率、心律情况和尿量情况及生化判断血清钾。 （ 4）观察有无肝性脑病征兆。
急性肺损伤（ALI）
原因：库存全血时间长、血液成分遭到破坏， 肺循环毛细血管被阻塞；供血者血浆
中有白细胞凝集素和特异性抗体
时间：输血后数分钟至几小时内发生，2-6 h
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免疫反应
发热反应
过敏反应---常见荨麻疹，严重者出现
呼吸道反应甚至过敏性休克 大多数原因是是白细胞污染，以及微生物、致热源污染。
护理：严密监测，严格无菌操作、认真双人查对、对症处 理
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凝血障碍
患者本身状况
（如出血性休克）引起的 组织缺血、缺氧导致DIC
血小板活力↓ 低温 酸中毒
成人血液总量≈体重 7%~8% 大约 70-80 mL/kg（4-5 L/人）
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大量出血的抢救原则
最后才考虑输血 其次是止血(药物或手术) 首先是输液恢复血容量
STEP 3 STEP 2 STEP 1
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大量输血的原则
<30%
晶体液、代血浆及浓缩红细胞
>30%
以上各种成分外，可输注血浆 以上各种成分外，加用白蛋白
1.大量、快速输血，选用保存7天之内的新鲜血液 2.选用少血浆的成分血，如洗涤红细胞 3.加温血液（低体温可刺激红细胞释放钾）
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高钾血症的治疗
停止输注7天以上的保存血 静滴10%葡萄糖加胰岛素（3g糖用1U胰岛
素） 必要时腹膜或血液透析 需要继续输血只能输洗涤红细胞
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（2）护理：
（1）严密观察生命体征，严密观察尿量及有无沉淀，并做好记录。 （2）考虑输血后病人可能发生的代谢改变，结合病情，定时监测血气分析及
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传染病
乙型肝炎和丙型肝炎 艾滋病、巨细胞病毒感染、梅毒 疟疾、EB病毒感染、黑热病、回归热 丝虫病和弓形体病 血液被细菌污染的败血症
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肿瘤复发
免疫效应细胞抑制和免疫抑制细胞激活 输血后组织相容性复合物（MHC）异常，使T淋
巴细胞不能发挥有效功能，产生克隆衰竭 输血对多种肿瘤细胞生长均有促进作用
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移植物抗宿主反应(GVHR)
原因：移植物中同种异型T细胞识别宿主同种异型组织抗原诱发的
针对受者的排斥反应 常见于胸腺、小肠和肝移植及免ຫໍສະໝຸດ Baidu缺陷者接受大量输血时
临床表现：皮肤、肝脏和肠道等多器官上皮细胞坏死
如皮疹、黄疽、腹泻等，严重者可导致死亡 慢性GVHD引起一个或多个器官纤维化和萎缩导致 器官功能进行性丧失
血浆中含30%凝血因子即可保持正常凝血功能
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浓缩血小板
血小板数低于20×10９/ L，自发性出血者 血小板数低于50×10９/ L，一般止血措施无效者 大量输血、DIC患者，血小板数低于50×10９/ L者 血小板低于50×10９/ L ，要大手术之病人 心肺旁路手术：常有血小板功能损伤和某种程度的血小板减少，低于
大量输血的并发症及护理
王丽丽
Guidelines on the management of massive blood loss
大出血定义：
24小时内输血量相当于病人一个循环血容量 （正常成人7%体重、儿童8-9%体重）。
相对严重情况，3小时内失血量大于50%血容 量，或出血速度大于150ml/min。
------------------------------------------------------------------------British Journal of Haematology, 135, 634–641
严重外伤 血管手术
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移植手术 呕血、咳血
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什么情况下大输血？
最为常见，偶尔也发生在输血后48 h
症状特点：急性呼吸困难
肺水肿 低氧血症
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处理方法
✓ 输血量：一般认为>6u有可能发生 ✓ 预防：大量输血应该减少血中白细胞抗体 ✓ 治疗：立即停止输血，按照肺水肿及ARDS治疗原
则
急性左心衰
时间：输血后病人突然发生 症状：呼吸困难、紫绀、胸前紧迫感及咯粉红色泡沫痰 体征：肺部出现湿性罗音，心率加快及静颈脉怒张
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凝血因子丢失以及对症处理
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新鲜冰冻血浆
PT 或APTT延长至正常1.5倍，有出血傾向 大量输血所致凝血因子的稀释 (以PT、APTT值为指标) 心脏或其他大手术有异常出血现象 血浆交换术 (Plasma Exchange) 紧急中止口服抗凝剂（Warfarin)之抗凝效果时 先天性凝血因子缺乏者的治疗
（3）血中加入高渗或低渗溶液或能影响血液pH变化的药物 ，致使红细胞大量破坏所致。
（4）输入Rh因子不同的血液
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2． 症状：典型的症状在输入10-20ml血后发生，随输入血
量增加而加重。 开始阶段，由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起
头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。 第二阶段，由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布
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3.预防与处理 （1）预防：认真作好血型鉴定和交叉配血试验，输血前仔
细查对，杜绝差错。严格执行血液保存规则，不可使用变质血 液。
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（2）护理： （1）停止输血并通知医生，保留余血，采集病人血标本重做血型鉴定和交
叉配血试验； （2）维持静脉输液通道，供给升压药和其他药物； （3）静脉注射碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管； （4）双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏； （5）严密观察生命体征和尿量，并做好记录，对少尿、尿闭者，按急性肾 能衰竭处理； （6）出现休克症状，即配合抗休克治疗。 （7）Rh系统血型反应中，一般在一周或更长时间出现反应，体征较轻，有 轻度发热伴乏力、血胆红素升高。对此种病人应查明原因，确诊后，尽量 避免再次输血。
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枸缘酸钠毒性反应
低血钙的临床表现：1.影响神经肌肉兴奋性：

手足抽搐、肌肉痉挛、惊厥
2.对心血管系统的影响：

心肌兴奋性升高

房性早搏、室性早搏、QT间期延长、T波或P波低平
临床症状： 病人表现手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢甚至心跳骤 停
护理：观察患者临床症状，监测血气及生化，输入库存血1000ml以上 时，给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙
到血浆中，可出现黄疸和血红蛋白尿。同时伴有寒战、高热、 呼吸急促和血压下降症状。
第三阶段，因大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物 质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物 使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而坏死脱落，也导致肾小管阻塞 。病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致 死亡。
肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄所致的大咯血 消化道出血所致的呕血、柏油样便 急性出血坏死性胰腺炎 子宫异位妊娠破裂 自发性或创伤性肝、脾破裂 骨盆、股骨干骨折 动脉瘤破裂 复合伤
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大量输血的概念
massive blood transfusion/amount of blood transfused
一次输血量大于2500mL 或3h输血达患者总血容量的50% 24小时内输血量相当于病人一个循环血容量
（正常成人7%体重、儿童8-9%体重）。 或24h输注的红细胞>18u，或24小时内输注
红细胞悬液大于或等于0.3单位/kg体重。 输血速度达到>100mL/min
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基础知识（血液）
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浓缩红细胞补充量测算公式： RBC 补充量=(Hct目标值-Hct 实际观察值) *55*体重/0.6
例：60kg 病人，术中监测Hct 为20%，预定达到30% RBC=(30%-20%)* 55*60/0.6=550 ml
输血量和血红蛋白量的关系： 浓红平均Hb为130 g/L，1U的浓红是0.2 L，即Hb为130×0.2=26 g 例：输注1U可提高Hb量为26g /人体内总血容量(4-5L)，约6-7g/L
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溶血反应
溶血反应是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏
，而引起的一系列临床症状。为输血中最严重的反应。
1． 原因：
（1）输入异型血，多由于ABO血型不相容引起，献血者和 受血者血型不符而造成；
（2）输入变质血，输血前红细胞已变质溶解，如血液储存 过久、血温过高，输血前将血加热或震荡过剧，血液受细菌污 染均可造成溶血；
>50%
>80%
需加输凝血因子（FFP、血小板等）
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输血的目的
✓ 提高红细胞携氧能力★ ✓ 补充凝血因子★ ✓ 补充血容量 ✓ 补充血液的胶体成分
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红细胞丢失以及对症处理
一般患者：Hb为6-7 g/dL( Hct l8-21% ) 心肌缺血、冠状血管疾病等患者：Hb为10 g/dL
原则——首先考虑输浓缩红细胞 失血量大于2500 mL可采用全血
50×10９/ L 且有伤口渗血不止者 血小板功能异常者 特发性血小板减少性紫癫：①血小板数在20×10９/ L下，伴有无法控
制的出血危及生命者；③脾切除治疗本病的术前或术中有严重出血者
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输血方法
大量输血的方法是经多条静脉同时输血或 经深静脉输血，也可使用加压输血装置
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输血并发症