终末期心力衰竭护理

影响终末期心衰病人舒适状态的 主要因素
情绪低落和焦虑
❖ 大约1/3病人感到沮丧和焦虑
❖ 自我价值降低、挫败感、恐惧、抑郁和负疚 感等心理问题在终末期心衰病人中亦普遍存 在
❖ 主要与疾病预后较差、面临死亡、丧失生活 能力、认为给家庭带来负担和缺乏家庭支持 有关
影响终末期心衰病人舒适状态的 主要因素
写“不复苏（Do Not Resuscitate, DNR）” 法案 ❖ 这种决策由医生与患者（或其代理人）共同 决定 ❖ 理想的讨论时机
拒用和撤销生命支持
“不复苏”法案 ❖ 选择适当的环境，留出足够时间进行讨论 ❖ DNR法案应以一种积极的方式呈现给患者 ❖ 这种决策并不意味着“放弃”了对患者的治
其他
❖ 睡眠紊乱也是病人常见主诉之一。调查发现， 73.0%慢性心衰病人有睡眠问题
❖ 病人还面临便秘、失禁、水肿、皮肤瘙痒和 破溃等不适问题的困扰
❖ 终末期心衰病人的舒适状态问题十分严峻， 而单纯的医疗干预效果并不理想，需要护理 照顾方法的介入。
❖ 因此，在护理过程中，无论疾病是否能够治 愈, 护士都应给予积极、优质的舒适护理，减 轻病人的不适，实现“优死”（good death）过程，同时体现出护理的独特价值 。
疗，而是治疗焦点的转变 ❖ 强调舒适（安慰）的治疗，避免无用或不必
要的治疗
拒用和撤销治疗
❖ 一种进阶式的方法：4个步骤 ❖ 营建治疗计划：
制定一个以提供舒适（安慰）与支持性治疗 为重点的特殊治疗计划，并继续调整 ❖ 撤销生命支持： 密切注意患者和家属的情感需要：允许接近 患者；转移到独立房间；扶助止痛和治疗呼 吸困难及其他症状的药物无限制给予等
❖ 全面评估病人的舒适状态，分析其影响因素， 以此为依据指导护理措施的实施和评价
影响终末期心衰病人舒适状态的 主要因素
呼吸困难
❖ 由于体液潴留进行性加重，大约63-83%终末 期心力衰竭的病人临终前3日持续感到中度至 重度呼吸困难
❖ 导致病人极度痛苦和强烈濒死感
影响终末期心衰病人舒适状态的 主要因素
❖ 保持正常的排便习惯和早期用缓泻剂是必要的 ❖ 有时则需要灌肠及栓剂的应用 ❖ 运用穴位按摩亦可取得良好效果 ❖ 每日饮用鲜梨汁150ml可预防病人便秘发生 ❖ 失禁可因消耗或持续使用利尿剂而导致, 为保持洁
净和舒适, 应该考虑使用导尿管
减轻疾病的不适
皮肤水肿和瘙痒
❖ 常规使用利尿剂并密切监测 ❖ 注意皮肤护理，使用压疮保护贴或赛肤油 ❖ 如果皮肤已破溃，可适当参考伤口敷料护理指 ❖ 阴囊水肿可应用阴囊托带或采用垫托法，并用
舒适程度的评价
❖ 舒适水平（Comfort Level）问卷，包括生 理、心理、社会、环境和精神等9个问题，各 个条目是1-5分5段计分法，每个条目得分相 加得总分，得分越高，表明舒适度越高。
❖ 舒适死亡（Comfort Death）问卷，包括主 观和客观问题在内共19个条目，亦为1-5分5 段计分法，相加总分越高，说明临终舒适状 态越好
❖ 凉爽的病房环境
❖ 选用恒温湿化瓶和适宜温度的湿化液、加入 具有芳香味的中药除去异味、减轻装置的噪 音等措施可以提高病人吸氧时的舒适度
❖ 应用缺氧量化评分表，可减少多次穿刺造成 的痛苦
减轻疾病的不适 减轻疲劳
❖ 可根据费用和需求让病人选择轮椅和坐便器 ❖ 弯腰洗脚或穿鞋袜时可引起呼吸困难导致疲
劳，护士应及时予以帮助 ❖ 如有必要，护士可与病人和职业理疗师讨论
终末期心力衰竭的舒适护理
建立临终舒适病房 ❖ 以往观点认为，在重症监护病房治疗的病人
最重要的是挽救生命，因而临终护理方面没 有引起足够的重视 ❖ 近年来，为了让病人不再痛苦而终, 一些医疗 机构设立了舒适护理病房（Comfort care unit）, 专门为临终病人提供舒适护理服务
终末期心力衰竭的舒适护理
帮助病人平静地面对死亡
❖ 评估病人和家属对目前疾病状态的认识程度 ❖ 对死亡的相关话题进行适度地、谨慎地探讨 ❖ 在重症监护病房，护士应尽量做到：
耐心地解释 病房对家属开放，缩短病人与家属的距离 询问病人本人有无想做而未做之事，有无向家人交 待的事情和要说的话 尽可能让病人与家人待在一起 趁病人意识清楚，让他见想见的人 向家属详细交待病情，帮助家属做出正确的选择
提供舒适护理的常用方法
减轻疾病的不适 ❖ Teno JM等研究提示，提供优质终末期舒适
护理的最基本元素是足够的疼痛和症状管理 ❖ 当疼痛和症状得到充分控制时，病人和家人
才能够得以体验“优死”过程
减轻疾病的不适
缓解呼吸困难
❖ 尽量使用鼻导管代替面罩，并在鼻孔及耳周 涂上保护霜
❖ 可使用吗啡、可待因等药物治疗
终末期心力衰竭 病人的舒适护理
内科ICU 刘庚
概述
❖ 终末期心力衰竭（End-stage Heart Failure）是指经系统内科药物治疗，心力衰 竭不能控制，无外科手术矫正指征，心功能 日益恶化，预计生存时间48小时至6个月者
概述
❖ 对于疾病预后的判断，心力衰竭较癌症更难， 且5年生存率比大多数癌症还要低
疲劳
❖ 疲劳是终末期心力衰竭病人的首要症状之一
❖ 是一种组织和器官兴奋性下降的现象，可能 非常严重甚至丧失活动能力
❖ 有些药物如β受体阻滞剂可加重疲劳感
影响终末期心衰病人舒适状态的 主要因素
疼痛
❖ 调查显示，近50%终末期心力衰竭患者临终 前3日经历过中度至重度的疼痛
❖ 很多病人存在对慢性疼痛态度不积极的现象
有效控制疼痛
❖ 由于精神、心理、社会因素引起的疼痛，应 针对不同原因采取相应的综合措施，如放松 训练、音乐疗法、冷热疗法、针刺疗法等
改善心理状态， 提供心理和社会支持
❖ 应使用心力衰竭需求评估问卷（Heart Failure Needs Assessment Questionnaire, HFNAQ）对终末期心力衰 竭病人的心理、社会、精神状态和需求进行 评估
小结
❖ 尽管提供舒适护理不能改善病人的心功能和 预后，但能够改善终末期病人的生理、心理 和社会不适状态，体现出护理的特有价值
❖ 随着舒适护理理念的深入人心和不断完善， 相信有目的、有意识追求舒适护理的临床实 践和科学研究将逐渐增多，使终末期心力衰 竭病人的需求得到满足
附：临终病人伦理与法律的考虑
0.02%高锰酸钾液清洗局部，预防阴囊皮肤破溃 ❖ 瘙痒可因肝、肾衰竭引起，除常规药物治疗外，
还可使用一些乳胶或贴敷黄瓜皮外敷 ❖ 滋阴润肤方可以明显减轻肾衰竭患者的皮肤瘙痒
症状
有效控制疼痛
❖ 使用可靠有效的评估工具准确评估病人疼痛 ❖ 终末期心力衰竭病人的疼痛控制，可以比照
晚期癌症的情况处理
有效控制疼痛
❖ 当病情进行性恶化时, 需要改变处理方法,无 论疾病能否治愈或好转，均需提供舒适护理
舒适护理理论
❖ 护理人员除目前的护理活动（Care）外，应 加强舒适（Comfort）护理研究
❖ 将研究成果应用于病人，作为整体化护理艺 术的过程和追求的结果
❖ 使护理更注重病人的舒适感受和满意度 ❖ 内容主要包括生理舒适、心理舒适、社会舒
伦理原则： ❖ 行善原则（beneficence） ❖ 无害原则（nonmaleficence） ❖ 自主原则（autonomy） ❖ 公平原则（justice）
拒用和撤销生命支持
“不复苏”法案 ❖ 住院患者如果出现心脏、呼吸停止，心肺复
苏术（CPR）应自动启用 ❖ 在一些情况下，有可能希望放弃CPR需要填
如何保存体力
减轻疾病的不适 改善睡眠障碍 ❖ 评估导致睡眠紊乱的原因，从而制定相应的
护理方案 ❖ 护士应提供接近家庭环境的的护理，允许并
建议使用在家惯用的枕头、被子和睡衣等 ❖ 一些非药物疗法如渐进性放松训练、光照治
疗、中药温水足浴等适用于心力衰竭终末期 的患者
减轻疾病的不适 便秘和失禁
❖ 常规多饮水及运动疗法不适用于终末期心衰病人 缓解便秘，增加富含纤维素食物的摄入也很困难
适和灵魂舒适
舒适护理实践
❖ 控制症状 ❖ 减轻疾病不适 ❖ 建立临终舒适病房 ❖ 护理技术舒适性研究 ❖ 整体性舒适护理
影响终末期心衰病人舒适状态的 主要因素
❖ 心力衰竭是一种难以逆转、进行性加重的综 合征，严重影响了病人的生活质量
❖ 尽管癌症病人的预后较心力衰竭病人更好些， 但心力衰竭病人的终末期护理落后于癌症病 人20 年
❖ 一般按照阶梯镇痛法
❖ 对中度疼痛病人如需要强阿片药物，也可以 直接选用强阿片类药物
❖ 药物的使用最佳剂量即能使个体疼痛明显减 轻甚至消失，而不应过于严格控制使用剂量
❖ 使用一些更好的新产品，如无创给药方式的 芬太尼透皮贴剂镇痛效果与吗啡相当，不良 反应（如便秘）明显小于吗啡
❖ Βιβλιοθήκη Baidu续的慢性疼痛，可以24h按时定量给药
建立临终舒适病房 ❖ 临终关怀服务(hospice)提供缓解性照料、疼痛控制
和症状处理 ❖ 将对其尊严的关心作为最重要的问题之一 ❖ 可以不再继续使用一些不必要的口服药物和侵入性
检查，甚至不必被说服接受CPR ❖ 更重要的措施是经皮下或静脉应用控制症状的药物，
定时监测和做好基础护理（如口腔护理） ❖ 帮助病人选择不同的临终方式,进一步拓展服务范围
❖ 除常规服用药物外，还可采用一些非药物方 法，如中医五行音乐结合音乐电针疗法、暗 示疗法
改善心理状态， 提供心理和社会支持
❖ 告知病人和家属病情及进程
❖ 共同商量治疗方案和护理计划，及时反馈治 疗效果
❖ 对病人不断变化的病情，应向家属提供及时、 清楚、可接受的解释，提供咨询和向病人告 别的时机
❖ 若家属希望参与护理，应给予满足，尽可能 让病人及其家属愉快地渡过最后的时光