中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%~70.8%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。
我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%~3.2%,3个月时病死率9%~9.6%，致死/残疾率为34.5%~37.1%,1年病死率14.4%~15.4%,致死/残疾率33.4%~33.8%。
急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。
2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称《指南》），《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。
自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之进行了更新或编写。
2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》,2015年10月美国心脏/卒中学会发布了《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》;2018年3月，美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新,以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范,指导临床医师工作。
修订原则与方法1.在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表1）。
表1推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）推荐强度（分四级，I级最强级最弱）I级:基于A级证据或专家高度一致的共识II级:基于B级证据和专家共识Ⅲ级:基于c级证据和专家共识Ⅳ级:基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）A级:基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价;多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级:基于至少1个较高质量的随机对照试验C级:基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）A级:基于多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级:基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级:基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2018年6月）、归纳和分析评价,然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
缺血性脑卒中诊治指南2018
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定 患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（ I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）） 及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影 像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒 中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。
二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐，C级证据)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重 程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死 及后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
• 2. —般体格检查与神经系统检查。 • 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生
研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚 卒中量表（SSS）。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018版)》解读PPT课件
患者认知度提高途径探讨
加强公众教育
通过媒体、宣传册等多种形式，普及急性缺血性脑卒中防治知识 。
提高患者依从性
加强医患沟通，提高患者对指南的认同度和依从性。
家属参与与支持
鼓励家属参与患者诊治过程，提供心理支持和生活照顾。
未来研究方向展望
调脂稳定斑块药物
他汀类药物可降低血脂、稳定斑块，减少脑卒中复发 风险。
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素，降 低脑卒中复发风险。
长期随访管理要求
定期随访
建立长期随访机制，定期评估患 者神经功能恢复情况、生活质量 及药物使用情况。
康复训练指导
根据患者恢复情况，制定个体化 康复训练计划，提高患者生活自 理能力和社会适应能力。
高龄、家族史、肥胖等也是急性缺血性脑卒中的危险因素。
临床表现与分型
临床表现
急性缺血性脑卒中的主要症状包括突然出现的头痛、头晕、恶心、呕吐、意识 障碍、偏瘫、失语等。
分型
根据临床表现和影像学检查，可分为轻型卒中、中型卒中和重型卒中等不同类 型。其中，轻型卒中症状较轻，恢复较快；重型卒中病情较重，死亡率较高。
溶栓药物选择
根据患者病情和药物特点选择 合适的溶栓药物，如rt-PA、尿
激酶等。
溶栓治疗时间窗
严格掌握溶栓治疗的时间窗， 一般在发病4.5小时内进行。
溶栓禁忌证
了解溶栓治疗的禁忌证，如近 期颅内出血、严重高血压等， 确保患者安全。
溶栓后护理
加强溶栓后护理和监测，观察 患者病情变化，及时处理并发
Hale Waihona Puke 症。介入手术时机与适应证03
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南
主要内容
1.院前处理 2.卒中单பைடு நூலகம் 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指 南
急性期诊断与治疗
评估和诊断
一般处理
特异性治疗
急性期并发症 的处理
•病史和体征 •脑病变与血管 病变检查
•实验室及影像 检查选择
•诊断 •病因分型 •诊断流程
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指 南
溶栓治疗
（5）静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒 中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于 阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内 大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级 推荐，A级证据）。
（6）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I 级推荐，C级证据）。
溶栓治疗
（3）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血 风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降 低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险 等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）。
（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急 性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗 适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能 实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是 否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。
T1/T2/DWI）检查（I级推荐）。 • （3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推
荐），尽量缩短检查所需时间（I级推荐）。 • （4）应行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电
监测（II级推荐）。 • （5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐） • （6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
血管介入治疗
• 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则 • 即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果 该患者也符合静脉溶栓指征，则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐， A级证据） • 同时做好术前准备，不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓 （Ⅰ级推荐，B级证据） • 推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接 受血管内机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• • • • • • • 血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg 急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 24 h内接受过低分子肝素治疗 口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s 48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常 血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L） 头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）
2阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程避免安排其他诊断性检查延误治疗级推荐b级证据注意与患者及家属沟通交代治疗或不治疗的利弊如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断则停止溶栓治疗发病3小时内rtpa静脉溶栓禁忌症颅内出血包括脑实质出血脑室内出血蛛网膜下腔出血硬膜下外血肿等既往颅内出血史近3个月有严重头颅外伤史或卒中史颅内肿瘤巨大颅内动脉瘤近期3个月有颅内或椎管内手术近2周内有大型外科手术近3周内有胃肠或泌尿系统出血活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺发病3小时内rtpa静脉溶栓禁忌
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿 等） • 既往颅内出血史 • 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 • 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 • 近期（3个月）有颅内或椎管内手术 • 近2周内有大型外科手术 • 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 • 活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
中国缺血性脑卒中诊疗指南精简摘抄版2018
（2018版）
背景
• 2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管 病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊 治指南2014》
• 2015年5月，中华医学会神经病学分会神经 血管介入协作组发布了《中国急性缺血性 脑卒中早期血管内介入诊疗指南》
背景
• 2015 年 10 月 美 国 心 脏 / 卒 中 学 会 发 布 了 《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗 指南更新》
• (2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～ 20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到 正常血糖。
• 三、特异性治疗
• 特异性治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、 血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩 容等方法)、他汀及神经保护等。
1．静脉溶栓
• (1)对缺血性脑卒中发病3 h内(Ⅰ级推荐，A 级证据)和3～4.5 h(Ⅰ级推荐，B级证据)的 患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌 证严格筛选患者，尽快静脉给予rt－PA溶栓 治疗。
3．抗血小板：
• (1)对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应 证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d 治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。急性期后可改 为预防剂量(50～300 mg/d)。(2)溶栓治疗 者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h 后开始使用(Ⅰ级推荐，B级证据)，
6．扩容
• (1)对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩 容治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于低血 压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分 水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能 加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有 严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使 用扩容治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018解读
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
彭斌：《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》
彭斌：《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》作者：彭斌[1] 崔丽英[1] 刘鸣[2]自2017年11月启动，由中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组讨论修订《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称《指南2018》）在本期中华神经科杂志发表。
《指南2018》是在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的基础上，总结国内外最新的研究进展，借鉴和参考国外指南，结合中国国情编写而成。
《指南2018》将为我国急性缺血性脑血管病的临床诊治提供最新的技术规范，为临床决策提供重要的参考依据。
我们对此次指南更新做简要介绍，以便于对本指南的理解。
一、指南修订背景近年来，急性缺血性脑卒中诊治取得了较大进展，加快了相关指南的更新。
2018年3月，美国心脏/卒中学会（ AHA/ASA）发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
2018年5月欧洲卒中组织大会（ESOC）更新了急性缺血性脑卒中诊治指南。
《指南2018》正是在此背景下更新、编写的。
二、指南更新的主要内容1. 静脉溶栓适应证与禁忌证：静脉溶栓治疗是目前恢复血管再通最主要的措施。
在各国指南中仍然是首选的治疗方案。
根据研究进展、我国临床实际情况和专家共识，本版指南对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整。
例如，IST－3（Third International Stroke Trial）研究提示在发病6h内，接受阿替普酶静脉溶栓治疗的80岁以上患者的预后优于未溶栓的患者，《指南2018》对上版指南中发病3－4.5h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整取消了“年龄大于80岁”这一条目，当然，高龄依然是预后不良的因素，在临床实践中，仍应进行个体化决定。
《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”、“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。
近年来，随着检查技术的发展，MRI发现的“微出血”是否会影响静脉溶栓治疗的安全性？颅内动脉瘤的检出率也明显增加，对静脉溶栓的预后是否也会产生影响？尽管对这些问题还缺乏系统的临床研究，《指南2018》也根据现有的证据给予了较为明确的推荐意见，有助于临床医师结合患者具体情况判断。
2018中国急性缺血性卒中血管内治疗指南
4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭 塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推 荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭 塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治 疗（IIa类推荐，B级证据）。
8) 发病前己服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀类 药物（IIa类推荐，B级证据）。对于非心源性缺血性卒 中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高 强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（I类推荐，A级证据）。
12) 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不 明确（IIb类推荐，C级证据）。
13) 卒中前 mRS评分＞1分，ASPECTS 评分<6分或NIHSS评分 <6分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，可以考虑 在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓， 需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。 14) 在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌 注，以提高临床良好预后率（I类推荐，A级证据）。 15) 缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床 预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早 期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（I类推荐，B级证据）。
5) 静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论，不推 荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险 获益比后可慎重选择（IIb类推荐，C级证据）。 6) 对于心房颤动导致的急性缺血性卒中，在发病后4～14d内 开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
7) 机械取栓开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（III类 推荐，B级证据），血管内治疗术后脑灌注不足者，可以考虑 在密切监测下行扩容治疗（IIb类推荐，B级证据）。
最新2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要.pdf
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
关于急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南主要有以下推荐。
脑卒中急诊救治体系推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。
院前处理推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
急诊室处理推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。
急性期诊断评估急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。
诊断流程：第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018解读
急诊室处理
急性期诊断与治疗
01 脑卒中急诊救治体系
脑卒中急诊救治体系
急性脑卒中诊疗是一项系统工程 推荐意见：
(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医 疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐 步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐，c级证据) (2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制， 医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步 建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐，B级证据)
• 我国住院急性缺血性脑卒中患者发病1月内死亡率 约2.3-3.2%；3个月病死率约9-9.6%，致死/致残率 34.5-37.1%；1年病死率14.4%-15.4%，致死/残疾 率33.4%-33.8%。
• 急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防 再发（二级预防）和早期康复。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
02 院前处理
院前处理
院前脑卒中的识别
• 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或 麻木 •一侧面部麻木或口角歪斜 •说话不清或理解语言困难 •双眼向一侧凝视 •单眼或双眼视力丧失或模糊 •眩晕伴呕吐 •既往少见的严重头痛/呕吐 •意识障碍或抽搐
现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问题
急救处理
心脏观察 建立静脉通道
中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2018解读
急性缺血性脑卒中
• 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中 类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。
• 急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内 ，轻型1周内，重型1个月内。
• 我国为脑卒中高发国家：年发病率为185-219/10万 人；每年有200万人新发脑卒中；存活的脑卒中700 万人；2/3致死或致残。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
静脉溶栓
• 对缺血性脑卒中发病3 h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5 h（Ⅰ级推荐，B级 证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉 给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴 注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据） • 发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。 使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）
• 对于轻型卒中的患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林 和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切 观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 静脉溶栓治疗的质控：快速、安全
• 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓 应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间 • 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症 和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
• • • • • • • • 轻型非致残性卒中 近2周内有严重外伤（未伤及头颅） 痴呆 既往疾病遗留较重神经功能残疾 未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm） 少量脑内微出血（1~10个） 使用违禁药物 类卒中
尿激酶100150万iu溶于生理盐水100200ml持续静脉滴注30min用药期间应严密监护患者级推荐b级证据血管介入治疗血管介入治疗即使患者符合血管内机械取栓的适应症临床评估后计划行血管内治疗如果该患者也符合静脉溶栓指征则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗级推荐a级证据同时做好术前准备不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓级推荐b级证据推荐结合发病时间病变血管部位病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗级推荐a级证据不同时间窗动脉取栓治疗的适应症不同时间窗动脉取栓治疗的适应症多模影像评估多模影像评估发病时间未明卒中对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者如果符合血管内取栓治疗适应症应尽快启动血管内取栓治疗如果不能实施血管内取栓治疗可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗级推荐b级证据双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗对于轻型卒中的患者在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗阿司匹林和氯吡格雷并维持21天有益于发病90天内的早期卒中二级预防但应密切观察出血风险级推荐a级证据静脉溶栓治疗的质控
最新重新修订 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
特异性治疗
溶栓/介入
抗血小板 抗凝
（一） 改善脑 血循环
他汀 治疗
扩张血管 扩容
溶栓
• 1）静脉溶栓 • 3小时内rtPA静脉溶栓 • 适应症： • 1、有缺血性卒中导致的神
经功能缺损症状 • 2、症状出现<3小时 • 3、年龄>=18岁 • 4、患者或家属签注知情同
意书
3小时内rtPA静脉溶栓
一、大动脉粥样硬化型脑梗死
• 病因和发病机制 大动脉粥样硬化型脑梗死的发
病机制： 1、原位血栓形成 2、动脉-静脉栓塞 3、斑块内破裂出血 4、低灌注
一、大动脉粥样硬化型脑梗死
• 病理及病理生理 • 脑缺血性病变的病理分期 • 1、超早期（1-6小时）脑组织变化不明显，可见部分血管
内皮、神经细胞肿胀，线粒体肿胀空化。 • 2、急性期（6-24小时）缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，
治疗
急性期治疗
• 对症治疗：吸氧和通气支持，维持生命体征稳定，处理并 发症（包括血压、血糖的稳定，体温控制，脑水肿，感染 ，消化道出血，心脏监测与心脏病变处理，发热，深静脉 血栓，水电解质平衡，心脏损伤，癫痫，营养支持等）
• 特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板聚集治疗，抗凝治疗， 血管内治疗，细胞保护治疗，外科治疗（脑疝形成-去骨 瓣减压术）等
素病史，突然或逐渐起病，出现偏瘫或偏深感觉障碍等局 灶性神经功能缺损症状，临床表现腔隙综合征，如纯运动 性轻偏瘫，共济失调轻偏瘫，构音障碍等，通常症状较轻 ，一般无头痛、颅内压增高或意识障碍等，体征单一，预 后较好。 • CT或MRI检查证实有与神经功能缺失一致的脑部腔隙病 灶，梗死灶＜1.5-2.0cm，符合大脑半球或脑干深部的小 穿通动脉病变
2）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条Байду номын сангаас件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性 心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心 脏负担的药物。
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南
简要
2018年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》更新了
2014年版指南，重点关注了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
该指南提出了以下建议：
1.建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗
机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系。
2.推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医
院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统。
对于突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院。
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗。
诊断流程应按照以下步骤进行：
1.排除非血管性疾病，确定是否为脑卒中。
2.进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中，确定是否为缺血性脑卒中。
3.采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度，确定卒中严重程度。
4.核对适应证和禁忌证，确定是否可以进行溶栓治疗或血管内机械取栓治疗。
5.根据病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。
该指南强调了快速诊断和治疗的重要性，建议在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应
尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）。
对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T1/DWI）检查。
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指导原则/指南 是从何何来？
指南的形成和临床试验的关系
临床用药指南一般是由官方政府机构（如卫生部/卫计委）或学术 组织（如医学会）组织循证研究后，指导临床合理用药的工具书。
什么是合理用药？
合理用药的含义是综合的，目前主要强调4方面：有效性、安全性、 经济性、适当性。
2018.03美国心脏/卒中学会《2018年急性缺血性脑卒中早期 处理指南》
脑卒中急诊救治体系
脑卒中的诊治现状
(1)随着时代发展，即使是急性病的诊治也不再依靠个人经验，而 是有正确评价的科学证据做支持。 (2)多家医院已经建立“卒中单元”等诊治绿色通道等急救体系。 (3)以上工作遵循指导原则（中国急性缺血性脑卒中诊治指南
老年痴呆
脑卒中 恢复期
脑病变与血管 病变（神经内 科/神经外科）
高脂血 症
脑萎缩
高血压 病
推荐意见： 增加药品的临床试验（RCT研究）
用药指南
维护专家
企业知名度
药品销售增加
Thanks
临床研究
临床研究证据等级
临床研究证据可简要分为五级（可靠性依次降低）。
一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/ Meta 分析。
二级：单个样本量足够的随机对照试验（RCT） 。 三级：设有对照组但未用随机方法分组的临床试验。
临床试验
四级：无对照的系列临床试验。
五级：专家意见（经验分析，未做临床试验）。
02 临床用药和销售
临床用药
•无论是急性脑卒中 还是脑卒中恢复期， 临床用药都要遵循 用药指南/专家共识
药品销售
•进入医保，增加销售增长 的机会 •大型临床试验（RCT研 究），全国范围内知名医 院参加，扩大药物知名度 •试验过程中，可以增加和 研究者的沟通，提高对药 物使用的信息，对未来销 售做好铺垫
03
扩大企业知名度
试验流程
选择合适的临 床试验 扩大适应症
筛选临床试验 参加中心、进 行全国招募
完成研究，写入 用药指南 将进入医保目录 达成专家共识
第一步
第二步
第三步
第四步
第五步
确立PI （指南撰写人/ 医学会委员）
试验过程中增 加研究者用药
信心
04 助力脑血管用药销售主线
急性脑卒 中
浅谈##药物临床试验的 必要性
张学涛
临床试验的获益
1、脑卒中急诊救治体系 2、临床用药及销售 3、扩大企业知名度 4、助力脑血管销售主线01 脑卒中急诊救治体系脑卒中急诊救治体系更新频次
2015.04《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》
2015.05《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》
2015.10美国心脏/卒中学会《2015急性缺血性脑卒中早 期血管内治疗指南更新》