产科病历书写重点

产科病历书写重点

一、正常产科病历为表格式，其格式及内容与住院病历基本相同。

二、病理产科病历书写格式及内容与住院病历基本相同。

三、病理产科书写重点如下：

（一）现病史

1、末次月经，推算预产期

2、妊娠过程：

早孕反应：无、有（轻、重）、开始时间。

病毒感染、不良接触史、用药史。

初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。

阴道流水：时间、量、性状（色、臭）。

阴道出血：诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。

腹痛：部位、发生时间、性状（持续性、阵发性）

腹围明显增大：时间

浮肿：发生时间、程度

头痛、头晕、眼花、胸闷：发生时间

抽搐：次数、持续时间、用药、神志

心悸、气促、不能平卧：发生时间、程度

有无咳嗽、咳血丝痰：发生时间

紫绀：发生时间、部位

恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力：发生时间

黄疽：发生时间、程度

全身瘙痒：发生时间

发热：时间、程度

牙龈出血、皮肤瘀血斑：时间、程度

多饮、多尿、多食、外阴瘙痒：发生时间、近期用药情况；多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤：发生时间、近期用药情况。

产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗，治疗效果如何。（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。

（三）系统回顾

呼吸系统

循环系统

消化系统

泌尿生殖系统

造血系统

内分泌系统及代谢

肌肉骨骼系统

持续时间、末次月经、量、病经、前次月经。（四）月经史：初潮年龄

月经周期

（五）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。足月产数、

早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。

（六）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。（七）体格检查：身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。心肺腹同内科全身查体

产科检查：

1、腹围、宫高、胎位、胎心，预计胎儿体重。

2、外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。

3、阴道检查：骨盆径线：正常与否；宫口大小，位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置；胎膜：已破、未破、可疑。

（八）诊断：

1、胎次，产次，妊娠周数，胎方位。

2、妊娠并发症，妊娠合并症。

3、其它诊断。

医生签名：

完成时间：（具体到几点几分）

2013级临床三大班学号：151301008 姓名：杨保富

妇科住院大病历

姓名：张小春性别：女年龄：32岁

婚姻：已婚民族：汉族学历：小学

联系电话：职业：农民工作单位：（-）

出生地：昆明现住址：昆明市富民县者兔村112号

身份证号：538××××

入院时间：2016年11月20日13时37分记录时间：2016年11月20日16时34分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

病史

主诉：突发右下腹疼痛伴阴道流血5小时。

现病史：患者诉今晨小便时发现阴道有少量暗红色粘性分泌物流出，伴右下腹间断隐痛，自认为例假，未就医。随后至田间劳作时，突发右下腹剧烈疼痛，刀割样，持续大约十分钟。出现心悸，头晕，乏力，面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷，大汗，气促，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，约100ml，无眩晕、发热、咳嗽、咳痰、胸痛，阴道无活动性出血。休息后症状稍有缓解，右下腹持续隐痛，遂至当地卫生院就医，未做任何处理，建议转上级医院治疗。随至本院，收住我科，患者自起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。

系统回顾

呼吸系统：无咳嗽，无痰，无咯血、胸痛，无长期低热盗汗史。

循环系统：心悸，四肢湿冷，口唇发绀，无胸痛胸闷史，无浮肿，晕厥史。

消化系统：呕吐1次，呕吐物为为内容物，间断性腹部隐痛，无腹泻、无皮肤黄染史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿，浮肿史。

造血系统：头昏、乏力，无皮下出血、鼻衄史、无肝脾、淋巴肿大史。

内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮多食、多尿史，无食欲异常史，无智力、性格改变史。肌肉骨骼系统：无关节肿痛史，无肌肉萎缩史，无肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史：出生地为原籍，未到过地方病或传染病流行病地区，不吸烟、不酗酒，无毒物或粉尘接触史，无冶游史。

月经婚育史：末次月经2016-09-30，停经50天。既往月经规律，经量正常，周期24-30天，14岁月经初潮，无痛经、白带正常、24岁结婚，孕有1子，配偶健康，

1-0-0-1。

家族史：父母健在，无兄弟姐妹，家族中无与患者相似病历，家族中无传染病、无遗传倾向疾病。

体格检查

体温37.2℃，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压121/63mmHg。

一般情况：身高160cm，体重57kg,发育良好，神志清醒，问答合理，查体合作，搀扶步入病房。

皮肤黏膜：颜面苍白、口唇黏膜发绀，弹性合理，无水肿、无皮疹、无皮下出血、无肝胆、无蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结肿大情况，未触及。

头部

头颅：外形、毛发正常。

眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜正常，双侧瞳孔等大的等圆，约为3cm，对光反射灵敏。

耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：外形正常，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇发绀，牙齿齐，牙龈正常，搏动正常，甲状腺正常。

颈部：胸廓对称，左右径大于前后径，无桶状胸、腹呼吸为主，节律规整，乳层两侧对称，无胸壁静脉曲张。

肺：视诊：呼吸运动节律以及肋间隙正常。

触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊：叩诊清看，叩诊肺下界于左肋骨中浅，腋下浅，左肩胛浅6、8、10肋间，双侧一致，肺下界移动度左肺7cm,右肺7cm。

听诊：呼吸音清，未闻及啰音及胸摩擦音，语音传导正常。

心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中浅1cm，搏动范围2cm。

触诊：心前区无抬举感，无震颤，未触及心包摩擦感。

叩诊：心脏相对浊音界第2肋间，胸骨左缘2-3cm，胸骨左缘2.5，第三肋间，胸骨左缘4cm，胸骨右缘2.5cm，第4肋间，胸骨右缘5.5cm，胸骨右缘3.5cm，

第5肋间，胸骨右缘8cm.

听诊：心率82次/分，心律齐，未闻及杂音，A2﹥P2，律未闻及，未闻及儿包摩擦音。

周围血管征：无毛细血管搏动征，无气脉，无脉冲脉。

腹部：视诊：外形正常，未见腹壁静脉曲张，腹壁光滑，无异常色素沉着。

触诊：右下腹硬性包块，边界清晰，大小约3x3cm轻压痛，反跳痛，腹肌紧张，肝