疼痛科手术知情同意书
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惠民县人民医院疼痛科微创介入手术知情同意书
疼痛科微创手术知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
诊断:
拟施手术方式:
医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,且已说明各治疗方案的利弊。患者(家属)选择上述治疗方法,且同意承担相应风险。医师做好术前准备及防范措施,严格按规范操作,仍可能出现一些意外情况及并发症,特告知患者:
1. 患者对药物过敏或高敏反应,迷走神经反射,晕针,晕血,或局麻药中毒等情况,
导致休克,哮喘、窒息,呼吸、心跳骤停,心律失常,脏器功能损害等,采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。
2. 手术过程中可能诱发、加重已有疾病,导致重要脏器功能衰竭等情况。
3. 手术过程中可能损伤血管、神经、硬脊膜囊、脊髓、胸膜、脏器等,造成血肿,
气胸,神经功能障碍,头痛等情况,必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。
4. 术中可能因穿刺困难,出现异常情况,或患者不能耐受等情况,需终止手术。
5. 有创治疗后可能发生感染,需应用药物积极防治,术后保持局部清洁、干燥。
6. 神经射频治疗后,可出现相应部位麻木、感觉异常(如:蚁爬感)、肌力减退等
神经损伤表现,是该类手术固有并发症,部分患者可能不能恢复。
7.椎间盘手术可引起术后早期神经根炎、神经根水肿,需脱水、消炎、镇痛治疗。
8.手术效果可能不理想,有残余症状,或病情反复,需进一步治疗或调整诊治方案。
9. 其它难以预料及防范的意外情况,如心脑血管栓塞,恶性高热,惊厥等。
10. 其它:不可预知疾病。
医师签名:
时间:
上述情况已明知,同意进行上述手术治疗。
患者本人签名:患者家属签名:关系()
时间: