疼痛科手术知情同意书

惠民县人民医院疼痛科微创介入手术知情同意书

疼痛科微创手术知情同意书

姓名性别年龄岁床号住院号

诊断：

拟施手术方式：

医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治疗方案的利弊。患者(家属)选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。医师做好术前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者：

1. 患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等情况，

导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。

2. 手术过程中可能诱发、加重已有疾病，导致重要脏器功能衰竭等情况。

3. 手术过程中可能损伤血管、神经、硬脊膜囊、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，

气胸，神经功能障碍，头痛等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。

4. 术中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情况，需终止手术。

5. 有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局部清洁、干燥。

6. 神经射频治疗后，可出现相应部位麻木、感觉异常（如：蚁爬感）、肌力减退等

神经损伤表现，是该类手术固有并发症，部分患者可能不能恢复。

7.椎间盘手术可引起术后早期神经根炎、神经根水肿，需脱水、消炎、镇痛治疗。

8.手术效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治疗或调整诊治方案。

9. 其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。

10. 其它：不可预知疾病。

医师签名：

时间：

上述情况已明知，同意进行上述手术治疗。

患者本人签名：患者家属签名：关系（）

时间：