气管切开插管与吞咽障碍教学文稿
气管切开插管与吞咽障碍
③舌肌运动训 练：嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴 角、舔绕唇、顶两腮，弹响舌。如果患者的舌运动比较差，可以带 上塑胶手套，用 纱布包住舌头被动的向各个方向运动，也可以拿食物 诱惑患者向各个方向活动。 ④下颌运动：张口闭口、前后移动、左右 移动、上下扣齿。
⑤面肌运动：出现面部肌肉张力下降的患者，需要 加强刺激，如针扎、毛 刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌张力过高， 开口困难，就需要用开口器 或者自制的口腔开口棒。
气管切开术适应症
(一)喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又 不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者， 根据具体情况亦可考虑气管切开术。 (二)下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅， 可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。 上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换， 使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时， 术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的 恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便医`学教育网搜集整理。 (三)预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液 流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开(目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气 管切开已较以前减少)。 有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。 (四)取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查 设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 (五)颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行 气管切开;无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即 行气管切开
气管插管教学演示文稿
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2.面罩通气
面罩在给予麻醉药的同时， 用给予病人进行纯氧通气2~3分
钟，供氧排氮，即“预充氧”。
对抢救时的气管插管，要争分夺 秒。
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3.喉镜置入
打开喉镜，用右手拇、 食指拨开病人上下齿及 口唇，左手紧握喉镜柄 ，把镜片送入病人口腔 的右侧向左推开舌体， 以避免舌体阻挡视线， 切勿把口唇压在镜片与 牙齿之间，以免造成损 伤。
回顾紧急人工气道技术知识点
1.手法开放气道：当患者处于头后仰时，气道开
放程度最佳，常用仰头举颏法和下颌前推法。
仰头举颏法
下颌前推法
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回顾紧急人工气道技术知识点
2.口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈
“Ｓ”形，其作用在于限制舌后坠，维持开 放气道。应大小合适，位置准确，用于昏迷 但有自主呼吸的病人，也可以和面罩通气结 合使用。
5.环甲膜穿刺:关键是定位准确与角度，用 于上呼吸堵塞的病人紧急抢救，穿刺针头直 径不少于20#。
6.气管切开：长时间需要机械人工通气， 不适合短时气管插管者。
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气管插管术
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一、喉部解剖
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正确
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不正确
10.气管插管并发症：
➢ 牙齿松动、脱落。
➢ 呼吸道损伤（出血、杓状软骨脱臼、咽喉及 气管粘膜损伤，缺血坏死，喉头水肿。
➢ 导管刺破咽旁组织，误入纵膈，致纵膈气肿。 ➢ 误入食管，胃胀气、返流，导致患者缺氧或误
气管切开插管与吞咽障碍参考幻灯片
治疗：
一、吞咽功能训练 二、吞咽治疗仪治疗 三、电针灸
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吞咽功能训练
①颈部的放松训练：颈部向各个方向的运动，包括屈伸和旋转， 可以增强颈部肌力， 同时使吞咽器官得到锻炼和放松，从而达到帮助 患者引起咽下反射，防止误咽的目 的。
②口唇闭合的训练：分别使 用温水浸泡过的汤匙和0°冰水浸泡过的汤匙或者牙刷 交替触碰口唇 的周围，注意从嘴角向口唇中部移动，以增加口轮匝肌的肌力。 同 时，加强噘嘴、咧开嘴、鼓起腮、咂咂唇的相关训练。
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术后护理
1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜 2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内 分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各 部分呼吸运动不致停滞。 3、备齐急救药品和物品 4、谨防气管导管引起阻塞。 5、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难， 应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规 程，注意无菌观察。 6、充分湿化 7、预防局部感染 8、关心体贴病人，给予精神安慰
⑥冷刺激：冷刺 激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽 有力。 将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后监 督患者做 吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过 多，可对患侧颈部唾 液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发 为止，选择坐位或半卧位， 颈部稍前屈，吞咽的一瞬间最好用盐水纱 布堵住气管插管口
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⑦同时应该依据不同患者吞咽障碍程度或者治疗 阶段的不同，遵从先进食简单食物后 进食稍困难食物的原则。其中， 较为简单容易进行吞咽训练的食物都是有较强黏性， 不容易散开，同 时密度较为均匀，当进入食道时，容易变形，并且不会再在黏膜上残 留。比如鸡蛋羹、芝麻糊、米糊等此外，还要兼顾食物的色、香、味 及温度等，逐渐 增加固体食物，最后到正常饮食。在进行摄食训练的 操作时，要注意很好的把握一口 量的摄入，如果摄入的一口过少，就 会由于产生的刺激强度不够，从而较难引发吞咽 反射；相反的，如果 摄入的一口量过多，就会有从口中流出，造成咽部残留，甚至导 致误 咽或者更严重的后果。所以控制一口量非常重要，一般临床操作时， 从1mL开 始，直至3~4mL，等机体适应以后，再根据患者的实际情况 进行调整。同时，在餐 具的选择方面，建议初期最好采用小而薄的勺 子。吞咽困难患者在安静环境下进食， 避免分心是非常重要的，进食 时提醒（语言、动作）以促进患者的吞咽，帮助患者减 少吸入的危 险，当患者在吞咽过程中有困难，治疗师应给予辅助吞咽手法进行帮 助。
气管切开插管与吞咽障碍
预防性气管切开已较以前减少)。 有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。 (四)取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再障碍
陈晨
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气管切开术(traceotomy)系 切开颈段气管，放入金属 气管套管，以解除喉源性 呼吸困难、呼吸机能失常 或下呼吸道分泌物潴留所 致呼吸困难的一种常见手 术。此手术通常需切开颈 前的皮肤并形成可与气管 相通的造口，经造口插入 气管套管建立人工呼吸道 。欧患姆龙者贸易在（上使海用）有人限公工司 呼吸道
检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 (五)颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时 施行气管切开;无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一
旦需要即行气管切开
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术后护理
1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜 2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管 内 分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并
⑤面肌运动：出现面部肌肉张力下降的患者，需要 加强 刺激，如针扎、毛刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌张 力过高， 开口困难，就需要用开口器或者自制的口腔开
口棒。
⑥冷刺激：冷刺 激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可 使之易于诱发且吞咽有力。
将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后 壁，然后监 督患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止 刺激；如患者流涎过 多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激， 3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发 为止，选择坐位或半卧 位，颈部稍前屈，吞咽的一瞬间最好用盐水纱 布堵住气管 欧姆龙贸易（上海）有限公司 插管口
中西医综合治疗置留气管插管的吞咽障碍疗效分析
组患 者 分别在 治疗 前 与治疗 后都 使 用吞 咽 障碍 评 定 表 （ 参照 藤 岛一 郎吞咽 障碍 疗 效评 定标 准）进 行吞 咽障 碍 的评价 。治疗 前 ，对 比 中西 医 结 合 治疗 组和 电针 灸治疗 组 患者 的吞 咽 障碍 程度 ，无显著 性 差 异 （ 尸＞０ ． ０ ５ ） 。结果 经过 ３ ０ ｄ的 中西 医综 合 治疗 以后 进行 评 定 ，中西 医结 合 治疗 组 的吞 咽功 能 明显优 于 电针 灸 治疗 组 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 中西 医综合 治疗 置留 气管插 管吞 咽 障碍 的 患者 ，效果 明 显。 【 关 键 词】 康 复训 练 ；吞咽 治疗 仪 ；吞咽 障碍 ； 气管插 管 中图分 类 号 ：Ｒ ５ ６ ２ 文献标 识码 ：Ｂ 文章 编 号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）０ ５ — ０ ４ ２ １ — ０ ３
术 即可 全面 评估 宫 颈病变 情 况 ，也 是 目前治 疗 宫颈疾 病 的一 项新 技
术 。合理 使 用Ｔ Ｃ Ｔ 、 阴道镜 检查 、Ｌ ｅ ｅ ｐ ，可 以提高 宫颈病 变 的诊 断 率 。使 患者得 到早 期诊断 和治疗 ，最 大限度地 降低宫颈癌 的发生率 和 病死率 ，达到更有效 防治 宫颈癌 的 目的 。 参 考文 献 ［ １ 】 程红， 毛小英． 阴道 镜 活 检联 合 Ｌ Ｅ Ｅ Ｐ 刀治 疗 宫 颈病 变 的 临床 疗 效分 析 ［ Ｊ ］ ． 中国初级 卫 生保 健， ２ ０ １ ０ ， ２ ４ （ ３ ） ： ５ ７ — ５ ８ ． ［ ２ ］ 黄琼． 术 前 阴道 镜 与Ｌ Ｅ Ｅ Ｐ 术 后 病 理检 查 宫 颈病 变 对 比分 析 ［ Ｊ ］ ． 中国计 划生 育学 杂 志， ２ ０ １ ０ ， １ ８ （ ７ ） ： ４ ３ ２ — ４ ３ ３ ． ［ ３ ］ 张淑芬 ， 张 艳荣 ． 液 基 细 胞学 检 查 联 合Ｌ Ｅ Ｅ Ｐ 刀术 治 疗 宫 颈病 变 的临床 应用 分析 ［ Ｊ ］ ． 中国 医药导 报， ２ ０ １ ｌ ， ８ （ ５ ） ： １ ５ ４ — １ ５ ５ ．
气管切开与气管插管护理讲课文档
6、喉镜连接方法正确，根据病人选择型号合适的叶片。 7、静脉给药的方法、浓度、剂量准确。 8、操作时注意无菌，如吸痰，静脉给药等。
第十七页，共18页。
二、拔除气管插管
（一）并发症 喉头水肿、喉痉挛症状；低氧血症；胃内容物反流、误吸；咽痛、喉痛、喉
溃疡；声带麻痹；气管炎等。
第十二页，共18页。
（三）预防及处理
1、选择适当的套管。避免气管内膜的机械性损伤，将呼吸机管道正确置于支架上，避免过度移位或牵拉而损伤，给病人 更换床单和翻身时注意扶住呼吸机管道，避免头部过度活动，以免损伤气管内膜。避免气管内膜局部血液循环长期受 阻，气管黏膜受压的压力超过6cmH2O会使气管黏膜淋巴管受压，淋巴液回流受阻，使气管黏膜水肿，粘膜纤毛运动受 限。气管粘膜受压的压力超过30cmH2O会使气管黏膜血流中断、黏膜坏死脱落、甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重并 发症。充气时应用气囊压力表测压力，保持在20-25mmHg之间。不需上呼吸机者，无需充气囊。
（二）注意事项
1、严格无菌操作。
2、口鼻咽的痰液一定要吸净，以减少气囊上分泌物滞留下漏。 3、操作时动作要轻柔、准确、迅速，避免对气道黏膜的损伤。
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3、环境空气消毒不严格，易使病室各种细菌、病毒增多，增加感染机会。 （二）临床表现
切口感染时表现为局部红、肿、有分泌物，创面愈合不良、窦道形成延迟，严重者套管松动，容易脱出，管周漏气或有呼吸道分泌物沿管周溢 出。肺部感染时常有发热、咳嗽、咔浓痰，严重时可致呼吸衰竭。肺部X线可见浸润性阴影。
第十页，共18页。
第十三页，共18页。
六、呼吸道出血 （一）发生原因 1、切开感染、侵犯切口周围组织时小血管破裂。 2、套管选用不合适或旋转时气管壁受到损伤。 3、吸痰操作不正确，损伤气管黏膜。 （二）临床表现 出血量少者吸痰可见血痰，量大可见鲜血从气管插管内或管周溢出。
气管插管患者拔管后获得性吞咽障碍的研究进展
综㊀㊀述气管插管患者拔管后获得性吞咽障碍的研究进展林平泽，李爱娟综述，黄丽璇审校㊀㊀［摘要］㊀拔管后吞咽障碍是因气管插管导致的并发症，严重影响患者生存质量及疾病预后，文中主要对气管插管拔管后获得性吞咽障碍的危险因素㊁预防措施㊁筛查评估及护理干预进行综述，为临床护理人员对拔管后获得性吞咽障碍预防及护理提供依据㊂㊀㊀［关键词］㊀气管插管；拔管后吞咽障碍；护理㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ４７㊀㊀㊀［文献标志码］㊀Ａ㊀㊀㊀［文章编号］㊀１６７２⁃２７１Ｘ（２０１９）０１⁃００７９⁃０５㊀㊀［ＤＯＩ］㊀１０ ３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２⁃２７１Ｘ．２０１９．０１．０１８㊀作者单位：２１０００２南京，东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所（林平泽㊁李爱娟㊁黄丽璇）通信作者：黄丽璇，Ｅ⁃ｍａｉｌ：２７０４１８８６３＠ｑｑ．ｃｏｍＲｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｐｏｓｔ⁃ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎＬＩＮＰｉｎｇ⁃ｚｅ，ＬＩＡｉ⁃ｊｕａｎｒｅｖｉｅｗｉｎｇ，ＨＵＡＮＧＬｉ⁃ｘｕａｎｃｈｅｃｋｉｎｇ（ＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｏｆＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ，ＪｉｎｌｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＥａｓｔｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍ⁃ｍａｎｄ，ＰＬＡ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ）㊀㊀［Ａｂｓｔｒａｃｔ］㊀Ｐｏｓｔ⁃ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｓａｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈｓｅｒｉｏｕｓｌｙａｆｆｅｃｔｓｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ ｌｉｆｅａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｐｏｓｔ⁃ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｆｒｏｍｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｓ，ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ，ｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｓｗｅｌｌａｓｎｕｒｓｉｎｇｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｂａｓｉｓｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｎｕｒｓｉｎｇｉｎ⁃ｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．㊀㊀［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］㊀ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ；ｐｏｓｔ⁃ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ；ｎｕｒｓｉｎｇ０㊀引㊀㊀言拔管后吞咽障碍（ｐｏｓｔ⁃ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＰＳＤ）指气管插管拔管后，食物从入口到进入胃内过程中出现的任何吞咽障碍行为［１］㊂有研究报道，气管插管拔管后３％ ６７．５％的患者出现不同程度的吞咽障碍［２⁃３］㊂ＰＳＤ易导致吸入性肺炎㊁住院时间延长㊁再插管率增加及死亡率增加等并发症［４］㊂本文主要对气管插管拔管后获得性吞咽障碍护理研究现状及进展作一综述㊂１㊀气管插管拔管后获得性吞咽障碍危险因素１．１㊀损伤㊀研究报道，重复插管㊁气管切开㊁口腔损伤及留置鼻胃管等可引起口腔㊁咽喉及食道的损伤，是ＰＳＤ危险因素㊂蒋凯等［５］研究发现气管插管治疗期间气囊压力㊁带管时间㊁拔除气管插管时气囊放气方式㊁边拔管边吸痰及体位是咽喉部损伤危险因素㊂１．２㊀气管插管带管时间㊀国外文献报道，带管时间＞４８ｈ是ＰＳＤ独立危险因素［６］；也有文献报道带管时间＜４８ｈ也可引起ＰＳＤ㊂郝桂华等［７］表明带管时间＞７２ｈ是ＰＳＤ的危险因素㊂另有研究表明带管时间是ＰＳＤ危险因素，但未表明具体持续带管时间［８⁃９］㊂１．３㊀疾病㊀患者气管插管治疗前合并脑血管病㊁糖尿病㊁慢性阻塞性肺疾病㊁心肌梗死㊁充血性心力衰竭㊁肾功能不全等为ＰＳＤ危险因素［１０］㊂１．４㊀手术㊀全身麻醉手术时行气管插管术，ＰＳＤ与手术治疗方式密切相关㊂文献报道，头颈部肿瘤患者出现吞咽障碍的发生率为５０％ ７５％［１１］，如后颅窝肿瘤术后［１２］㊁喉肿瘤部分切除术后以及食管肿瘤术后吞咽障碍㊂也有心脏外科术后［８⁃９］㊁颈椎前路减压内固定植骨融合术后［１３］发生吞咽障碍，但其发生ＰＳＤ原因与机制目前尚未明确㊂１．５㊀年龄㊀郝桂华等［１４］研究显示年龄＞６５岁为ＰＳＤ独立危险因素，另有Ｂｏｒｄｏｎ等［１５］研究显示年龄＞５５岁是ＰＳＤ独立危险因素㊂这可能与高龄患者正常吞咽复杂协调的生物力学特性发生改变，同时患者病情重，机体免疫力差等因素有关㊂２㊀气管插管拔管后获得性吞咽障碍预防措施从口腔前部到贲门的吞咽通道中某一部分的病变㊁反射路径的破坏均会导致不同程度的吞咽障碍［７］㊂吞咽按其神经反射机制分为口腔期㊁咽期㊁食管期，其中拔管后获得性吞咽障碍病变主要集中在口咽期㊂医护人员可在气管插管治疗期间对以下方面可控危险因素进行预防，以减少患者因ＰＳＤ带来的痛苦㊂２．１㊀定时监测气囊压力㊀随着气囊压力的增高，咽喉部损伤越大［５］㊂目前临床主要采用气囊压力表测量㊁触摸判断法㊁最小漏气技术及最小容量闭合技术四种测量方法，其中气囊压力表测量法最佳［１６］㊂气囊压力的理想范围，不同的研究结果有所差异，但均在２５ ３０ｃｍＨ２Ｏ之间，只要遵循既能阻断气囊与气管壁之间漏气，又能避免气囊压迫气管壁，引起缺血㊁坏死的原则即可［１７］㊂２．２㊀缩短气管插管带管时间㊀气管插管带管时间＞４８ｈＰＳＤ发生率为４４％ ８７％［６］，并且发生ＰＳＤ风险以每天１４％速度增长［１５］㊂Ｋｗｏｋ等［１８］研究发现气管插管每增加１ｄ，ＰＳＤ风险将增加２５％㊂医护人员应及时评估患者气管插管治疗的必要性，尽早拔除气管插管，缩短带管时间，从而减少ＰＳＤ的发生㊂２．３㊀留置鼻胃管患者的护理㊀留置鼻胃管是危重患者肠内营养支持的重要方式㊂鼻咽部黏膜受到鼻胃管管道压力易发生鼻咽喉部黏膜出血㊁溃疡等并发症，成凯等［１９］对长期留置鼻胃管患者进行早期综合干预措施取得了良好效果，气管插管治疗期间可予复方薄荷脑滴鼻剂滴鼻，拔除气管插管且意识清楚患者给予复方氯已定含漱液漱口㊁口含清凉润喉片㊂气管插管患者普遍存在胃食管反流机制，应常规监测胃残留量及抬高床头３０ʎ ４５ʎ，预防误吸发生㊂预期肠内营养时间＜４周，建议使用鼻胃管，预期肠内营养时间＞４周，建议使用ＰＥＧ／Ｊ［２０］㊂２．４㊀拔管时护理配合２．４．１㊀拔管时体位㊀临床工作中医师在气管插管时，通常将患者头部处于去枕平卧位，此方法常遇到导管进管困难及损伤咽喉部等情况，杨旺东等［２１］发现肩部垫高使头部后仰１５ʎ，最大程度开放气道，可减少气管插管在气道内的阻力，使导管更易到达声门，减少对咽喉部的损伤㊂同样在拔除时比较平直的拔除导管，可减轻咽喉部黏膜的损伤㊂２．４．２㊀拔管时气囊放气㊀拔管时气囊放气临床主要有两种方法，分别为注射器抽吸放气和剪刀剪断气囊导管放气㊂导管气囊的放气对于已经具备拔管条件的患者也是一种刺激，一次性将气管导管气囊内的气体放尽，其刺激程度不亚于一次气管内插管［２２］，对患者的循环系统影响较大以及造成边拔管边吸痰时损伤咽喉部等不利影响㊂现提倡气囊带有一定容量气体进行拔管，可使气囊上端的分泌物随着气囊带出到口腔，但李茂芳［２３］发现剪刀剪断气囊导管放气，可能出现气囊内残气无法排出或排出不畅，未完全放气的套囊卡于声门口引起拔管困难，损伤气道及咽喉部黏膜㊂田宝文等［２４］发现使用注射器抽吸放气，保留气囊原气体的一半较为理想，拔管时能顺利地将囊上的分泌物带出到口腔㊂２．４．３㊀拔管时吸痰㊀气管插管可分为是否带有声门下吸引两种导管，但是否带有声门下吸引的导管，导管拔除时边拔边吸都成为临床常规做法㊂主要因为未带声门下吸引的导管，在气囊放气后气囊上方的分泌物进入气道㊂但边拔管边吸痰，可造成气道刺激，痰液分泌增多，心血管应激反应，咽喉部刺激等情况发生［２５］㊂所以推荐使用带有声门下吸引的导管，以及拔管时气囊带有一定容量气体，既可预防气囊分泌物进入气道，又可避免边拔管边吸痰造成的咽喉部损伤等情况㊂３㊀气管插管拔管后获得性吞咽障碍筛查评估有研究者认为吞咽障碍评估本身就是一项重要的康复措施［２６］㊂同时评定的过程使患者意识到自己可能存在吞咽障碍，于是在进餐时变得小心谨慎，随时防止误吸的发生［２７］㊂对气管插管拔管后㊁经口进食前患者均应吞咽障碍功能评估，并形成护理常规㊂３．１㊀床旁评估方法３．１．１㊀洼田饮水试验㊀是由日本学者洼田俊夫１９８２年提出，操作方法是用３０ｍＬ温开水进行试验，正常者为：５ｓ内水一次饮尽，无呛咳；轻度为：５ｓ内水一次饮尽，有呛咳；中度为：５ １０ｓ内分２次以上饮完，有呛咳；重度为呛咳多次发生，１０ｓ内不能饮完㊂此方法为最经典的吞咽功能评估方法，也是目前临床最常用的㊁较为简单的临床筛查评估工具㊂但只能反映液体误吸，存在不能发现隐匿性误吸㊁过度依赖患者主观感受等不足，可通过联合其他评估工具来提高其信效度［２８］㊂３．１．２㊀标准吞咽功能评估（ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＳＳＡ）㊀是由Ｅｌｌｕｌ等在１９９６年英国西北卒中吞咽障碍学会首先提出的临床吞咽功能检查方法，操作方法为：第一步检查患者，条目有意识水平㊁头和躯干的控制㊁呼吸㊁唇的闭合㊁软腭运动㊁喉功能㊁咽反射和自主咳嗽㊂第二步吞咽水试验，让患者依次吞咽３次５ｍＬ水，无异常再喝６０ｍＬ水，观察有无喉运动㊁流口水㊁呛咳㊁发声异常如湿性发音等情况㊂若两步中任何一个条目出现异常，则认为患者未通过评估㊂ＳＳＡ在国内外研究中具有良好的信效度，且使用方便㊁安全，易于患者接受，临床护理人员经短期培训即可掌握［７］㊂ＳＳＡ能灵敏地发现机械通气患者拔管后的误吸，对于隐匿性误吸也有良好的诊断价值［２９］㊂李俐等［３０］研究ＳＳＡ联合吞糊实验既能维护患者的营养状态又能减少并发症的发生率㊂３．１．３㊀Ｇｕｇｇｉｎｇ吞咽功能评估表（ｇｕｇｇｉｎｇｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｓｃｒｅｅｎ，ＧＵＳＳ）㊀是由奥地利语言治疗师Ｔｒａｐｌ等在２００７年研究设计，其方法包括第一步间接试验，条目有集中注意力㊁自主咳嗽㊁清嗓和吞咽口水等㊂第二步直接试验，条目有先喂食１／３ １／２匙糊状食物，无误吸症状即吞咽延迟㊁自主咳嗽㊁流口水㊁声音改变中任何一项时，可依次给予水５㊁１０㊁２０㊁５０ｍＬ，在喝５０ｍＬ水时尽最大速度喝完㊂若无误吸，则最后给予患者适量固体食物，重复５次，观察有无误吸㊂ＧＵＳＳ评估时，进食试验未从水开始，而是从半固体开始，浓稠的半固体其误吸危险明显低于稀稠的水，此种顺序更加安全，且对不同性状的食物进行评估［２７］㊂赵丽敏等［３１］研究认为ＧＵＳＳ以及ＳＳＡ在评估长期气管插管患者ＰＳＤ时综合评价能力相似，但ＧＵＳＳ敏感性更高，对临床的指导意义更大㊂３．１．４㊀其他㊀①吞咽障碍７级评价法是由日本学者才藤荣于１９９９年研制，是将症状与康复手段相结合，对动态观察吞咽功能恢复的指导意义较大㊂该方法的缺点是检查者之间存在主观差异性［１］，且我国使用过程中也未曾进行过信效度研究［３２］㊂②临床护理用吞咽功能评估工具（ＣＮＳＡＴ）是由我国学者黄宝延等［３３］研制，同时学者认为这是一项适合临床护理工作者评估脑血管患者的吞咽功能㊂但其评估方法目前未被广泛应用，无其他类型的疾病所导致吞咽障碍患者的报道㊂３．２㊀仪器评估方法㊀仪器检查评估可衡量床旁评估法的信效度㊂仪器评估主要有吞咽造影检查㊁表面肌电图检查㊁计算机断层成像㊁磁共振成像㊁高精度固态压力测量以及超声检查，可从不同方面评定吞咽功能情况［３４⁃３５］㊂其中电视Ｘ线透视吞咽功能检查（ｖｉｄｅｏｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｉｃｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｓｔｕｄｙ，ＶＦＳＳ）是目前国际公认的诊断吞咽障碍的金标准［３６］㊂但其检查费较高，需要将患者转运到放射科检查，接受Ｘ线照射㊂郝桂华等［２９］发现对于机械通气治疗后的重症患者，因无体力支撑坐位而无法完成检查，因此ＶＦＳＳ适用面较窄，不能作为吞咽障碍的筛查方法㊂４㊀气管插管拔管后获得性吞咽障碍护理干预ＰＳＤ的主要并发症为误吸和口咽部食物残留继发的肺部感染［７］，所以应以改变患者的饮食习惯为主，吞咽康复训练为辅［３７］㊂４．１㊀饮食护理㊀①体位，应协助患者取坐位或半卧位进食，同时预防食物反流，进食后应尽可能保持患者坐位或半卧位至少３０ｍｉｎ，有利于食物靠动力作用进入小肠，减少胃内容物反流㊁误吸［３８］㊂②食物形状，应选择糊状食物或半流食物，防止固体食物误入喉部，造成呼吸道梗阻，又可防止流质饮食的误吸气道㊂③一口进食量，患者一口进食量应从１ ４ｍＬ开始，观察吞咽情况，逐渐增加进食量㊂④避免进食速度过快，一次吞咽完成后再进行下一次㊂也可吞咽后再空吞咽几次，使食物完全咽下㊂４．２㊀吞咽功能训练㊀①咽部冷刺激，用冰冻的棉棒蘸水刺激舌根㊁软腭㊁悬雍垂或咽后壁，以提高咽部敏感性，刺激吞咽动作［１２］㊂但在操作过程中警惕患者发生恶心呕吐等不适㊂②咳嗽训练及呼吸训练，指导患者进行深吸气⁃憋气⁃咳嗽训练，有利于提高患者排痰能力以及误吸时排出气道异物的能力㊂指导患者吹蜡烛㊁吹气球以及吹肥皂泡等，同样可提高患者排出气道异物能力㊂③颈部活动度训练，指导患者做左右侧转头，同时做侧方吞咽动作，这样可活动颈部，防止颈部后倾㊁颈部挛缩所致的吞咽不利㊂饭后进行此项训练可清除咽部梨状窝残留食物，必要时行口腔护理，清除食物残渣㊂④中医康复技术，现有学者使用中医康复技术治疗吞咽障碍患者，取得良好效果，如：中药冷刺激，穴位按摩，耳穴贴压及灸法［３９］㊂４．３㊀心理护理㊀气管插管拔管后获得性吞咽障碍康复时间较为缓慢，需要医护人员㊁患者及家属共同参与㊂医护人员应讲解发生吞咽障碍原因，指导其饮食护理及康复功能训练方法，介绍成功案例，合理使用同伴支持进行心理干预［４０］，使患者内心充满自信㊂同时家属充满爱心㊁耐心㊁细心的指导，能帮助患者克服困难，调整情绪，树立信心，正确对待康复训练，从而提高康复的效果［４１］㊂５㊀结㊀㊀语气管插管拔管后获得性吞咽障碍已逐渐引起医护人员重视，但国内外相关文献报道仍然较少㊂现有少部分医院开设吞咽障碍护理门诊以及建立专科疾病延伸护理服务小组［４２⁃４３］㊂医护人员应对气管插管拔管后获得性吞咽障碍患者其危险因素进行早期识别，有效预防并及早筛查评估拔管后患者，给予护理措施，从而减少ＰＳＤ并发症的发生率，为患者提供专业㊁优质的护理服务㊂［参考文献］［１］㊀ＭａｃｈｔＭ，ＷｉｍｂｉｓｈＴ，ＢｏｄｉｎｅＣ，ｅｔａｌ．ＩＣＵ⁃ａｃｑｕｉｒｅｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１３，４１（１０）：２３９６⁃２４０５．［２］㊀ＳｋｏｒｅｔｚＳＡ，ＦｌｏｗｅｒｓＨＬ，ＭａｒｔｉｎｏＲ．Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｄｙｓｐｈａｇｉａｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２０１０，１３７（３）：６６５⁃６７３．［３］㊀ＳｋｏｒｅｔｚＳＡ，ＹａｕＴＭ，ｌｖａｎｏｖＪ，ｅｔａｌ．Ｄｙｓｐｈａｇｉａａｎｄａｓｓｏｃｉａｔｅｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｄｙｓｐｈａｇｉａ，２０１４，２９（６）：６４７⁃６５４．［４］㊀ＭａｃｈｔＭ，ＷｉｍｂｉｓｈＴ，ＣｌａｒｋＢＪ，ｅｔａｌ．ＰｏｓｔｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｄｙｓｐｈａｇｉａｉｓｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｎｄａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＰｏｏｒｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｓｕｒｖｉｖｏｒｓｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１１，１５（５）：Ｒ２３１．［５］㊀蒋㊀凯，陈玲玲，袁惠萍，等．ＩＣＵ患者经口气管插管拔除后咽痛分级的影响因素分析［Ｊ］．中国护理管理，２０１７，１７（１０）：１３５５⁃１３５９．［６］㊀任慧玲，黄素芳．气管插管病人拔管后获得性吞咽困难的研究进展［Ｊ］．护理研究，２０１５，２９（３）：９０４⁃９０７．［７］㊀郝桂华，于帮旭，孙运波，等．机械通气患者拔管后吞咽障碍危险因素分析及护理对策［Ｊ］．中华护理杂，２０１２，４７（１０）：８８９⁃８９１．［８］㊀周㊀萌，胡可鉴，石㊀丽，等．心脏术后患者发生获得性吞咽障碍的危险因素分析［Ｊ］．中华护理杂志，２０１６，５１（４）：４２０⁃４２３．［９］㊀胡可鉴，周㊀萌，梁㊀涛，等．成人心脏外科术后患者发生获得性吞咽障碍的相关因素研究［Ｊ］．中国循环杂志，２０１６，３１（８）：７９３⁃７９６．［１０］㊀ＳｋｏｒｅｔｚＳＡ，ＲｅｂｅｙｋａＤＭ．Ｄｙｓｐｈａｇｉａｆｏｌｌｏｗｉｎｇｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｅｙ：ａｃｌｉｎｉｃａｌｏｖｅｒｖｉｅｗ［Ｊ］．ＣａｎＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＮｕｒｓ，２００９，１９（２）：１０⁃１６．［１１］㊀ＤｗｉｖｅｄｉＲＣ，ＣｈｉｓｈｏｌｍＥＪ，ＫｈａｎＡＳ，ｅｔａｌ．Ａｎｅｘｐｌｏｒａｔｏｒｙｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｃｌｉｎｉｃｏ⁃ｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃｖａｒｉａｂｌｅｓｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇａｎｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ⁃ｒｅｌａｔｅｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｉｎａｃｏｈｏｒｔｏｆｏｒａｌａｎｄｏｒｏｐｈａ⁃ｒｙｎｇｅａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＥｕｒＡｒｃｈＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２０１２，２６４（４）：１２３３⁃１２３９．［１２］㊀张㊀璐，朗黎薇，金煜峰，等．后颅窝肿瘤患者术后吞咽障碍的早期护理干预［Ｊ］．中华护理杂志，２０１６，５１（５）：５３９⁃５４２．［１３］㊀于㊀杰，靳培浩，阎㊀凯，等．Ｃ２ ７角变化对颈椎前路术后吞咽困难的影响［Ｊ］．中华骨科杂志，２０１６，３６（５）：２６５⁃２７０ ［１４］㊀郝桂华，于帮旭，孙运波，等．机械通气患者拔管后吞咽障碍及危险因素分析［Ｊ］．实用医学杂志，２０１２，２８（１６）：２７６６⁃２７６７．［１５］㊀ＢｏｒｄｏｎＡ，ＢｏｋｈａｒｉＲ，ＳｐｅｒｒｙＪ，ｅｔａｌ．Ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｙｓｆｕｎｅｔｉｏｎｇａｆｔｅｒｐｒｏｌｏｎｇｅｄｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ：ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｉｎｔｒａｕｍａｐａ⁃ｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇ，２０１１，２０２（６）：６７９⁃６８３．［１６］㊀丘宇茹，王吉文．４种人工气道气囊充气方法的比较［Ｊ］．广东医学，２０１２，３３（２０）：３１８９⁃３１９０［１７］㊀常丽丽，于鲁欣．气管导管气囊压力影响因素的研究进展［Ｊ］．护士进修杂志，２０１６，３１（２２）：２０４２⁃２０４５．［１８］㊀ＫｗｏｋＡＭ，ＤａｖｉｓＪＷ，ＣａｇｌｅＫＭ，ｅｔａｌ．Ｐｏｓｔ⁃ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｄｙｓｐｈａｇｉａｉｎｔｒａｕｍａｐａｔｉｅｎｔｓ：ｉｔ，ｓｈａｒｄｔｏｓｗａｌｌｏｗ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇ，２０１３，２０６（６）：９２４⁃９２８．［１９］㊀成㊀凯．长期留置鼻胃管病人鼻咽部损伤的筛查与防护［Ｊ］，护理研究，２０１５，２９（７）：２６７８⁃２６７９．［２０］㊀王金晶，汪志明，王震龙，等．经皮内镜下胃造口管及鼻胃管在克罗恩病病人营养支持中的对比观察［Ｊ］．肠外与肠内营养，２０１４，２１（１）：４３⁃４５．［２１］㊀杨旺东，王㊀超，阮秋菊，等．不同头部体位对Ｌｉｇｈｔｗａｎｄ光棒引导气管插管效果的比较［Ｊ］．中国实用医药，２０１４，９（６）：６８⁃７０［２２］㊀栾志燕，王功朝，郑晓丽．全身麻醉经口气管导管拔除时两种气囊放气方法的临床比较［Ｊ］．全科护理，２０１４，１２（１２）：１０７２⁃１０７３．［２３］㊀李茂芳．气管插管通气导管套囊放气方法改良［Ｊ］．护理学杂志，２０１２，２７（２４）：３．［２４］㊀田宝文，张国艳，张强华．气管导管拔除时适度气囊压力同步口咽部吸引对气道的保护作用［Ｊ］．护理学杂志，２０１２，２７（１０）：６６⁃６８．［２５］㊀蒋㊀华．拔除气管导管时吸痰和不吸痰两组病人的比较［Ｊ］．海南医学，２０１０，２１（１４）：２５⁃２６．［２６］㊀ＨｉｎｃｈｅｙＪＡ，ＳｈｅｐｈａｒｄＴ，ＦｕｒｉｅＫ，ｅｔａｌ．Ｆｏｒｍａｌｄｙｓｐｈａｇｉａｓｃｒｅｅｎｉｎｇｐｒｏｔｏｃｏｌｓｐｒｅｖｅｎｔｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００５，３６（９）：１９７２⁃１９７６．［２７］㊀肖树芹，常㊀红，武㊀剑，等．中文版ＧＵＳＳ吞咽功能评估量表的信效度研究［Ｊ］．中华现代护理杂志，２０１３，１９（３４）：４１８９⁃４１９１．［２８］㊀杨文爽，郭声敏，郑思琳．脑卒中患者吞咽障碍评估工具研究进展［Ｊ］．护士进修杂志，２０１７，３２（２）：１２４⁃１２７．［２９］㊀郝桂华，于帮旭，孙运波，等．标准吞咽功能评估在拔管后误吸筛查中的应用［Ｊ］．青岛大学医学院学报，２０１２，４８（６）：４７３⁃４７５．［３０］㊀李㊀俐，方燕丽，张冬宁，等．吞咽障碍筛查联合吞糊实验在机械通气病人经口进食中的应用研究［Ｊ］．护理研究，２０１４，２８（６）：２１０９⁃２１１０［３１］㊀赵丽敏．ＧＵＳＳ在长期气管插管患者拔管后吞咽障碍评估中的应用［Ｄ］．天津天津医科大学，２０１６．［３２］㊀候㊀莹．急性脑梗死后吞咽障碍床旁评估的临床研究［Ｄ］．苏州：苏州大学，２００９．［３３］㊀黄宝延，沈㊀宁，李胜利，等．临床护理用吞咽功能评估工具的信效度研究［Ｊ］．中华护理杂志，２００７，４２（２）：１２７⁃１３０ 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经气管插管气管切开吸痰法演示文稿
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注意事项：
4.保持呼吸机接头及戴无菌手套持吸痰管的手不被污染 。
5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不 能混用。
6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率 、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停 止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。
第十八当页前1，8页共，共二26十页，六星页期日。。
当第前十19九页页，共，2共6页二，十星六期页日。。
(1）做好准备，携物品至患者旁，核对患 者。
（2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给 予患者纯氧2 分钟，以防止吸痰造成的 低氧血症。
当第前二20十页页，共，2共6页二，十星六期页日。。
（3）接负压吸引器电源或者中心负压吸 引装置，调节压力
经气管切开/插管吸痰操作步骤
评估解释
备齐用物
吸纯氧
调压接管
吸痰
吸纯氧
冲管
观察病情
整理用物
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注意事项：
1.操作动作应轻柔、准确、快速.吸痰时间<15s,必要时 反复吸间隔3-5min.
2.注意吸痰管插入是否顺利，不可粗暴盲插。 3.吸痰管最大外径<气管导管内径的1/2. 进吸痰管
经气管插管气管切开吸痰法演示文稿
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讲授目的和要求
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吸痰的目的
经气管插管/切开吸痰的方法
吸痰常用压力及吸引持续时间
吸痰过程中应注意哪些问题
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吸痰术 (aspiration of sputum)
气管切开与气管插管护理文档ppt正式完整版
（三 ）预防及处理
1、对气管切开的病人应加强巡视，应备无影灯和气管切开包。因气管切开后2-3天内尚未形成良好 的瘘管，如发生脱管，再次置管较为困难，以上物品是再次置管所必需。
根据患者的年龄、胖瘦选择适当型号的内套管。气管套管脱出需更换气管套管，而气管2、套管旋 转窒息，则只需将病人平卧，将气管套管复位即可恢复气道通畅。
5、若发现痰痂阻塞气管内套管，可行支气管镜直接吸引或钳除痰痂，如无效，则更换内套管。
二、气管套管脱出或旋转
（一）发生原因 1、气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。 2、内套管型号选择不当。 3、支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。
（二）临床表现：气管导管除不脱出气管外，病人出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相
（二）临床表现
病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，监测 气管内套管均见有痰痂阻塞。
（三）预防及处理
3、环境空气1、消毒对不严于格呼，易吸使病道室炎各种性细菌病、变病毒或增多伤，口增加感感染染机的会。病人，发现病人咳嗽、气管中有痰鸣音时 可2、根套据管患选者用，情不况及合选适时择或人旋吸工转鼻痰时或气主，管动壁每加受温次到加损湿吸伤器。痰，调应节湿尽化量温度吸等。尽，避免反复抽吸。可根据患者情况选择人工鼻 首对先痰掌 液握粘好稠或吸病痰人主时还动机可，配加一用般雾温在化床器加旁，湿听将见装器病有人药，咽液调喉的部药节有杯痰与湿鸣呼化音吸或机温病上人的度出雾等现化咳装。嗽置等和同情呼时况吸时机，给管予道选吸相择痰连；，有开启效后敏随呼感吸机的送抗气达生到稀素释。痰液内、控套制管气道定感染的作用。 时清洗，送消毒，同时更换切口敷料。一般可早、中、晚各做一次，分泌物较多 随1、时严依格体遵位守调消节毒呼、吸隔机离管制道度支，架吸，痰妥时善严固格定无呼菌吸操机作管，道吸，痰使用气具管一套次管一承更受换最。小牵拉，防止牵拉过度致使导管脱出。
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⑧呼吸训练：深呼吸，经过一段时间的憋气，然后缓缓的呼气， 最后用力咳出，整 个过程是为了提高咳嗽的能力防止误吸，从而最终建立排除气管异物的各防御反射。 在进行呼吸训练时，一般都用盐水纱布堵住气管插管口。腹式呼吸训练：患者取坐 位或卧位，腹肌充分放松，双手置于两肋下。用鼻深呼吸，吸气时双手应随腹部膨 隆而 向外扩张；用口呼气，呼气时，需要噘唇，将气缓慢吹出，同时双手 感知肋 弓下沉变小。局部呼吸训练：协助者或患者把手放于所需训练肺叶的体表位置，在 吸气时施加压力，一手置于膈部，另一手置于腰部。治疗师可站在患者腰部让患者 平稳地用鼻子吸气用嘴呼气。注意胸廓的向外向上运动，纠正肩部运动。每次呼吸 之间要有停顿，防止过度换气。治疗师数1、2、3时，患者吸气，然后数1、2、3患 者呼 气，以后逐渐增加呼气时间直到10s。延长吸气或呼气对抗阻力呼吸法：可进 行吹瓶呼吸，用一标有刻度的透明玻璃杯，装上1/3的水，把一吸管放入水中，对 着吸管吹气，观察气泡达到的刻度，以及吹泡的持续时间，同时进行发音呼吸训练。 也可以发一个元音或两个元音。 一口气数1、2、3逐步增至10。
③舌肌运动训 练：嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴 角、舔绕唇、顶两腮，弹响舌。如果患者的舌运动比较差，可以带 上塑胶手套，用 纱布包住舌头被动的向各个方向运动，也可以拿食物 诱惑患者向各个方向活动。
④下颌运动：张口闭口、前后移动、左右 移动、上下扣齿。
⑤面肌运动：出现面部肌肉张力下降的患者，需要 加强刺激，如针扎、毛 刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌张力过高， 开口困难，就需要用开口器 或者自制的口腔开口棒。
气管切开（Tracheotomy）术后43%-83%患者 均存在吞咽言语功能障碍，吞咽障碍常表现为 误吸。
一、置留气管插管的吞咽障碍
二、气管插管病人拔管后获得性吞咽障碍
原因
1.气管切开可以对咽喉部的生理结构造成破坏，降低其敏 感性和正常的反 射能力，从而增加了拔管后吞咽困难 的发病率，是没有进行气管切开病人 的4倍。
治疗：
一、吞咽功能训练 二、吞咽治疗仪治疗 三、电针灸
吞咽功能训练
①颈部的放松训练：颈部向各个方向的运动，包括屈伸和旋转， 可以增强颈部肌力， 同时使吞咽器官得到锻炼和放松，从而达到帮助 患者引起咽下反射，防止误咽的目 的。
②口唇闭合的训练：分别使 用温水浸泡过的汤匙和0°冰水浸泡过的汤匙或者牙刷 交替触碰口唇 的周围，注意从嘴角向口唇中部移动，以增加口轮匝肌的肌力。 同 时，加强噘嘴、咧开嘴、鼓起腮、咂咂唇的相关训练。
⑦同时应该依据不同患者吞咽障碍程度或者治疗 阶段的不同，遵从先进食简单食物后 进食稍困难食物的原则。其中， 较为简单容易进行吞咽训练的食物都是有较强黏性， 不容易散开，同 时密度较为均匀，当进入食道时，容易变形，并且不会再在黏膜上残 留。比如鸡蛋羹、芝麻糊、米糊等此外，还要兼顾食物的色、香、味 及温度等，逐渐 增加固体食物，最后到正常饮食。在进行摄食训练的 操作时，要注意很好的把握一口 量的摄入，如果摄入的一口过少，就 会由于产生的刺激强度不够，从而较难引发吞咽 反射；相反的，如果 摄入的一口量过多，就会有从口中流出，造成咽部残留，甚至导 致误 咽或者更严重的后果。所以控制一口量非常重要，一般临床操作时， 从1mL开 始，直至3~4mL，等机体适应以后，再根据患者的实际情况 进行调整。同时，在餐 具的选择方面，建议初期最好采用小而薄的勺 子。吞咽困难患者在安静环境下进食， 避免分心是非常重要的，进食 时提醒（语言、动作）以促进患者的吞咽，帮助患者减 少吸入的危 险，当患者在吞咽过程中有困难，治疗师应给予辅助吞咽手法进行帮 助。
4.气切会导致患者感知食物的能力降低，这是因为气流不通过口咽， 导致口咽敏感度降低，故此患者的味觉和嗅觉会受到影响。正常吞 咽时喉复合体是向前上方运动，当气管套管存在时会阻碍此运动， 从而影响会厌软骨下降和反转，同时气管套管的存在导致咽期末以 及食管期开始时食管的扩张，可能导致食团咽下困难或无法咽下。 此外，气切会导致呼吸消化道的压力降低，影响患者吞咽后清理咽 部食物残渣的能力。
(三)预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液 流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开(目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气 管切开已较以前减少)。
有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。 (四)取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查 设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 (五)颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行 气管切开;无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即 行气管切开
⑥冷刺激：冷刺 激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽 有力。 将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后监 督患者做 吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过 多，可对患侧颈部唾 液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发 为止，选择坐位或半卧位， 颈部稍前屈，吞咽的一瞬间最好用盐水纱 布堵住气管插管口
2.气管插管后，患者的喉上抬会受到限制，导致吞咽受影响，使患者不愿 意做吞咽动作，长期滞留的鼻饲管也导致咽部受压，刺激痰增多，反过来 影响呼吸。 3.气管插管可以导致口咽 及喉部的黏膜受损，甚至同时牵连声带发生水肿 或炎症反应，改变通气管道的机械和化学感受器，从而引发吞咽反射障碍， 降低正常的气道保护能力，一旦拔管则会增加口咽分泌物
气管切开插管与吞咽障碍
气管切开术适应症
(一)喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又 不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者， 根据具体情况亦可考虑气管切开术。
(二)下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅， 可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。 上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换， 使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时， 术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的 恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便医`学教育网搜集整理。
术后护理
1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜 2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内 分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各 部分呼吸运动不致停滞。 3、备齐急救药品和物品 4、谨防气管导管引起阻塞。 5、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难， 应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规 程，注意无菌观察。 6、充分湿化 7、预防局部感染 8、关心体贴病人，给予精神安慰