气管切开插管风险分析
气管插管下气管切开术与常规气管切开术并发症的比较
本 文结 果 显 示 ： 立 通 颗 粒 联 合 兰 索拉 唑 治 疗 返 达
流性 食 管炎疗 效 高 于单 一使 用 达立 通 颗粒 或质 子泵 抑
制剂 兰索 拉唑胶 囊 ， 总有 效 率 ９ ． ％ ， 不 良反 应 ， ３３ 无 是
（ 稿 １ ：０ ０１ －３０ ２，（ ） １ Ｊ． ２０ ７ ３ ： ［ ］ 于成功 ， ３ 吴寒． 质子泵抑 制荆的 临床应用与研 究进展 ［ ］ Ｊ 中华 消
化 内 镜 杂 志 ，０ ７ ２ （ ）７ ７ ２ ０ ，４ １ ：４～ ５
［ ４］ 王 蕾 ， 廷 谦 ． 立 通 颗 粒 治 疗 痞 满 证 （ 能 性 消化 不 良 ） 随 机 李 达 功 的 对 照 双 盲 试 验 ［ ］ 中 国循 证 医 学 杂 志 ，０ ４ ４ ４）２ ９～２ ３ Ｊ． ２ ０ ， （ ：３ ４
临床 医生 重 视 。 回顾 分 析 我 院 ２ ０ ０ ２年 ７月 ～２ ０ ０ ９年
例 ） 。
１２ 手术 方法 ： 部 患 者均 行 常 规 气 管 切 开 术 ， ． 全 颈前
正 中 自环 状 软骨 下 缘 至 胸 骨 以上 二 横 指 处 ， 形 切 开 纵 皮肤 ， 或在 颈前 环状 软骨 下约 ３ ｍ处 ， ｃ 沿颈 前皮 肤 横纹 做横 切 口， 开皮 肤 ， 下组织 ， 切 皮 纵行 分 离带 状肌 等 ， 直 至暴露 气 管前 筋膜 ， ２～ 在 ４气 管环 处 ， 自下而 上切 开 ２
颈段气 管前方 血管及 甲状腺 峡 部 。如果 术后 发 现 弥漫 窒息死 亡 患者不 能 排除手 术 本身 及其 创 伤 引起 呼 吸衰 而后 ２例 窒息死 亡患者 与气管 切开术 后护理 性 渗血 ， 应及 时打开 切 口， 到 出血 点 ， 找 妥善 止 血 ， 要 竭 的可能 ， 不 不 当及 气 管 切 开 过 程 中保 持 呼 吸 道 通 畅 有 很 大 的关 心 存侥幸 ， 防止 意外发生 。
气管切开病人封管流程
气管切开病人封管流程1.引言1.1 概述气管切开病人封管是一种常见的医疗过程，用于维持气道通畅和提供呼吸支持。
通过气管切开手术，医生将导管插入气管，以便患者能够呼吸，并有效排除肺部分泌物。
封管是指在气管切开手术后，将导管稳固固定在患者的气道内，以确保导管不会意外脱落或移位。
气管切开病人封管流程是一系列的操作步骤，旨在保证导管的稳定性、安全性和有效性。
这个流程包括了导管选择、准备工作、封管技术、稳固固定导管和监测等环节。
首先，在气管切开病人封管前，医生需要选择合适的导管。
导管的选择要根据病人的年龄、气道情况和所需呼吸支持的程度来确定。
然后进行必要的准备工作，如消毒导管、准备好所需的器械和药物等。
接下来是封管技术的实施。
医生会先行缝合气管切口，然后将导管插入气管并与呼吸机或其他呼吸辅助设备连接。
在插管的过程中，医生需要保证导管的正确位置，以免误插入食道或导致其他并发症。
完成导管插管后，稳固固定导管是至关重要的一步。
医生会使用一种专用的装置或方法，将导管固定在患者的颈部或其他适当位置。
这可以防止导管的移位或脱落，并保证呼吸支持的持续和稳定。
最后，在封管流程中，医生需要进行及时和适当的监测，以确保导管的通畅性和功能性。
定期检查导管位置，观察患者的血氧饱和度、呼吸频率和呼吸深度等生理指标，并进行必要的调整和护理措施。
总之，气管切开病人封管流程是一个复杂而关键的医疗过程。
正确执行封管流程可以保证病人的呼吸支持和生命安全。
然而，这个过程也存在一定的风险和注意事项，医生需要充分了解和掌握相关知识和技能，以确保封管的成功和安全。
1.2文章结构文章结构部分的内容可以按照以下方式编写：文章结构本文按照以下结构展开对气管切开病人封管流程的介绍和分析：1. 引言2. 正文2.1 气管切开病人封管的定义和背景2.2 气管切开病人封管的重要性和必要性3. 结论3.1 总结气管切开病人封管的流程3.2 强调气管切开病人封管的注意事项和风险以上结构明确地划分了文章的主要部分，以便读者对整个论文有一个清晰的概念。
1例气管切开病人留置胃管误入气道致感染的护理不良事件分析
复到正常范围㊂2.3 肠内营养安全管理 连续输注肠内营养剂百普力及瑞能,出现块状沉淀振荡后不可溶解易发生鼻胃管管路堵塞,针对病人营养支持,采取个体化肠内营养安全管理㊂对此给予积极预防,严格注意配伍禁忌㊂对该病人需连续输注要求,间隔鼻饲时间至少2h ,防止发生腹胀㊁腹痛㊂同时采用将灭菌注射用水加热至40ħ,利用热胀冷缩原理,脉冲式冲洗胃管及营养泵管[45]㊂上述有效预防护理措施的实施,病人在肠内营养输注过程中未发生堵管事件㊂血栓性血小板减少性紫癜病人血小板极度低下,同时有微血管损害,对该病人鼻胃管皮肤保护及固定方法也应与时俱进㊂上鼻胃管前先将盐酸利多卡因胶浆涂抹于胃管壁,并在之后每2h 将胶浆用注射器滴入1mL 至鼻咽部,改善病人舒适度[6]㊂改良固定新方法,选用康尔惠泡沫敷料(薄型)根据鼻胃管粗细剪好孔径至鼻孔前端0.5cm 处进行粘贴,再用3M 小敷贴交叉固定于鼻翼上,该方法可避免鼻胃管对鼻腔端反复摩擦,有效预防鼻腔端皮肤的破溃及出血㊂2.4 预防深静脉血栓的护理 此病人深静脉血栓评分达15分,属高危范围㊂对于预防深静脉血栓的护理也给予密切关注,根据病人的病情进行功能锻炼:意识清楚期指导病人在床上主动进行抬臀及双下肢足泵交替运动,每次5个~10个,每天4次~6次[7]㊂待气管拔管后继续指导其2h 左右主动翻身1次,适时抬高双腿活动,体力恢复鼓励床上坐起,同时行呼吸运动锻炼㊂恢复期遵循由慢到快㊁由低到高㊁循序渐进的功能锻炼原则,协助病人每天3次下床静坐10min~20min ㊁逐步过渡到室内行走,评估病人情况增加活动时间[8]㊂必要时加用药物干预护理:鼻饲或口服抗凝剂,观察有无出凝血情况,避免下肢穿刺,观察病人肢体皮肤温度,颜色,测量腿围,穿弹力袜,使用双下肢压力泵治疗㊂3 小结血栓性血小板减少性紫癜合并妊娠起病急骤,病死率高达90%,面对此类病人需求更加严密的观察,精心细致个性化的护理工作,及时根据病人的病情变化,进行整体治疗调整,预防并发症发生,有利于病情恢复㊂该病人采用肠外联合肠内营养有效地保持了内生态的稳定,改善了病人的营养状况㊂通过动态评估观察和合理营养支持治疗明显改善病人的呼吸肌和免疫状态,使病人顺利进入康复期㊂参考文献:[1] 邓文东,杨崇札.临床血液学[M ].上海:上海科学技术出版社,2001:13331338.[2] 朱燕燕,汪琼,汪瑶,等.血栓性血小板减少性紫癜床边血浆置换患者一例护理[J ].解放军护理杂,2013,30(13):5051.[3] 成彩霞.一例血栓性血小板减少性紫癜血浆置换患者的观察及护理[J ].中国实用护理杂志,2015(增刊2):1.[4] 肖秋媚,胡红英,吕霞,等.鼻饲肠内营养老年病人预防堵管的循证护理[J ].护理研究,2014,28(5C ):18101812.[5] 梁桂珍,朱刚,廖珊,等.冲管方式在肠内营养管饲中预防堵管的研究[J ].肠外与肠内营养,2013(3):154156.[6] 冉光银,龚涛,刘朝元.低浓度利多卡因气道持续泵入在气管切开患者护理中的应用[J ].中国医药指南2012,10(9):76.[7] 彭南海,高勇.临床营养护理指南[M ].南京:东南大学出版社,2012:51.[8] 叶向红,李琳,彭南海,等.重症急性胰腺炎合并多个肠瘘患者营养支持结合功能锻炼的护理[J ].中华护理杂志,2011(7):651653.(收稿日期:20160928)(本文编辑王钊林)1例气管切开病人留置胃管误入气道致感染的护理不良事件分析王宇群关键词:留置胃管;气管切开;护理不良事件中图分类号:R473.6 文献标识码:C doi :10.3969/j .issn.1674-4748.2016.34.045 文章编号:1674-4748(2016)34-3661-02 近年来,高危病人留置胃管误入气道事件时见报道,有些甚至危及病人生命安全,值得临床护理人员引起重视㊂口腔颌面外科恶性肿瘤病人舌体㊁颊部㊁口底作者简介 王宇群,副主任护师,本科,单位:210029,南京医科大学附属口腔医院㊂引用信息 王宇群.1例气管切开病人留置胃管误入气道致感染的护理不良事件分析[J ].全科护理,2016,14(34):36613664.等病变组织手术切除后,通常采用游离移植组织瓣修复重建,病人术后张口受限㊁术创疼痛肿胀暂不能进食吞咽,需留置胃管予鼻饲流食㊂文献报道以下几种情况在置管时易误入气管内:病人吞咽反射消失,如全身麻醉或麻醉未完全清醒时㊁深昏迷病人;吞咽反射迟钝,如浅昏迷病人㊁老年病人㊁疾病或放疗等造成咽喉部肌肉运动和感觉障碍病人;口腔颌面手术后病人㊁吞咽动作不协调㊁精神过度紧张㊁躁动不合作的病人㊂当万方数据置管误入气管,无呛咳㊁发绀㊁呼吸困难典型症状的病人,易被医护人员忽视,若食物注入肺内,可造成病人肺部感染㊁肺不张[13]㊂2013年9月我院发生1例口底癌病人术后第1天病人气管套管在位㊁处清醒合作状态下留置胃管误入气管且无典型症状,护士未能正确判断,予鼻饲后导致肺部感染不良事件㊂现报告如下㊂1病例介绍病人,男,58岁, 左颈部无痛性肿物1月余 ,入院后左颈部穿刺涂片见癌细胞,倾向转移性鳞癌㊂予常规护理,完善术前检查与评估,排除手术禁忌,于2013年9月2日因诊断明确为口底癌在全身麻醉下行 左口底颌颈联合根治术+左颈侧瓣转移修复术+气管切开术 ,术后予全身麻醉及气切常规护理,术后2h清醒㊂次晨07:40,夜班护士遵医嘱留置胃管用于鼻饲㊂使用复尔凯鼻胃管(纽迪希亚制药无锡有限公司生产,附件带有导丝,外径0.45cm~0.47cm)㊂置管时病人清醒合作,取端坐位,插管中有轻微呛咳,无发绀㊁胸闷㊁呼吸困难等症状㊂病人身高175cm,置管55cm㊂以20mL注射器抽吸胃内容物未见胃液;注入15mL空气2次,胃部听诊均未及气过水声;检查口腔未见胃管盘曲;护士暂固定胃管,询问病人有无胸闷㊁疼痛㊁喘憋等不适,病人因气管切开不能发声,摇头示意;操作者请白班管床护士再次判断,后者将胃管末端置清水中嘱病人咳嗽,未见气泡溢出;嘱病人深吸气后咳嗽,仍无气泡逸出;注入温开水30mL,病人无呛咳,询问其胃部有无温热感,病人点头示意;护士据此判断置管成功并继续观察至09:40,因病人血氧饱和度(S p O2)维持在98%~99%,无明显不适表现,管床护士即经胃管缓慢注入米汤及温开水计150mL,病人无呛咳,嘱家属有不适及时告知㊂14:00病人突发寒战,指脉氧示血氧饱和度降至93%,调节氧流量至5 L/min,寒战停止后,病人体温升高至38.3ħ,气管套管内痰液多,予吸除㊂14:30病人寒战止,16:00体温降至37.3ħ,指脉氧维持在93%~95%㊂17:00病人自觉胸闷,心率加快,咳粉红色痰,行动脉血气分析提示:血氧分压(PO2)52mmH g(1mmH g=0.133 kPa),血氧饱和度87%,遵医嘱间断静脉推注地塞米松5m g共3次,病人血氧饱和度上升至98%,但时效局限㊂经会诊,转至重症监护室(ICU)继续治疗㊂家属自述曾于13:30及16:30自行经胃管各喂注牛奶100mL,注入时病人明显表示不适但未告知医护人员㊂结合病情质疑置管,CT示胃管进入右支气管,明确诊断为吸入性肺炎伴两下肺轻度膨胀不全,予立即拔除㊂胃管留置肺内共计10h,灌注流质约400mL㊂予头孢哌酮+奥硝唑抗感染,氨溴索化痰,参麦益气养阴㊁肠外营养支持治疗4d㊂病人逐日恢复,病情平稳,再次留置胃管予鼻饲,术后第6天转回病区继续治疗,第7天拔除气管套管,呼吸平稳,血氧饱和度维持在96%~97%,第10天白细胞及中性粒细胞比率恢复至正常范围内,第13天拔除胃管,经口进食㊂术后第23日口内外术创愈合并拆除缝线;自主呼吸可,肺部无明显不适,CT示肺部阴影明显缩小,予出院㊂出院后病人口服抗生素治疗2个月,保持随访,现肺部病灶局限纤维化,余康复良好㊂2置管误入气道未能正确判断的原因分析2.1手术因素本病例手术历时6h,术中切除左侧口底病灶组织,包括部分腮腺下极㊁舌下腺㊁下颌舌骨肌㊁颏舌肌,部分下颌骨及牙槽,术后口咽部水肿㊁舌体感觉及运动障碍㊁喉肌活动作用减弱,无力产生呛咳反射;病人术中经鼻气管插管,术后气管切开留置气管导管,气道内持续处于置管状态,呼吸道黏膜对异物相对耐受[4];持续给氧,血氧饱和度好㊂综上因素使得置管 顺利 未表现出呛咳㊁抗拒或发绀㊂2.2解剖因素成人右支气管较短而粗,直径1.4 cm~2.3cm,与气管纵轴的延长线成20ʎ~30ʎ角;左支气管较细而长,直径1.0cm~1.5cm,与气管纵轴成40ʎ~45ʎ角,通常气管异物进入右侧的机会较左侧多见[5]㊂本病例使用鼻胃管管径较细,进入右支气管后,未阻塞支气管管腔,停留于适当部位,刺激性小,故缺氧症状不明显㊂2.3气管切开因素①本病例行气管切开留置一次性气管导管,导管外部气囊能封闭气管与导管之间的空隙㊂护士主观误判气管内已留置气管导管,胃管不可能进入㊂②本病例为气切病人,不能发声,掩盖了胃管进入气道影响发声的特殊表现㊂又因无法详细表述主观感受,仅能对引导性提问语言作是或否的示意答复,经验不足的护士容易误判㊂③气管内吸痰常规深度达隆突(左右支气管分叉处),病人气管内 痰液 较多,护士予及时吸出,此前灌注的米汤性状颜色与痰液接近,随痰液被部分吸出,护士不易察觉痰液异常㊂因此首次寒战体温升高后症状随 吸痰 好转;另加大给氧流量,维持血氧在正常范围内,致使判断置管误入气道时机一再贻误㊂3肺部病理变化与转归文献报道吸入物微细颗粒进入小气道和周围肺泡,会刺激肺泡产生强烈免疫反应,引发过敏性肺泡炎;刺激支气管黏膜分泌黏液,引发支气管黏膜炎症㊁坏死;当黏液在支气管内积聚形成黏液栓阻塞支气管开口则导致肺叶不张[67]㊂吸入性肺炎4周以上进入慢性期病程可形成液性囊肿㊁脓肿空洞或间质纤维化㊂急性期治疗主要用糖皮质激素,辅以抗生素治疗和吸氧,慢性期使用中医㊁抗感染治疗,部分病例肺部病灶可消散㊂4 传统判断胃管位置方法可靠性探究4.1观察逸出气泡法多篇文献报道以胃管末端置入清水嘱病人咳嗽观察逸出气泡与否判断胃管位置并不可靠,因当胃管前孔或侧孔紧贴于支气管壁或病人万方数据咳嗽无力时可无气泡逸出,造成误判㊂4.2抽吸胃液法经胃管抽吸见大量深绿色或咖啡色胃液(术中咽下口腔术创出血)判断胃管位置较为可靠,然本病例病人术前8h起禁食水至术后1日晨,至少30h未进食水,胃液少,20mL注射器抽吸负压小以致不能吸出㊂4.3听诊气过水声法当胃管达胃内但置管深度不够或过深㊁病人胃液较少或注入空气量小时可能不明显㊂该法不宜单独作为验证胃管位置的标准㊂4.4 检验胃液p H值法胃液呈酸性,支气管液呈碱性,有研究者提出用PH试纸测试吸出物的p H值,也有研究者发现由于体质㊁胆汁反流㊁胃管前端到达的部位等原因部分病人胃液呈碱性;而又因各种原因致部分病人口咽液偏酸或偏碱,故测试胃管吸出液的p H 值干扰因素较多不宜作为确定胃管在胃内的金标准㊂5存在问题与改进措施5.1置管时机此类病人术后留置胃管难度及危险性高,不宜安排在护理人员少任务重的晨间,由夜班护士完成,如操作者技能或经验不足,则威胁病人安全㊂最佳置管时机以病人麻醉未清醒㊁气管插管拔除前由手术医生完成为好㊂此时既无病人合作因素干扰,气管插管气囊充气封闭气道后置管,安全且易成功㊂现科室医护已沟通协调,高危病人置管全部安排在术中完成㊂其余置胃管工作安排在白班时段完成,防范不良事件发生㊂5.2操作流程一次性气管导管的气囊压力不足则封闭气道作用差,带导丝的细胃管很容易通过空隙进入气道㊂此类病人置胃管的操作流程必须增加护士置管前检查一次性气管导管外置的小气囊压力这一重要环节,压力不足者补注3mL~5mL空气,确保导管与气管间隙封闭后再置管,防范误入气道㊂5.3人工气道病人置管体位因病人处清醒合作状态,护士使其取坐位插管,气管导管使病人下颌无法靠近胸骨柄,减小了喉咽部通道的弧度,喉部空间变狭窄,胃管难以通过,致误入气管㊂置管时病人宜取仰卧位,垫枕或抬高床头20ʎ~30ʎ,颈部后仰与头部有一定的角度,使舌根部肌肉提起,插管时嘱病人吞咽,关闭会咽,插入胃管16cm~18cm时(达气管切开处)遇阻力请协助者将气切管提起0.5cm~1.0cm,使胃管易于通过;也有研究者提出与之相似的抬颌仰额位置管,达气切管处由协助者使病人耳垂 下颌角成一直线与地面垂直[89]㊂总之使气道有效开放,咽下部最狭窄部分变宽,置管一次成功率高㊂另有研究者提出垫肩颈仰头仰卧位留置胃管,经鼻后孔后与咽后壁的接触较常规仰卧位少,不易刺激喉上神经,可降低恶心㊁呕吐㊁呛咳等不良反应的发生率;同时导管口咽段与喉咽间角度较常规仰卧位小,利于导管插入食管内[10]㊂综上所述,人工气道病人不宜取坐位置胃管㊂5.4 高危病人置管后的位置确认置胃管虽为简单护理操作,但临床上误入气管时有发生,正确判断非常重要㊂5.4.1胸部X线片复尔凯胃管带有显影条,摄胸部X线片确认胃管位置,最为直观可靠且能留档㊂5.4.2鼻咽纤维镜为确保游离移植组织瓣血管吻合处顺利愈合㊂病人术后头部严格制动48h~72h,无床边摄片条件者也可使用鼻咽纤维镜确认㊂置胃管后由另一鼻孔置入光纤探头达会咽部,可在直视下及显示屏上清晰见鼻胃管进入食道或气道㊂笔者遇另2例口底癌术后病例,置管后病人呛咳严重不能耐受立即拔除,置管2次均失败㊂经沟通,病人同意再次置管,鼻咽纤维镜直视下见胃管前段到达会咽部进入食管孔时,因此处近术创,覆盖较多假膜及黏痰,刺激引起病人剧烈咳嗽,经安抚病人接受继续置管达到适当深度后固定㊂设备的显示屏可同步直视置管位置且信息能保存,方便病人/家属与护士共同参与确认,推荐有条件者采用㊂另外在喉镜直视下插管也利于确认胃管位置㊂5.5加强护士临床能力培训置管者为N2护士进科仅1年,独立完成置管量少,对高危病人置管方法不当,对误入气道判断经验不足,仅能按教科书列举方法验证胃管位置并行双人确认,接班护士仅凭病人无特殊不适表现存侥幸心理观望㊂2名当事人对可疑操作既未拔管重置也未及时向医生及护士长汇报取得协助,致使判断时机延误㊂据此科室要求当事人文献循证,探究此类病人的合理置管方法,判定胃管位置的可靠方法等,组织全科护士行病例讨论,分享缺陷,进行不良事件警示教育㊂此外科室结合护士能级对应岗位管理办法,对新进科护士各项基础护理操作技能培训指标量化,即选取本专业常用操作项目分为通用技能㊁专科技能㊁急救技能三大模块共19项操作,每项操作制定量化指标(根据工作实际),要求新进科护士1年内在带教老师指导下完成相应数量的技能操作,次年方可取得独立操作资质㊂N0~N2护士是培训的重点对象,通过足量的实战操作促进低年资护士临床能力成长,疑难操作在N3护士或责任组长指导下完成㊂6小结笔者认为高危病人置胃管采用胸部X线㊁鼻咽纤维镜㊁喉镜进行确认位置可靠㊂近年来,大量新型医疗器材及设备引入临床使用,医护人员应及时更新知识避免因循守旧,注重循证及时修订护理常规与操作规程,加强护士理论㊁实践能力培训,吸取教训,常怀警惕方可杜绝不良事件再次发生,确保病人的安全㊂参考文献:[l]石英,唐姗姗,展淑敏.2例无典型症状留置胃管误入气管的原因分析与对策[J].护理学报,2012,8(19):6566.[2]高世蓉.1例食管手术患者术前留置胃管误入气管原因分析与启示[J].护理学报,2013,20(5B):4445.[3]梁佩舅,陈建红.1例胃管误插入气管的护理教训[J].中国实用护理杂志,2013,5(29):165166.万方数据[4] 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余,于2016年5月12日急诊到我院就诊㊂入急诊室时病人出现叹气样呼吸,意识障碍,呼之不应,急诊行心电图心室颤动,立即电除颤1次㊁胸外心脏按压㊁气管插管㊁呼吸机辅助呼吸㊁建立静脉通道,给予多巴胺㊁胺碘酮㊁丙泊芬㊁碳酸氢钠等抢救,恢复窦性心律后心电图提示急性前壁心肌梗死,但病人仍处于昏迷状态㊂病人既往有长期吸毒史㊂查体:体温37.1ħ,脉搏116/min ,呼吸20/min ,血压80/40mmH g (1mmH g =0.133kPa )㊂5月13作者简介 陈丽燕㊁鄢丽萍㊁章慧敏单位:330006,江西省人民医院㊂引用信息 陈丽燕,鄢丽萍,章慧敏.1例吸毒青年突发急性心肌梗死合并电风暴的护理[J ].全科护理,2016,14(34):3636.日病人再次出现心室颤动,给予电除颤后心电图示提示广泛前壁导联ST 段抬高,急诊行冠状动脉造影检查㊂由急诊送介入室,病人正在气管插管及呼吸机辅助呼吸,再次突发心室颤动,立即给予除颤,并静脉推注5%葡萄糖50mL+胺碘酮300m g ,5%葡萄糖250mL+胺碘酮300m g 维持静脉输注,5m g 多巴胺静推㊂造影示前降支血流TIMI 血流2级,近段见血栓影,回旋支未见狭窄病变,右冠造影未见明显异常㊂迅速经指引导管冠脉内注射欣维宁15mL ㊂术中,病人反复发生室颤共计25次,均给予电除颤㊂并经右股动脉行IABP 植入术,术后病人有创血压100/70mm -H g ,心率102/min ,随转入重症监护室(ICU )治疗㊂继续给予胺碘酮㊁多巴胺持续泵入,抗凝㊁抗血小板聚集㊁护胃㊁监测肌酸激酶变化及心电图变化㊂辅助检查:肌酸激酶同工酶112U /L ;血常规白细胞29.3ˑ109/L ,中性粒细胞百分比94%,血小板454ˑ109/L ;生化:总蛋白57.3g /L ,直接胆红素9.2μmol /L ;心脏彩超:左室前壁运动幅度降低㊂5月13日14:00病人意识恢复清楚,5月17日转入我科继续治疗,5月19日拔除IABP ,5月24日康复出院㊂2 护理2.1 电风暴抢救的配合2.1.1 电击除颤 急性心肌梗死并发心室颤动或心动过速,尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施[5],早期和反复电除颤是有效的治疗手段,也为后续治疗赢得宝贵时间㊂护士必须掌握电除颤的机制㊁意义和操作方法,一旦确定病人发生室颤,立即实施非同步直流电除颤㊂在转复窦性心律后必须进行合理的心脑肺复苏治疗,以对重要脏器提供基础血液供应㊂该病人发生心室颤动时均选择选择200J 的能量实施非同步电复律,共计27次㊂虽在抢救过程中均使用导电糊涂抹均匀后除颤,但病人仍有轻度的皮肤灼伤,外用复方桐叶烧伤油外涂,3d 后皮万方数据。
气管切开插管不良事件及相关进口产品召回简析
ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ ｏ ｆ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｐｒ ｉｓ ｅ ｓ ．Ｔｈｉ ｓ ｐａ ｐｅ ｒ ａ ｌ ｓ ｏ ｂ ｉｅ ｒ ｌ ｆ ｙ ａ ｎａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｓ ｔ ｈｅ ｐ ｏ ｓ ｓ ｉ ｂ ｌ ｅ ｃ ａ ｕ ｓ ｅ ｓ ｌ ｅ ａ ｉｎ ｄ ｇ ｔ ｏ ｐ ｒ ｏ ｄ ｕｃ ｔ ｒ ｅ ｃ ａ ｌ ｌ ｓ ，ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｓ ｔ ｈ ｅ ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ｔ ｈ ｅ ｉｓ ｒ ｋ ｏ ｆ ｔ ｒ ａ ｃ ｈ ｅ ｏ ｓ ｔ ｏ ｍｙ ｔ ｕ ｂ ｅ ， ｔ ｈ ｅ ｎ ｍａ ｋ ｅ ｓ ｒ ｅ ｃ ｏ ｍｍ ｅ ｎ ｄ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ ｅ ｎ ｔ ｅ ｐｒ ｒ ｉｓ ｅ ｓ ， ｈｅ ｌｔ ａ ｈ ｃ ａ ｒ ｅ ｗｏ ｒ ｋ ｅ ｒ ｓ ， ｒ ｅ ｇ ｕ ｌ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ａ ｕｔ ｈ ｏ ｉｔ ｒ ｉ ｅ ｓ ， ｐ ｒ ｏ ｐ ｏ ｓ ｅ ｓ ｔ ｈ ｅ ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ｉｃ ｆ ｒ ｅ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈｅ ｐ ｒ ｏ ｄ ｕ ｃ ｔ ｒ ｅ ｇ ｉ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｄ ｏ ｃ ｕ ｍｅ ｎｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｔｈ ｉ ｓ ａ ｒ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ｉ ｎ ｔ ｅ ｎ ｄ ｓ
外科重症监护室气管切开及气管插管患者肺部感染临床分析
菌、 肺炎克雷伯菌 、 大肠埃希菌对喹诺酮类及二、 三代 头孢耐药 ５ ０ ％～ ８ ０ ％， 大多数革兰阴性杆菌对碳氢霉
希 耐 药 ＜３ ０ ％， 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 亚 胺 培 南 耐 药 率 ５ ０ ％ ～ ６ ０ ％， 大 肠埃 希菌 、 肠杆 菌 属 对 头 孢 呋辛 、 头孢
陈叶柔
【 摘要 】 目的 探讨 气管插管及 气管切 开患者肺 部感 染病 原菌耐 药情 况及 防治措施 。方法 对外科 重症监
致病 茵以革 兰阴性 杆菌为
护 室（ ｓ Ｉ ｃ ｕ） １ ８ ６例 患者 气道分泌物进行 细茵培养及 药敏 结果分析 ， 并制定措施 。结果
主， 包括鲍 曼不动杆菌（ ２ ０ ． ０ １ ％） 、 铜绿 假单胞 茵 （ １ ７ ． ７ ６ ％） 、 大肠埃 希 菌（ １ ５ ． ７ ９ ％） 、 肺 炎克 雷伯 茵 （ １ ３ ． １ ５ ％） ， 对
３ 讨论
检， 痰标本常规细菌 培养 ， 依据 《 全 国临床检 验操作 规程》 进行鉴定 。药 敏 实 验采 用稀 释 法 ， 结 果判 断
按 照 Ｃ Ｃ Ｌ Ｓ ） 标 准
判定 。
２ 结果
肺 部感 染是 外 科 监 护 室 （ Ｓ Ｉ Ｃ Ｕ） 最 常见 的并 发 症
喹诺 酮类 、 头孢类抗生素耐 药明显 。革 兰阳性 茵以金 黄 色葡 萄球 茵为 主 （ １ １ ． ８ ４ ％） ， 对万 古霉素 、 替考拉 宁敏 感。
结论 加 强 消毒 隔 离及 护 理 工 作 ， 合 理 使 用抗 生 素 。
【 关键 词】 气管切开 ； 肺部感染 ； 致病 菌
气管切开合并肺部感染患者 １ ８ ６例 ， 并进行痰培养及
ICU气管切开患者医院感染的危险因素分析与控制措施
内感 染 要 比普 通 病 房 高 出 ３— ４倍 。在 Ｉ Ｃ Ｕ患 者 中 ，气 管 切 开是 临 床 上 一种 常 用 的使 用 较 为广 泛 的抢 救 措 施 和治 疗 手段 。但 气管 切开 破坏 了人体 皮肤 的保 护屏 障 ， 导 致细 菌直 接进 入 呼 吸道 ， 同 时手 术 等创 伤导 致 患者 机 体抵 抗 力 下降 ， 所 以发 生 医院感 染 的 比率 也 比较 高 ，发生 感染 的 原 因复杂 ， 现 就其 发 生 感 染 的原 因及 其 所 采 取 的控 制措 施 做 以下 的讨
化甚 至患 者死 亡 的严重 因素 ， 也 是 当前 医院发 展 中的重 要 问 题 ，越来 越受 医学 界 的重视 和关 注 。有 文献 报道 Ｉ ２ ］ ，Ｉ Ｃ Ｕ院 气 管切 开患者 发生 医院感染 的发 生率 比较高 ，所 以临床 上 一 定 要采 取 对应 的控 制措 施 ， 比如 要 严格 控 制侵 入 性 操 作 的适 应症 ，注 重操 作 中 的管理 环节 ，严 格执 行无 菌操 作 ， 重 视 中 心静 脉 管 的操 作 程 序 ，缩 短放 置 胃管 、导尿 管 等 置 留管 的 时 间 ，减 少 导 尿管 与集 尿 袋 的分 离 次数 ；中心 静 脉 置 管 ，由于 技术 人 员 不 熟 练 ，插 管部 位 皮肤 破 损 多 ，破 坏 了皮 肤 的 防御 屏 障 ，是 病原 菌 进 人人 体 的最 大入 口 ； 动 静 脉 置 管 护理 应 严 防原 发 性 血液 感 染 ，除保 持 导 管连 续 不 可 脱 落 外 ，还 需 注意 插 管 酒精 或 碘 伏涂 外 口保 持 无 菌 。局 部 消 毒 ，每 天 擦 留置 管 皮 肤 出入 口处 ，并 更换 敷 料 ，做 好 伤 口的观 察 和护理 ，一 旦 高度 怀疑 导管感 染 应立 即拔 除导 管 ， 取 导管尖 端 和血液送 细菌培 养 。 抗 生 素 长 时 间 的不 合 理使 用 也 是 Ｉ Ｃ Ｕ患 者 发生 医院 感 染 的 因素之 一 ，所 以临 床上一 定 要保 证抗 生素 的合 理使 用 ， 控 制 和 减少 呼 吸 机 的使 用 、科 学 有效 的 循证 护 理 可有 效 降 低 气 管 切 开术 后 医源 性 感 染 的发 生 率 ，有人 研 究 发现 呼 吸 机 管道及 其 冷凝水 在使用 ３ ｄ后 即有 细菌生 长 ，这 也是 引起 肺 部感染 的原 因之一 Ｊ 。 在 Ｉ Ｃ Ｕ工 作 的 医护 人 员 一定 要 有 娴 熟 的技 术 和快 速 的 处 理 能 力 ，要 熟悉 Ｉ Ｃ Ｕ病 房 的管 理 制度 ，严 格 无 菌 观念 和 无 菌 操 作 ，防 止交 叉 感 染 发生 ；做好 基 础 护理 工 作其 是 减 少 院 内感 染 的 主要 手 段 。建立 健 全各 种 管 理 制度 ：建立 相 关 制 度 ，组 建 院感 控 制 小 组 ，应严 格 贯 彻执 行 开患 者发 生 医 院感 染 的 比率 、原 因 、所 采取 的监测 措施 和护 理措施 做 回顾 性统 计分 析 。
气管切开及气管插管护理
主要目的是保持呼吸道通畅，便于清 除呼吸道分泌物，进行有效的人工或 机械通气，以及防止误吸等。
适应症与禁忌症
喉梗阻
如急性喉炎、喉水肿、喉部肿瘤等导致的气道梗阻。
下呼吸道分泌物潴留
如各种原因引起的肺部感染、肺不张等。
适应症与禁忌症
01
需要较长时间应用呼吸机辅助呼 吸者。
02
预防性气管切开：对于某些头颈 部大手术，为防止术后出现呼吸 困难，可预防性地进行气管切开 。
呼吸功能监测与支持
密切监测患者的呼吸功能变化，及时发现并处理呼吸功能不全或呼吸衰 竭的情况。根据患者的具体病情，采取相应的呼吸支持措施，如机械通 气、氧疗等。
06
患者教育与出院指导
饮食指导与营养支持
给予高热量、高蛋白、高维生素 的流质或半流质食物，以满足机
体营养需求。
避免进食辛辣、刺激性食物，以 免刺激气管和加重咳嗽。
定期吸痰
根据患者病情和痰液情况，定期 使用吸痰管进行吸痰操作，保持 气道通畅。吸痰前应充分吸氧， 吸痰过程中注意观察患者生命体
征变化。
湿化气道
使用加湿器、雾化吸入等方式对 气道进行湿化，保持气道湿润， 有利于痰液排出和减少气道刺激
。
预防感染
在进行吸痰和湿化气道操作时， 应严格遵守无菌原则，降低感染 风险。同时，根据患者情况合理
确保气管插管位置正确
01
气管插管应位于气管中央，避免偏向一侧，以免导致气道受压
或通气不畅。
使用适当固定装置
02
根据气管插管型号和患者情况，选择合适的固定装置，如胶布
、绷带等，将气管插管妥善固定于患者面部。
定期检查气管插管位置
03
定期检查气管插管位置是否发生变化，如有移位应及时调整，
气管切开患者吸痰过程中出现后不良事件的分析与处理
气管切开患者吸痰过程中出现后不良事件的分析与处理摘要】目的:夜班护士为气管切开患者吸痰完毕拔出吸痰管的过程中,出现嵌顿无法拔出,患者出现喘憋,心率加快,血氧饱和度下降,即刻通知医生,拔出金属内套管,可见痰液自外套管及吸痰管缝隙溢出,及时清除,加大氧流量,面罩给氧,安抚患者,心率逐渐下降至９８次/分,血氧饱和度逐渐回升,此时,吸痰管仍然不能拔出,急请麻醉科、ICU、急诊科医生会诊,均未成功拔出吸痰管,后请耳鼻喉科医生强行将吸痰管拔出,此后,密切观察患者病情变化,未发生明显异常.对此不良事件质控小组利用PDCA 管理模式进行了认真的分析与讨论,制定了相应的改进措施,具体事件汇报如下. 【关键词】气管切开吸痰出现嵌顿不良事件的分析与处理【中图分类号】R６【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４８０－０１广泛的护理不良事件定义是:患者在医院就诊,治疗期间发生跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件[１].意义:患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题,也是护理管理中的重要问题[２].不良事件的上报、分析,目的是为了统计临床工作中常见、多发或特殊、重点的不良事件,查找原因,有针对性的制定整改措施,并实施,为今后的临床护理工作提供宝贵的经验,预期达到减少或杜绝护理不良事件发生的目的.事件回顾:患者,男,７３岁,长期班护士为气管切开患者吸痰完毕拔出吸痰管的过程中,出现嵌顿无法拔出,患者出现喘憋,心率加快,１２８次/分,血氧饱和度下降,至７９％,即刻通知医生,拔出金属内套管,可见痰液自外套管及吸痰管缝隙溢出,及时清除,加大氧流量,面罩给氧,安抚患者,心率逐渐下降至９８次/分,血氧饱和度逐渐回升,至９８％,此时,吸痰管仍然不能拔出,急请麻醉科、ICU、急诊科医生会诊,均未成功拔出吸痰管,后请耳鼻喉科医生强行将吸痰管拔出,此后,密切观察患者病情变化,未发生明显异常.对此不良事件的处理:(一)情况了解１．事件发生后值班人员通知护士长, 护士长及时到位.２．早晨上班后护士长上报护理部,护理部对此病历高度重视,对当事护士进行详细询问后得知,吸痰插管时,插入深度约２０cm 时,有阻力,患者出现刺激性咳嗽,护士即刻停止继续插管,旋转上提吸痰管,开启负压进行吸痰,旋转过程中出现嵌顿.３．事件发生时,气管外套管固定系带松紧度为一指宽度.(二)组织调查１．调查小组成员:护理部主任、护士长、责任护士、科教科长２．用物:吸痰管、新气管套管一套、皮尺、气管插管模拟人等３．模拟场地:教学楼示教室(三)调查结果:经模拟吸痰管在气管套管内的走向,观察吸痰管,套管内壁,与气管的位置关系,得出分析结果如下:１．经演示、测量,吸痰管出现折痕的位置距气管套管外口１０－１１cm,距吸痰管前端约２cm;２．吸痰管发生折痕的位置是第二测孔处,此处吸痰管管壁薄弱、柔软,遇外力时易发生打折弯曲;３．由于气管外套管底托平面的位置发生变化,套管前端会与气管内壁产生不同角度:１)气管外套管固定底托上缘贴紧颈部,套管前端与气管前壁夹角变小,或紧贴前壁,此时,吸痰管如发生嵌顿不易拔出.２)气管外套管固定底托下缘贴紧颈部时,套管前端与气管前壁夹角变大,与后壁夹角变小,此时,吸痰管如发生嵌顿,由于内套管有向上弯曲的弧度,套管前端虽与气管后壁夹角变小或紧贴,吸痰管形成嵌顿后较易拔出.３)调整气管外套管固定底托位置可使气管套管前端的位置发生明显变化.４．吸痰过程中患者剧烈咳嗽可致套管位置发生变化.５．抬高头部使下颌位置贴紧胸壁可使套管前端的位置发生明显变化.６．抬颈可使套管前端的位置发生明显变化. 事件分析(小组讨论):经模拟吸痰管在气管内活动情况,对该事件从护理的角度做出分析如下:１．吸痰管插入过深,增加了吸痰管在气管内发生弯曲的几率,可引起患者刺激性咳嗽,使气管套管前端与气管内壁夹角发生变化,此时拔管,易造成吸痰管弯曲打折.２．吸痰管发生嵌顿后暴力拔管会造成嵌顿加重,不利于管路拔出,此外,由于打折处柔软强行拔出有可能造成吸痰管断裂, 形成气管异物,危及生命.３．吸痰时患者头、颈位置的变化可影响套管前端与气管内壁的角度４．外套管固定系带过松,剧烈咳嗽可引起套管位置发生变化.５．小结:如排除气管内结构异常的原因,患者剧烈咳嗽、气管套管移位同时发生有可能造成吸痰管嵌顿,强行拔管有可能造成嵌顿加重.整改措施:１．气管插管吸痰时,吸痰管插入不宜过深,以１４－１５cm 为宜２．插入吸痰管时动作要轻柔,遇到阻力应停止继续插入３．插入吸痰管时如患者出现剧烈咳嗽,应停止插管动作,同时,避免咳嗽时拔管４．吸痰过程中出现拔管困难禁止使用暴力强行拔出,应调整气管外套管固定底托或头颈的位置,同时轻柔旋转管路,缓慢拔出５．外套管固定系带松紧度为一指为宜６．建议进行CT等影像学检查,排除气管内异常情况７．Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液粘稠度的痰液适宜吸引负压分别为１３．３－１６．０KPa、２４．０－２６．７KPa和３３．３KPa,可以有效降低吸痰所致低氧血症及呼吸粘膜损伤[３].８．科室组织全体护士对不良事件进行分析,对护理部调查小组得出的分析结果进行学习. 总结:吸痰管在气管内发生打折、嵌顿,无法拔出的情况较罕见,但宜给患者造成较大的危害,甚至危及生命,临床出现此类现象应高度重视.通过小组调查分析,影像学检查结果可排除气管内结构异常造成吸痰管嵌顿的可能,从模拟实验可以得出,患者本身及护理操作方面存在着可引发事件的主要原因. 本事件的发生提醒我们,在给气管切开患者吸痰时注意插管的动作、深度、拔管时机的选择、气管套管固定等多方面的细节问题,避免意外事件的发生.参考文献[１]李乐、顾佳、汤利萍等．我国护理不良事件报告研究进展[J],中国实用护理杂志,２０１５,３１(７):５４３－５４６ [２]杨莘、王祥、邵文利等．３３５起护理不良事件分析及对策[J],２０１０,４５(２):[ １３０－１３２３]单君、顾艳荭、吴娟等．有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J], 中华护理杂志,２０１１,４６(１):９８－１００。
气管切开或气管插管术后并发下呼吸道感染76例原因分析及护理
ｃ ｍ ｒｈ ｎｉ ｌ ｉ ｌ ｅ ｔ ｅｔ ａ ｅ ｔ ｆ ａ ｅ ｔ ｗ ｔ ｓｖ ｒ ｃａ ｉ ｅｅ ｒｌｎｕｙ ｓ ｔ ｎ ｏ ５ ｐ ｔ ｎｓ ｉ ｅｅｅ ｒｎ ｃ ｒｂａ ｉ ｒ ， ｐ ｔｍ ｃ ｌ ｅ ｎ ｒｇ ｅ ｓ ｉ ｖ ｙ ｍｐ ｍ ｄｎ ｈ ｒ ｍ １ ２ ｉ ｈ ｏ ｊ ｕ ｓ ｔ—
ｉｙ ｔｓ ｒ ｌｏ ｄ ｎ ｎ ｔ ｅ５ｔ ｙａ ｅ ｒｅ ｏ ｏ ｒｔａ ｈ ａ ｎｕｈ ｔｏ Ｒｅ ｕ ｔ ｔ ｅ ｔｗｅ ｅ ａｓ ｏ ｅ ｏ ｈ ｄａ ｆ ｒｔａ ｈｅ ｔ ｍｙ ｏ ｒｃ ｅ ｌｉ ｔ ａｉｎ． ｈ ｔ ｓ ｌｓ：Ｃｏ ｌｃ ｔｄ ｌｗｅ ｅ ｐｉａｏ ｒｃ ｎｅ — ｍｐ ｉａｅ ｏ ｒｒ ｓ ｒ ｔｒ ｔａ ｔｉｆ ｃ ｙ
ｔ ｎｓｗｔ ｓ ｖ ｒ ｒｎｏ ｅｅ ｒｌｎ ｒ ｎ ｕｓｎ ａｅ ｉ ｔ ｉ ｅ ｅｅｃａ ｉ ｒｂａ ｉｕ ａ ｄｎ ｒｉ ｃ ｒ ｅ ｈ ｃ ｊｙ ｇ
Ｍ ａ Ｒｏ ｎｇ— ｑｎ ｉ
（ ｔ ｎ ｌ ｎ ｈ ｄＨ ａｔ Ｈ ｓｉ ｌｆＬｎｉ ｎ ｉ ｌｙ Ｌｎｉ ｈ ｎ ｏｇ２ ６０ ，Ｃ ｉａ Ｍａｅ ａ ｄＣ ｉ ｅｌ ｏ ｔ ｉ ｉｐ ｉ ， ｉｙ Ｓ ａｄ ｎ ７ ００ ｈｎ ） ｒ ａ ｌ ｈ ｐａ ｏ ｙ Ｍｕ ｃ ａ ｔ
１５例 重型颅脑损伤行气管切 开或 气管插 管术后 患者， 予环境 消毒、 期 密切观 察病 情、 ２ 给 早 消毒隔 离、 严格执 行无 菌操 作、 正确吸痰、 充分湿化 气道 、 加强 口腔护理 ， 并于气管切 开或 气管插 管后 第 ５天做 痰培养与 药物敏 感试验。结果 ： 组 本
７ 并 发 下 呼 吸 道 感 染 ， 病 菌 以 革 兰 阴性 杆 菌 为 主 。 真 菌感 染 ｌ ６例 致 ２例 。 结 论 ： 管 插 管 与 气 管切 开 等 人 工 气 道 的 建 气 立 ， 坏 了呼 吸道 的 自然 屏 障 ， 下呼 吸 道 感 染 的危 险 因 素之 一 。 采取 有 效 的护 理 对 策 ， 降低 下 呼 吸 道 感 染 率 。 破 是 可 关 键 词 颅 脑损 伤 ； 呼 吸道 感 染 ； 管切 开 ； 管插 管 下 气 气 中图 分 类 号 ：４ ３６ Ｒ ７ ． 文献 标 识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０６— ２６ ２０ ）６— ０ ０— ３ １０ ７ ５ （０ ９ ０ ０ ２ ０
气管切开套管脱出的原因分析及处理
气管切开套管脱出的原因分析及处理气管切开套管脱出是指将一根硬质管子插入气管进行人工通气时，套管脱落或从气管口侧意外脱出的现象。
这是一种常见且严重的医疗事件，可能导致患者窒息、氧减、休克等严重并发症，下面就来详细介绍一下气管切开套管脱出的原因分析及处理方法。
一、原因分析气管切开套管脱出的原因主要包括：1、套管与气管内壁的不良配合。
气管内壁与套管间的间隙过大，造成套管不稳定、容易脱落，病人轻微地移动头部也会引发套管的跑位。
2、移动活动不方便造成的脱落。
如果患者的手术部位有过多的活动，套管容易脱落。
3、牵拉因素。
拔管活动和翻身等活动会牵拉套管，导致套管脱落。
4、感染、炎症、出血、呕吐等因素。
这些因素会使套管脱落、变得松动或压迫，很容易导致套管脱落。
5、不遵循标准操作。
如果医护人员没有按照标准操作进行气管切开，比如未记住好套管的型号和长度、不确定套管插入的具体位置等，也会导致不良情况的发生。
二、处理方法出现气管切开套管脱落时，医护人员需要快速处理，以避免造成患者的生命威胁。
处理方法如下：1、手动气管插管。
当套管脱落时，医护人员应马上采用手动气管插管的方式使气管与呼吸机相连，维持患者呼吸功能。
2、拒施急性气管切开术。
如果严重的窒息症状没有得到控制，应考虑拒施急性气管切开术。
如果是慢性气管切开患者，可以重新进行套管置换，注意套管型号和长度的匹配。
3、保持呼吸道通畅。
在处理病患的过程中，医护人员需要保持呼吸道畅通，保持正常的呼吸道通气量。
4、及时治疗并发症。
对于严重的并发症，如休克、心跳骤停等，需要立刻采取相关措施，以防止危险的发生。
5、建立完善的监测系统。
严重的气管切开操作需要建立一个完善的监测系统，同时配备熟练的监护人员，以便在发生紧急事件时能及时发现和处理。
三、预防措施为了避免气管切开套管的脱落，医护工作人员需要采取相应的预防措施，包括：1、按照相关标准和流程进行操作。
所有医护工作人员都需要遵循相关的标准和流程，确保气管切开操作的安全性和有效性。
烧伤患者气管切开手术的风险及防范
标 志 ， 长切 口， 断 甲状 腺 峡部 ， 终 都显 露 气管 延 离 最 前 壁 ， 入气 管套 管 。 回病 房 后 有 ５例 患者 因不配 置
多风 险 。作 者 回顾分 析 了本 院近 １ 行 气 管切 开 ０年
烧伤 患者 ２ ８ ， 总结报 道如下 。 ５例 现
１ 资料 与方 法
击伤后 组织 变形 体表 解 剖标 志 不 明显 ； 头后 仰 体 摆 位 呼吸 困难 不 能 耐 受 ； 部 肿 胀 明显 ， 管 位 置过 颈 气
【 关键词 】 烧伤
气管切开
风险
在抢救 烧 伤患者 过 程 中 ， 管 切 开术 常用来 解 气 除烧 伤后 的喉梗 阻 ， 于 吸痰及 有 效 排 出黏 膜 坏死 便
例全麻 患者 中有 ２例 插 管 失 败 后 紧 急 做 了环 甲膜 切开术 ， 全麻 后 改 常 规 气 管切 开 。 ３ 麻 醉后 即出 例
【 摘 要】 目的
２８例。结果 ５
探讨烧伤患者气管切开手术的风险及防范 。方 法 回顾分析 了本 院近 １ ０年行 气管切 开的烧伤患者
２０例气管切开顺 利 ；８ １ ４ 例手术 出现风 险：３ １ 例全麻患者 中有 ２ 例插管 失败后 改紧急做 了环 甲膜 切开术 ， 全麻 对烧伤 患者行气 管切开 手术 易出现插管 失败 、 ｍ容量性 低
颈部肿 胀也 不 明显 ， 者 对 头 后 仰 位 也 较 能 耐 受 ， 患 不易造 成 窒息 性 呼 吸停 止 ； 甲状 腺 也 未 过 度 水 肿 ， 气管位 置较 浅 容 易 显 露 ， 免 过 度 刺 激 迷 走 神 经 、 避 颈动脉 窦 等重要 神经 血管 引起 反 （ 下转 第 １６页） ２
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
•在ICU或急诊可能没时间组建专家组，甚至没时 间充分评估、预充氧或等患者稳定。
提高救治可靠性的检查列表： 标准气道管理车； 强调沟通交流； 规范化的技术； 团队分工明确。
重症患者气管插管存在的问题和方案
•通常患者未禁食。 •病理性和药物性胃瘫。 •CPAP,NIV,HFNO保证氧合都可能存在胃扩张风险。 •常留置有鼻胃管（NGT）。
强调沟通和交接班。 跨专业培训。 检查列表明确职责。 明确到来的专家的职责。 强制使用二氧化碳波形。 限定可选设备。
•急诊和ICU专门气道培训很少。 •医生可能不具备麻醉和气道的技能。 •气道护理和危机处置培训很少。 •未将危重病视作特殊的气道风险。
注重风险评估，预防缺氧并早期采用高级气道 技术。 气道红旗警报。 提供专门的指南。 强调团队培训。
•可能无法摆放到最佳体位。 •ICU治疗过程需要经常翻身，为了操作、在气道 周围操作以及俯卧位而搬动患者。
诱导前及早决策。
明确高危时期。 高危患者翻身需有专门气道人员。 采用带管患者红旗警报判断气道设备脱出。
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
患者因素
镇静和躁动
保留人工气道
气管切开术和 喉切除术
问题
执行相应诊疗推荐。
诱导前调整优化。 推荐氯胺酮。 积极使用强心和升压药物。
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
患者因素
常不能清醒插管
问题
•缺氧、躁动或意识不清往往妨碍清醒插管。
解决方案
强调RSI是做好两手准备。 推荐DSI。
失败后不能唤醒 体位
•危重病通常不能够用唤醒作为挽救措施：患者意 识水平下降，伴或不伴有缺氧。
•多学科环境。 •团队成员关系不协调。 •可能对设备不熟悉。
第二十六章气管切开术和气管插管术后护理操作并发症的预防及处理
气管插管术后并发症的预防措施处理预案气管切开术温和管插管术是指经皮或者口、鼻将特定的管道置入气管内，建立一个人体与外界直接通气的人工气道，以缓解各种因以上呼吸道导致的呼吸艰难或者为呼吸机治疗提供气道准备。
器官切开术温和管插管术常用于解除喉源性呼吸艰难、呼吸功能失常或者下呼吸道分泌物潴留等所致的呼吸艰难。
气管切开术后并发症的预防及处理气管切开术是将颈断气管前壁切开，通过切口置入适当大小的金属或者塑料气管套管，以接触喉源性呼吸艰难、呼吸功能失常或者下呼吸道分泌物潴留所致呼吸艰难的向来难过常见手术。
目前，气管切开有种方法：常规气管切开术，经皮气管切开术，环甲膜切开术，微创气管切开术。
气管切开可能发生的并发症包括由血、皮下气肿、气胸及纵隔气肿、窒息、气管食管痿致伤口感染等。
一、由血(一)临床表现小时后可缓解。
性由血、良多，小时后不能缓解。
(二)预防措施、手术前必须检查患者的凝血功能，当凝血功能障碍时慎行此手术。
有由血。
(三)处理措施小时后会自然缓解。
、由血量较多时，可在伤口处滴止血药如去甲肾上腺素、酚磺乙胺(止血敏)等。
二、皮下气肿(一)临床表现经气管切开呼吸机辅助呼吸后头颈部皮肤由现水肿，触之有捻发感。
(二)预防措施、气管前软组织不宜分离过多。
(三)处理措施、轻微的皮下气肿组织可自行吸收。
无需做特殊处理。
不能撤除呼吸机且皮下气肿进行性加重，可考虑改为气管插管。
三、气胸及纵隔气肿(一)临床表现患者气管切开后，呼吸艰难缓解或者消失，而不久再次由现呼吸艰难，听诊呼吸音减弱或者消失。
(二)预防措施、右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚。
在气管暴露时避免向下过多的分离而损伤胸膜导致气胸。
、手术中不宜过多分离气管前筋膜，导致气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。
(三)处理措施、轻微无症状的气胸可不做处理让其自然缓解。
、必要时可行胸膜腔穿刺，抽除气体；严重者可行胸腔闭式引流。
使空气向上逸由。
四、窒息(一)临床表现患者蓦地生现严重的呼吸艰难，面色肢端发纲，血氧饱和度急剧下降。
导管滑脱风险评估与防范制度
导管滑脱风险评估与防范制度一、概念：导管滑脱主要指引流管、气管插管、气管切开套管、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管(PICC)等各种管道的意外脱出。
二、风险评估要求1、评估内容：患者年龄、意识或精神状态、活动能力、管道类型、数量、有无疼痛、沟通配合等情况。
2、评估时间：I度评分＜8分，有发生导管滑脱的可能，至少3天评估1次；II度评分8〜12分，容易发生导管滑脱，至少每天评估1次；III度评分＞12分，随时会发生导管滑脱，至少每班评估1次。
导管出现任何情况应随时评估，包括导管数量、风险因素等变化，需重新、动态评估；同类导管按照数量乘以该导管评估分值计算。
三、风险防范要求1、对各类置管患者及时有效评估，监控并记录导管情况。
2、按风险程度分高、中、低危风险导管，由置管者分别用红色、黄色、绿色标识在管道近端和远端标记，并注明导管名称、留置时间。
3、各种管道妥善固定，连接处紧密，外留长度或伸展度适宜，防止患者翻身时拖曳。
如有刻度的导管标注置管的深度，其余导管直接在导管上做好深度标记。
4、严密观察患者生命体征，观察和记录引流液的性质、颜色、量，注意各类导管的位置、深度、固定方法、连接处情况等。
5、患者床头显示警示标识，告知患者及家属，使其充分了解预防导管滑脱的重要性，以取得配合。
对无法进行语言交流的患者，教会患者使用手语并准备写字板，满足患者提出的合理要求。
6、昏迷或躁动的患者留陪人，并进行防范导管滑脱教育，必要时遵医嘱给予适当约束，并履行告知义务。
躁动患者，遵医嘱使用镇静剂，减轻患者不适，预防导管滑脱。
7、严格交接班，及时巡视。
发生导管滑脱时，按导管滑脱处理预案及流程处理并逐级上报。
8、定期组织人员进行导管护理及防范滑脱、处理预案等相关内容培训，对发生导管滑脱事件进行分析讨论，改进防范措施，不断完善规章制度，降低导管滑脱发生率。
附：各类导管风险程度分类表。
气管切开和插管操作并发症
气管切开术后护理操作并发症气管内套管阻塞（一）发生原因1.病人有呼吸道炎性病变或伤口感染，呼吸道分泌物多且黏稠，吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗等，导致气管内套管阻塞。
2.气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d,若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂阻塞气管内套管。
3.使用的气管套管质地过于柔软，导管套囊充分过多致使压力过高，压迫气管导管。
使导管内径变小，产生呼吸道梗阻。
4.吸痰动作过粗暴或插入不洁内套管，使气管柱状上皮遭受破坏，导致痂皮形成，若有粘液粘附于痂皮上，易阻塞气管内套管。
（二）临床表现病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，检查气管内套管均见有痰痂阻塞。
（三）预防及处理1.对于呼吸道炎性病变或伤口感染的病人，发现病人咳嗽、气管中有痰鸣音时，及时吸痰，每次吸痰应尽量吸尽，避免反复抽吸。
如果痰液黏稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引。
同时，选择有效敏感的抗生素，内套管定时清洗，戊二醛浸泡消毒，生理盐水冲洗后及时插入，可同时更换切口敷料。
一般可早、中、晚班各做一次，分泌物较多时，应随时清洗。
2.加强气道湿化。
气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿化液，每次2〜3ml或在气管导管口覆盖一层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以每分钟0.2〜0.4ml的速度滴入湿化瓶，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在28~32°C；对痰液黏稠病人还可配用雾化器，将装有药液的要3.定时翻身、叩背，正确吸痰，动作轻柔，以保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度，根据痰液性质配置湿化液。
4.定时测量气囊内的压力。
5.若发现痰痂阻塞气管内套管，可行支气管镜直接吸引或钳除痰痂，如无效，则更换内套管。
二．气管套管脱出或旋转（一）发生原因1.气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。
2.内套管型号选择不当。
3.支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。
气管插管及气管切开术后的喉部并发症
气管插管及气管切开术后的喉部并发症长时间的经喉插管或随后的气管切开术通常发生在危重症患者。
经喉插管或气管切开套管可损伤喉部，影响气道通畅和功能，导致发声和吞咽困难甚至功能缺失。
因此，这些患者可能存在复杂的沟通和吞咽需求，潜在的危重疾病或合并症可能进一步加剧这种需求。
喉部损伤和功能障碍往往不能及时发现，并可能导致初次拔管、气切套管拔除、语言和吞咽功能恢复以及功能性咳嗽恢复的延迟和失败。
这些因素可导致吸入性肺炎等并发症，并显著延迟康复，导致住院时间延长、经济负担加重和死亡风险增加。
作为多学科团队的一部分，言语和语言治疗师（SLTs）在喉部并发症的检测、评估和康复方面发挥着重要的作用。
早期干预对于准确的评估、积极决策、加速发声和经口喂养等方面至关重要。
纤维内镜吞咽评估（FEES）是一个重要的工具，它的应用使SLTs帮助多学科团队对喉部并发症做到最佳管理。
经喉插管和气管切开术伴有哪些喉部并发症？由于气管插管导致的喉部损伤是常见的而且被广泛报道，即使在短时间全身麻醉后也会发生。
损伤的类型可按发病情况进行分类，并表现为一系列的临床症状和体征。
即使是短暂的气管插管留置也会导致粘膜损伤，而长时间的插管会引起一系列的压力作用，包括粘膜下层、软骨膜坏死，最终导致软骨坏死。
杓状软骨、声带突、环杓关节、声门后、声带和声门下等部位尤为脆弱。
拔管后，患者可能出现喘鸣、声音疲劳、喉咙痛、声音嘶哑、分泌物清除困难、上呼吸道可闻及痰鸣音、咳嗽无力、吞咽困难或吞咽功能缺失和误吸。
喘鸣常提示喉部水肿和声音嘶哑，意味着声带活动异常，声带麻痹，粘膜溃疡或肉芽形成。
症状持续超过几天表明发生了更严重的损伤，与喉功能和发声的预后不良相关。
喉返神经支配喉部的固有肌肉（环甲肌除外），尤其容易受到插管气囊的压迫，特别是当气囊位置过高或气囊压力超过毛细血管灌注压时。
由于插入气管插管时直接向前压迫杓状软骨后方，可能导致杓状软骨前脱位，而拔管时又容易发生杓状软骨后脱位。
气管切开和气管插管并发症预防及护理
因此护理上首先要注意气管切开时及切 开后的体位，尤其对气管造口较低的患 者，经常调整体位，保持气管套管在正 中位置，当侧卧位或给患者翻身时，其 头、颈、躯干处于同一轴线。
对于烦躁剧烈者，适当给予镇静剂。
要采取正确的吸痰方法，不可忽视套管 的选择及气囊充气问题，因金属套管气 囊的特点是充气不均匀，会对某处气管 壁施加的压力过大，长期压迫可使该处 气管缺血、溃疡、出血。按要求放气。
护理人员应做好耐心细致的解释工作，理解 患者因插管所承受的痛苦与不适，要能够做 到使患者意识到这种痛苦与不适是暂时的， 经过医护人员的努力和自己良好的配合是能 够顺利度过拔除气管导管，护理人员应教会 病人简单的交流方式，采用写字、手势或点 头、摇头等交流方式与医护人员、家属进行 交流，消除恐惧，增加安全感和自信心，主 动配合治疗和护理。
当气管内出血发生时，应立即观察处 理。因在无名动脉瘘发生前，往往有 少量气管内出血，排除肺部原因后， 除给予相应处理外，还应做好大出血
的抢救准备工作。
3.窒息： 是一种严重的并发症，除大出血原因外，下
列情况也会发生：
1、干痂脱落: 术后病人呼吸需经过气管套管， 减少了呼吸道对空气的过滤及湿化作用，导 致分泌物粘稠结痂并附着在套管内壁，一旦 脱落会阻塞呼吸道引起窒息，故气管套管必 须每日进行清洗煮沸消毒2次。
另一侧，减轻插管对口腔黏膜的受压，防
止口腔溃疡，更换胶布、寸带后牢固固定，
做口腔护理时，必须在气囊充气情况下进 行，口腔护理液可根据口腔的PH选择。
6 做好心理护理
清醒患者气管插管后，因难于忍
受不适和无法讲话，常导致急躁、恐惧
等心理，可导致心跳加快、血压升高、
烦躁不安、不配合治疗，甚至造成气管
插管脱出或自行拔管等不良后果。
气管切开插管注意事项
气管切开插管注意事项气管切开插管术是一种重要的急救技术，用于保障呼吸道通畅，保证患者能够正常呼吸。
该技术用于严重的呼吸道阻塞或严重呼吸系统疾病的患者，包括哮喘、窒息、中风、头部创伤等情况下。
在进行气管切开插管时，需要特别注意一些事项，以确保患者的安全。
首先，进行气管切开插管前应做好准备工作。
包括检查所需器械是否齐全，确认患者是否处于合适的位置，准备好氧气吸入器、喉镜、导管等器械，确保手术台整洁无菌，准备好应急药品等。
此外，还需进行术前评估，评估患者的病情和生命体征，以及对气管切开插管手术的适应性。
其次，在操作时需要注意术中操作的规范性。
医护人员需要进行充分的手部消毒，并佩戴合适的手套、口罩等防护用品，确保手术操作的无菌性。
在进行气管切开插管时，需要严格遵循操作规范，避免出现操作不当而导致的风险和并发症。
操作过程中应注意操作技术的熟练度和谨慎性，确保手术操作的准确性和安全性。
同时，在术中需要密切观察患者的生命体征。
包括监测患者的心率、血压、呼吸情况等生命体征指标，及时掌握患者的病情变化。
在气管切开插管手术中，可能会出现患者突然呼吸衰竭、心跳骤停等紧急情况，医护人员需要及时做出应对措施，如使用呼吸机、进行心肺复苏等急救措施，以确保患者的安全。
另外，在术后需要做好患者的护理工作。
患者在进行气管切开插管术后，需要进行密切的观察和护理，定期清洁导管、更换气囊等，以预防导管感染和其他并发症的发生。
同时，还需要进行定期的呼吸道吸引、氧气吸入等护理措施，保持患者的呼吸道通畅，保障正常呼吸功能。
此外，在进行气管切开插管术时，还需注意一些特殊情况。
比如对于儿童患者、老年患者、孕妇等特殊人群，在进行气管切开插管时需要更加慎重和细致，在手术过程中需要更加小心谨慎，以确保患者的安全和手术的有效性。
综上所述，进行气管切开插管手术时，需要做好术前准备工作，严格遵循操作规范，密切观察患者的生命体征，做好术后护理工作，并针对特殊情况做出相应的调整和处理。
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气管切开插管安全风险分析报告
山东百多安医疗器械有限公司
气管切开插管安全风险分析报告
气管切开插管安全风险分析报告编制依据：
YY/T 0316—2003《医疗器械风险管理对医疗器械应用》
GHTF guide sg3-pd-n15-r6：Risk management as an
integral part of the Quality Management System
Q/Branden PD -2004 程序文件汇编
下面对气管切开插管安全风险分析如下：
一.产品描述
气管切开插管分为“带气囊”和“不带气囊”两种型式。
气管切开插管主要由切开插管、套囊及套囊充气管、指示球囊等
组成。
特殊规格和要求可根据用户要求制作。
二、产品预期用途以及与安全有关的特征的判定
气管切开插管属II类医疗器械，安全风险较大，按照YY/T 0287-2003《医疗器械质量管理体系用于法规的要求》的要求，应
在产品实现的全过程开展风险管理。
1.产品安全特性涉及的问题
A. 气管切开插管的预期用途：用于呼吸衰竭等需要建立机械
通气以及耳鼻喉科和重症监护病人的急救。
本产品使用者为外科专业
医护人员或受过专业训练的护理人员使用。
B.本产品包含材料和组分：医用聚氯乙烯或医用硅橡胶。
C.本产品无能量给予患者或从患者身上吸取，且不向患者提供物质也不从患者身上提取物质。
D.不是由医疗器械处理生物材料然后再次使用，不需要预期由用户进行常规清洁和消毒。
E.不预期改善患者的环境；不进行分析处理。
F.本产品有不希望的能量或物质的输出，会出现：
微粒：可能会有微粒脱落。
毛发等杂物：可能会有毛发夹杂在产品中。
G.对环境影响敏感性：过高的湿度导致产品加速老化；过高或过低的温度导致产品加速老化。
H.高分子材料不易降解，将会对环境进行污染。
I.无基本消耗品和附件；不需要维护和校准；无软件；储存寿命2年；无延迟或长期使用效应。
J.承受的机械力：
搬运中产生的晃动力；储存过程中产品堆放产生的压力；使用过程中产生的拉拔力。
K.材料的老化以及贮存环境，决定了医疗器械的寿命。
L.本产品是预期一次性使用，不得重复使用；产品使用后，应立即销毁。
M.安装或使用不需要专门的培训；不需要建立或引入新的生产过程；无控制接口；不显示信息；不由菜单控制。
2.危害判定
根据YY/T0316附录D与已识别的安全特征相对照，对产品实现的全过程进行风险管理，识别已知或可预见的危害，危害如下：(1)7.1产品实现的策划
A.策划的产品不满足产品的质量目标和要求
原因：——设计人员不明确产品的质量目标和要求
——设计策划粗糙
B.产品实现全过程验证、确认、监视、检验和试验活动不完善
原因：——设计策划不完善
——设计开发输出未形成文件的要求
(2) 7.2与顾客有关的过程
A.顾客的要求未得到满足
原因: ——市场调研不充分
B. 误用
原因：——不适当的标记
——与顾客沟通不充分
C.重复使用
原因：——不适当的标记
——与顾客沟通不充分
(3)7.3设计和开发
A.设计开发输入未满足法律、法规的要求
原因：——未经市场调研
——设计开发人员不熟悉医疗器械相应的法律、法规
B.设计开发输出给采购、生产、服务提供的信息不适当
原因：——设计开发输出未形成相应的文件
——未对相应的人员进行培训
C. 产品初包装意外破坏
原因：——搬运过程中机械力对小包装的损坏
——输运过程中机械力对小包装的损坏
——储存过程中产品堆放超高产生的压力（4）7.4采购
A.采购产品要求不明确
原因: ——采购人员未进行适当的培训
B.组件的材料的毒性
原因：——组件的材料非合格的医用材料（5）7.5生产和服务提供
A.产品在使用时出现颗粒脱落
原因：——洁净环境未到达要求
——清洁不干净
B.产品中夹杂的毛发及杂物
原因：——洁净环境未到达要求
——清洁不干净
——洁净间工作人员的服装不符合要求
C.销售人员不能用适当的语言与顾客沟通
原因：——销售人员未经培训
（6）7.6监视和测量装置的控制
A.产品老化加速，使产品寿命缩短
原因：——储存偏离预定的环境条件
——运输偏离预定的环境条件
B.误测、错测
原因：——检测设备未按规定的时间间隔进行校准和检定——检验和试验人员未经适当的培训
(7)7.7生物学危害及形成因素
A.灭菌后产品未达到无菌效果
原因：——洁净环境未到达要求造成产品初始污染加重——灭菌过程失控
B.环氧乙烷残留量超标
原因：——产品包装不利于环氧乙烷解析
——灭菌后产品解析时间不够
C.组件的材料的毒性
原因：——组件的材料非合格的医用材料
三、风险估计
(1)定义
A．危害后果严重度分级。
危害的严重程度可分为4级：可忽略（1）：几乎没有或没有潜在伤害的可能；
临界（2）：潜在伤害可能；
危重（3）：潜在死亡或严重伤害可能；
灾难（4）：潜在多重死亡或严重伤害可能。
B.危害发生概率估计分级
危害的发生概率可分为6级：
(2) 风险（C）与危害的严重度（A）和发生概率（B）的关系
表1：风险（C）与危害的严重度（A）和发生概率（B）的关系
可接受：ACC 不可接受：N/ACC 合理可行降解区：ALARP (3) 风险估计、评价和控制
将已识别的危害的风险进行估计、评价，对于处于可以接受风险水平以上的损害的原因采取控制措施（序号也代表优先级）并重新估计评价，见表2。
表2—风险估计与评价及控制措施
可编辑
续表2—风险估计与评价及控制措施
可编辑
续表2—风险估计与评价及控制措施
续表2—风险估计与评价及控制措施
精品
四、全部剩余风险评价
采取以上措施后未引入新的危害，所有剩余风险均是可接受的，故本产品是安全的。