最新 诊断疾病的步骤和临床思维方法

当代著名医学家张孝骞曾经说过：“临床医师在 诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的 判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就 像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。
著名血液病专家邓家栋教授指出:“能不能成为 好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学 的临床思维方式。”
被后人尊称为西方“医学之父”的古希腊著名医 学家希波克拉底曾说：“医学家就是哲学家”。
因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥 病人的主观能动性，又要排除病人的临床思维和诊断的干扰， 使自己的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才 能得出正确的诊断。
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（二）时间的紧迫性。
时间就是生命并非口号，尤其在是重危急诊，必需 在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病 人生命。不允许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地 查体，按部就班地进行全面的实验室检查。而是要求医 生简短地询问病史，大致查体，有针对性地做一、二项 即刻能得到结果的实验室检查，得出八九不离十的诊断， 甚至是只根据病人的生命体征就进行合理的抢救措施。 要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富 的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力 和抓住疾病的关键体征的能力。
敏感性高不易出现漏诊 特异性高不易出现误诊
④确定诊断的概率是多少
⑤检查对患者的利弊及安全性
⑥成本效果分析。
（二）分析、评价、整理资料
将收集的资料进行归纳综合、分析比较，将阳性发现 的排列组合，选择及确定主要的临床表现，由现象到本 质，抓住重点，找出关键环节，比较与哪些疾病的症状、 体征、病情相近或相同，提出诊断线索。对辅助检查结 果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切 不可单靠某项检查结果诊断疾病。这个过程是临床诊断 思维的最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到 理论的第一次飞跃的过程。这也是衡量一名医生水平的 重要标准之一。
（三）提出初步诊断
在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，结 合医生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的几 个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步 诊断带有主观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程 中，医生只发现了某些自己认为特异的征象。由于受到 病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平 的局限性等影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受 到限制，这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。 因此，初步诊断只能为疾病进行必要的治疗提供依据， 为确立和修正诊断奠定基础。
两院院士吴阶平曾说：“思维是建立在物质的基 础上的，没能临床实践，就没有临床思维。”
提纲
一、诊断疾病的步骤 二、临床诊断思维的特点 三、常用的诊断思维方法 四、诊断思维的基本原则 五、判断诊断正误的标准 六、常见诊断失误原因 七、临床诊断的内容和书写要求
一、诊断疾病的步骤
（一）搜集临床资料 （二）分析、评价、整理资料 （三）提出初步诊断 （四）确立及修正诊断
（三）资料的不完备性
临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多， 调查往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把 临床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决 定的过程”。虽然疾病是一个有特点的自然历程， 但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为， 等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死亡， 由于临床诊断的时间上的紧迫性，决定了临床诊 断常常需要在不充分的资料上作出。因此，用不 充分的临床资料，作出正确的诊断，也是临床医 生应学习的能力之一。
三、常用的诊断思维方法
（一）顺向思维法 （二）逆向思维法 （三）肯定之否定法 （四）否定之否定法 （五）差异法 （六）经验再现。
对照疾病的诊断标准和诊断条件
（一）顺向思维法
是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典 型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。（直接诊 断法）。
（一）对象的复杂性
临床医学的认识对象是具体的人。人体本身就是世界上最 复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂的。加上个体 间的差异，使得病情及临床表现千变万化，因此，临床医生对 疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。
另外患者是有思维、有行为的人，在许多情况下，他会有 意无意地参与临床思维活动。这就使病史及临床症状这一客观 内容加入了病人的主观因素。如果病人的主观因素是正确的， 则有利于临床诊断，反之，则会干扰临床医生的诊断思维。
（一）搜集临床资料
1．病史：全面系统，真实可靠，能反映疾病的进程
和动态，具体病例应抓其特征，能解决约半数以上
诊断问题。
2．体格检查：全面系统重点深入，边查边问，边想
边查，验证核实，融会贯通，可解决大部分临床诊
断。
3、实验室及其它检查：
①项目的选择 ②检查的敏感性、特异性、准确性 ③各种疾病中检查结果的频率分布
（四）确立及修正诊断
认识常常不是一次就能完成的。初步诊断是否 正确，也需要在临床实践中验证。因此，提出初步 诊断之后给予必要的治疗，“实践是检验真理的标 准”。客观细致的病情观察，某些检查项目的复查 以及选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、 确立诊断和修正诊断提供可靠依据。临床上常常需 要严密观察病情，随时发现问题，提出问题，查阅 文献资料解决问题，或是开展讨论等，这在一些疑 难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。实 施理论到实践的第二次飞跃。
诊断疾病的步骤和思维方法
诊断是医生将所获得的各种临床资料经
过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出 的一种符合临床思维逻辑的判断。 诊断疾病 的过程是认识疾病客观规律的过程，正确的认 识疾病是有效地治疗疾病的基础和前提，是医 疗工作的必由之路。正确的诊断是建立在医生 对疾病认知的基础上，所以正确的诊断永远是 医生职业生涯的追求。
临床诊断思维的一般过程，是一个从感 性到理性、从理论到实践的循环过程。通过 每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步， 直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用 于临床上的典型实例。
这四个过程相互联系，相互依赖，循环 往复，贯穿于整个临床工作之中。
二、临床诊断思维的特点
（一）对象的复杂性 （二）时间的紧迫性。 （三）资料的不完备性