广州市职工生育保险待遇申请表【模板】
生育保险报销申请表完整优秀版
广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。
1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；云南省蒙自市《生育服务证》申请表申请时间：年月日编号：申请人男方联系：申请人女方联系：办理《生育服务证》须知一、《生育服务证》的办理程序：（1）夫妻双方向女方工作单位或户籍所在地村（居）民委员会，社区主动提出申请，领取生育服务证《申请表》后到所辖的单位、村（居）民委员会、社区进行审核盖章；（2）乡（镇）人民政府审核盖章；（3）一孩，二孩《生育服务证》由乡（镇)人民政府审查登记；三孩《生育服务证》由蒙自市卫生和计划审阅局审查批准。
广州市职工生育待遇申请表
广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：20 年月日温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX
日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、
满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。
申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。
3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数
核发。
若申领“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。
广州市职工生育保险待遇申请表(2020年最新版)
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料 或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将 本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承 诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已 办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
核验方式 （对 结婚证
□系统核验 □系统核验
□书面承诺 □核验原件
□核验原件
于有多种核验方式的 资料，请进行勾选）
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医 疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表广州市职工生育保险待遇申请表（以下简称保险申请表）是广州市职工生育保险实施细则（以下简称实施细则）的组成部分，对实施细则有具体的规定和要求，并由于区域法规、政策、技术标准的变化而发挥作用。
二、主要内容1、请解释权：保险申请表的最终解释权归有关部门所有，申请表内容及要求根据法律、法规、政策和实施细则的变化不时发生变化，申请人应按照当前的有效要求和条款进行填写。
2、请者资格：申请人必须是广州市职工，并在本单位工作满一年或者满半年，并享有相应的福利待遇，满足相关生育保险条件。
3、请材料：申请人需提交本人有效证件（如身份证、社会保障卡、机构代码、住房证明等）、本单位相关福利材料（如社保申请表、工资流水单等）。
4、审核程序：申请材料齐全后，由本单位人事部门进行审核，确认资料和申请保险条件无误后，由相关工会组织向社会保险管理部门提出保险申请，并完成后续的保险登记、完善保险义务和证明报告等工作。
5、核结果：申请材料通过审核后，有关部门将以书面形式通知本单位，申请人可以根据审核结果，及时享受相应的保险待遇。
三、体要求1、保险申请表必须由申请人本人制填报，不得使用他人代填；2、保险申请表填报格式必须符合有关规定，不得在表内自行增减或变动字段；3、请材料完整、真实有效，且必须提供身份证明文件；4、请人负责检查自己提交的材料，并根据审核有关中心的意见，正确填写各项内容，若有疑问，可以拨打热线电话；5、保险申请表及申请材料一经录入且审核通过，不得要求变更。
四、意事项1、州市职工在符合具体条件的情况下，可以申请生育保险待遇，但是需要注意的是，申请人在填写申请表和提交材料时，要严格遵守相关法律法规和实施细则；2、请人需提交本人有效证件，以维护自身利益，并负责保管个人身份证件和保险材料；3、于有急事情需要尽快处理的申请人，可以向社会保险管理部门提出申请，若符合条件的话，可以办理加急手续；4、州市职工生育保险待遇申请表中的要求，申请者应当严格按照有关规定填写，一但提交就不能再更改；5、请人需要注意定期查询申请时间，并及时参加相关审核考核。
广州职工生育保险医疗待遇申请表
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。
申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。
申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
（此页供参考，无需打印）办理生育保险医疗费报销需提交以下资料：1.广州市职工生育保险医疗待遇申请表；2.医疗收费票据原件；3.医疗收费明细清单；4.医院病历或出院小结或医院诊断证明；5.符合计划生育规定的证明材料：属生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）；属计划生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）或单位出具的证明（原件），施行输卵管或输精管复通术者须区或县级以上计生行政部门出具计划生育规定的证明（原件）。
对已办理就医确认的，不需再提供计划生育材料；6.已办理异地就医的，还需提供原申办的《广州市职工生育保险就医确认申请表》，并由异地分娩或实施计划生育手术医院填写医院级别并加盖医院公章或业务章；7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证（盖单位公章的复印件）；8.未就业配偶未办理生育就医确认或未核定生育保险待遇的，还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明如结婚证和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明（原件核实后存留复印件）；9.参保人夫妇双方均为外籍人员未办理生育就医确认的，还需提供合法就业证明资料（《外国人就业证》或《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。
广州市职工生育保险待遇申请表【模板】
医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未
满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待
遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承
诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销
等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
□系统核验 □书面承诺 □核验原件
核验方式 （对
于有多种核验方式的
结婚证
□系统核验 □核验原件
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确
认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经 办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合规定，
广州市职工生育保险待遇申请表模版
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇〞应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产
日期后注明死亡时间。
如属于流产或施行方案生育手术或外国〔境〕籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托〞指符合?广州市职工生育保险实施方法?〔穗府办〔2021〕41号〕第三十六
条规定的情形。
单位经办人：经办人联系：申请日期：
.实用文档.
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇〞应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产
日
期后注明死亡时间。
如属于流产或施行方案生育手术或外国〔境〕籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托〞指符合?广州市职工生育保险实施方法?〔穗府办〔2021〕41号〕第三十六
条规定的情形。
单位经办人：XXX 经办人联系：138XXXXXXXX 申请日期：XX年XX月XX日
.。
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表
2019(共2页)
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广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡
的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41
号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：经办人联系电话：申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡
的，需在生产日
期后注明死亡时间。
如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应
在相应日期后
注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41
号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：XXX 经办人联系电话：138XXXXXXXX 申请日期：XX年XX月XX日。
广州市职工生育保险待遇申请表范文.范文.docx
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）单位编号：
温馨提示：
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘**申请日期：2018年7月1日。
广东省生育保险待遇申请表
（请正反双面打印）
姓名
证件
类型
有效身份证件号码或社保卡号码
经办人
姓名
单位社保编号
联系电话
（可多填）
未就业配偶信息
姓名
身份证号码
申请项目信息
□
生育保险医疗费用
□产前检查
发票总金额（元）：
□生育情况
□顺产□难产
胎儿数个
分娩时间：
年月日
发票总金额（元）：
□终止妊娠
（含宫外孕终止妊娠）
□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天
1.本人本孕次（ 年 月 日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。
2.未容：
本人签名：本人联系电话：填表日期：
□（单位申请时填写）本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：
□怀孕4个月以上7个月以下
□满7个月
终止妊娠时间：
年月日
发票总金额（元）：
□计生手术
情况
□流产时孕 月
（ 注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。）
□取环□放环
□输卵管结扎或复通
□输精管结扎或复通
施行计划
生育手术
时间：
年月日
发票总金额（元）：
□
生育津贴
分娩或施行计划生育手术时间： 年 月 日
备注：1.有雇工的个体工商户如没有单位印章的，可由经营者签名加盖指模替代。
2.本表由单位或个人填写。
3.如仅申请生育津贴，需填写“生育保险医疗费用”中有关情况（发票总金额一栏无需填写）。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
就医医院
医院等级
医疗总费用
万仟佰拾元角分
申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认(盖章)
年月日
以下由医保经办机构填写
受理号
经办机构业务章
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申请理由（在相应栏目□上打√）
□急诊在非选定医院就医
□经批准在异地就医
□缴费满1年未办就医确认手续
□缴费满1年未满1年现满1年
年月日
受理人
对申请更改支付方式审批意见
审核人：负责人：年月日
更改支付方式应支付金额
结算经办人
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
2020年广州市生育津贴申请表
单位名称：单位编号：
个人基本信息
姓名
个人社保编号
性别
身份证号
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用
□是□否
因何情形而申领
生育保险待遇
生育：生产日期年月日
□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）
□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）
流产：流产日期年月日
□未领取产假工资□已领取产假工资
（以下为个人填写部分）
本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。
本人签名：
日期：年月日
（以下为用人单位填写部分）
我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。
（单位公章）
日期：年月日
□怀孕2个月以下流产
□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产
□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产
□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活
施行计划生育手术：手术日期年月日
□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通
产假Байду номын сангаас资领取情况
（丧失单位依托人员填写）
温馨提示：
1.“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日
期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后
注明婚姻状况。
2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六
条规定的情形。
广州市职工生育保险待遇申请表2019
单位名称：单位编号：个人基本信息姓名个人社保编号性别身份证号个人申报信息是否已在我市办理生育保险就□是□否医凭证或结算生育医疗费用生育：生产日期年月日□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）流产：流产日期年月日□怀孕 2 个月以下流产因何情形而申领□怀孕 2 个月以上（含 2 个月）4 个月以下流产生育保险待遇□怀孕 4 个月以上（含 4 个月）7 个月以下流产□怀孕满7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活施行计划生育手术：手术日期年月日□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通产假工资领取情况□未领取产假工资□已领取产假工资（丧失单位依托人员填写）（以下为个人填写部分）（以下为用人单位填写部分）我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意期间已按规定支付工资。
承担由此产生的一切后果。
本人签名：（单位公章）日期：日期：温馨提示：1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41 号）第三十六条规定的情形。
单位经办人：经办人联系电话：申请日期：单位名称：XX 单位单位编号：XXXXXXXX个人基本信息姓名张三个人社保编号10XXXXXXXX性别女身份证号44010119XXXXXXXXXX个人申报信息是否已在我市办理生育保险就□是□否(根据实际情况勾选)医凭证或结算生育医疗费用生育：生产日期XX 年XX 月XX 日□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数 2 ）流产：流产日期XX 年XX 月XX 日□怀孕 2 个月以下流产因何情形而申领□怀孕 2 个月以上（含 2 个月）4 个月以下流产生育保险待遇□怀孕 4 个月以上（含 4 个月）7 个月以下流产(根据实际情况进行勾选)□怀孕满7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活施行计划生育手术：手术日期XX 年XX 月XX 日□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通产假工资领取情况□未领取产假工资□已领取产假工资（丧失单位依托人员填写）（以下为个人填写部分）（以下为用人单位填写部分）我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意期间已按规定支付工资。
职工生育保险待遇申请表
填表日期：
未就业配偶信息与承诺内容（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号码
本人及配偶承诺，女方在本市及市外未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居 民基本医疗保险并享受相关待遇。
参保人员及未就业配偶签名：
1.本人本孕次符合国家生育政策。 2.本次申请生育保险待遇为：
□报销生育医疗费（原则上拨付社保卡金融账户，个人原因可将报销款项拨付至
指定账户）。
○因个人原因，需拨付本人广州开户的指定账户。
账号：
所属银行：
□申请生育津贴。单位账户信息如下：
开户名：
账号：
开户行名称：
4.其他需承诺内容：
温馨提示：1.根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他医疗保障待遇 的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
2.用人单位通过经办人个人网办账户申办生育津贴的，视同已授权经办人查阅、打印资料，并查 看办理进度。
3.用人单位网上申请生育津贴的，可通过穗好办 App，输入参保人员身份证号码与受理号后查询 办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人员身份证号码与受理号，切勿泄露。
参保人员本人签名：
申请津贴单位盖章：
广州市职工生育保险待遇申请表
参保人员基本信息（必填）
姓名 经办人姓名
身份证号码 生育或手术时间
联系 电话
参保人员与用人单位意见（必填）
本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式 查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务 条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医 疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告 知内容陈述如下：
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请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知。
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
请填写以下基本信息：
姓名：
经办人姓名：
个人社保编号：
单位社保编号：
分娩或实施计生手术时间：
联系电话（可多填）：
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
请填写以下未就业配偶信息：
未就业配偶姓名：
未就业配偶身份证号码：
参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
请勾选以下参保人员情况：
人员身份：
参保职工
未就业配偶
退休或失业人员
生育或计生情况：
享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
本地产检与分娩/计生
本地产检和异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称：
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年；
其他情况：
分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊就医；
分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，未办理就医凭证，或未按规定就医；
申请项目发放方式（涂改无效）
请勾选以下申请项目发放方式：
生育保险医疗待遇（产检和分娩已在医疗机构记账的不需勾选）
生育津贴
生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户，津贴拨付如下账户；
根据申请项目，拨付如下账户。
拨付账户信息（涂改无效）
请填写以下拨付账户信息：
开户行（需明确到具体支行）：银行行号（异地银行账户填写）：开户名：
单位/个人意见（必填）
请填写以下单位/个人意见：
签名确认账户信息：
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填报须知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。
失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。