河北省生育保险待遇申请表

河北省生育保险待遇申请表申请人信息

姓名：_________

身份证号码：_________

出生日期：_________

联系电话：_________

家庭住址：_________

邮政编码：_________

配偶信息（如适用）

配偶姓名：_________

配偶身份证号码：_________

配偶单位：_________

配偶联系电话：_________

配偶工作单位地址：_________

生育信息

怀孕日期：_________

预产期：_________

孩子性别：_________

宝宝出生日期：_________ 银行账户信息

开户银行：_________

银行账号：_________

申请待遇

请在以下相应的项目前打勾。

生育津贴

生育补助

医疗费用报销

丧偶生育抚恤金（如适用）伤残津贴（如适用）

其他材料

请提供以下附件：

申请人身份证复印件

配偶身份证复印件（如适用）

怀孕期间体检记录

宝宝出生证明

其他相关证明文件（如适用）

以上是河北省生育保险待遇申请表，请填写完整，并于提交时附上所需的附件材料。如有任何疑问，请联系我们的办公电话：_________。

谢谢您的合作！