产后出血预防与处理指南解读新

产后出血预防与处理指南解读新产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。

绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。

中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南(草案)》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。

近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。

中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。

本指南在《产后出血预防与处理指南(草案)》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。

产后出血：顺产：胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量≥500ml；剖宫产：胎儿娩出后24 h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml严重产后出血分娩后出血量超过1000ml难治性产后出血经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

2009年指南（草案）中描述：产后出血的四大原因是宫缩乏力(占70％～90％)、产道损伤(占20％)、胎盘因素(占10％)和凝血功能障碍(占l％)解读：●四大原因可合并存在，也可互为因果。

●每种原因包括各种病因和高危因素[表1]。

●所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。

解读：产后出血的诊断2009年指南（草案）中描述：诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。

突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。

解读：早在上世纪60年代，WHO产后出血技术小组就提出，靠临床估计和测量比实际失血低估30~50%。

可见医生们对产后出血的估计及认识都是非常不够的！临床实际中，低估失血量非常常见。

指南中提供了多种估计失血量的方法，但临床上过低估计仍然是突出的问题。

国外文献报道，全球产后出血的发生率为10.8%，若采用客观的出血测量方法，其发生率将达到14.2%；而国内妇产科专著引用的我产后出血的发生率仅为1.6 %～6.4%。

由此可见,我国临床上产后出血量的估计存在严重不足,常导致产后出血诊断和处理的延迟，最终造成难治性产后出血,甚至围期子宫切除和孕产妇死亡。

因此,准确估计和测量产后出血是诊断治疗产后出血的重要前提。

妊娠末期总血容量简易计算方法：妊娠末期总血容量 = 非孕期体重(kg)×7％×(1+40％) ≈非孕期体重(kg)×10%*这个计算公式适合孕期体重增加正常的孕妇，如果不知道非孕期体重，可以用孕末期体重×7％来大致代替。

常用的估计出血量的方法：(1) 称重法或容积法; (2) 监测生命体征、尿量和精神状态; (3)休克指数法;休克指数=心率/收缩压[表2];(4) 血红蛋白水平测定,血红蛋白每下降10 g/l,出血量为400~500ml。

2009 年指南（草案）中描述：值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度>150 ml／min；3 h内出血量超过血容量的50％；24 h内出血量超过全身血容量。

解读：这三种情况是国外文献中关于大量出血（massive blood loss）的定义，尤其是第一种情况的出血，非常危急，用一句话来形容出血的凶猛“就像打开了消防水龙头”，必须立即有效止血，处理稍有延误就威胁产妇生命。

2009 年指南（草案）中描述：加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。

积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。

解读：加强产前保健：在很多基层医院，缺乏处理产后出血的药物和熟练掌握止血技巧的医务人员，因此应严格执行高危孕妇三级转诊制度。

建议所有剖宫产手术病人术前常规备红细胞悬液2U，高危孕妇根据病情增加备血量，阴道试产的病人如果有高危因素也应备血。

积极处理第三产程：在积极处理第三产程3个主要的干预措施中，预防性应用缩宫素是I a级证据，Cochrane的系统评价表明：与安慰剂相比，预防性应用缩宫素显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用缩宫素的比率，因此强烈建议在第三产程预防性应用缩宫素。

对于具有明显高危因素的产妇（如瘢痕子宫、前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、中重度贫血等），2014指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产程的预防性应用，且临床经验表明，应用欣母沛应越早效果才好。

控制性牵拉脐带并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。

而预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（Ⅰ级证据）。

但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。

2009 年指南（草案）中描述：产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图2。

产后2 h出血量>400 ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。

病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻醉科、重症监护室(ICU)、血液科医师等协助抢救。

在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。

解读：指南中图2详细列出了产后出血的处理流程，在所有的急救处理中，我们特别强调预警期一级急救处理中的“求助”和二、三级急救处理中的“团队协作”，因为严重产后出血是产科的危急重症，绝不是产科医生凭一己之力便能处理应对的，需要麻醉科、检验科（包括血库）、检验科（包括血库）、重症监护室（ICU）等医护人员组成的团队进行紧密有序协作方能使病人转危为安，必要时需资深妇科肿瘤医生上台协助有效止血。

另一方面，我们不能忽略与病人家属的沟通，有效及时的医患沟通是抢救产后出血特别是严重产后出血的必需环节。

前面一期我们分享了刘兴会等三位老师对2014版指南的一部分内容所作出的最新解读，其中包括对产后出血的定义、原因&高危因素、诊断、预防以及处理流程等五个方面，本期我们将继续分享三位老师对于产后出血处理原则的解读。

2014版指南中，产后出血的处理原则分为“一般处理”与“针对产后出血原因的处理”两个部分，对于一般处理，作者给出了2条建议:（1）在急性失血初期选用晶体液与胶体液同时输注，两者比例为2~3:1（2）注意对患者保温，液体和血液加温后输注对于产后出血原因的处理，作者指出“病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。

”前面我们提到，在产后出血的四大原因中，宫缩乏力占到了70%以上，本期我们也将重点讨论宫缩乏力引起产后出血的处理原则解读。

解读：宫缩乏力的处理原则2014版指南中对产后出血处理原则的目录见图1，其中对于宫缩乏力，其处理原则为：先简单、后复杂；先无创、后有创。

流程如下：子宫按摩或压迫法+宫缩剂→宫腔填塞或/和 B-Lynch缝合或/和子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除。

其中“宫缩剂+子宫按摩或压迫法”是最基本的处理，如不能奏效应当机立断迅速实施宫腔填塞、B-Lynch缝合和子宫动脉结扎等保守性手术，这三种手术不分优劣、根据患者病情和术者熟练程度选择，而且可以联合应用。

保守性手术仍不能奏效，如果病情尚稳定，在有条件的医院考虑介入治疗，否则应果断及时切除子宫以挽救产妇生命。

解读：子宫按摩或压迫法2009年指南（草案）中描述：子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压[图2]，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。

解读：子宫按摩或压迫法（uterine massage）是处理产后出血最简单而应急的方法，不需要任何器械，只需要产科医生的一双手。

可分为经腹部按摩法和经腹部经阴道联合压迫法两种方法。

适用于产后子宫收缩乏力或前置胎盘产后子宫下段不收缩致产后出血者。

【注意事项】a）医生的责任心非常重要，按摩或压迫一定要有效，过轻的压力会导致宫腔积血掩盖病情。

我们长期的临床经验表明一个人用力按压最多可坚持10~15分钟左右，因此需要多人轮换；经腹经阴道联合压迫法如果一人操作困难，可以两人配合。

国外的最新研究也支持上述观点，认为一个人能够有效按压的时间上限是150秒，两人组合的有效按压上限是5分钟，并认为最好是组成一个抢救小组。

b）经腹部按摩法和阴道联合压迫可以配序贯应用，出血紧急汹涌时，可以迅速实施经腹经阴道联合压迫法，出血控制后改为腹部按摩。

c）按摩或压迫中要反复评价患者的情况，定时测量阴道出血。

d）按摩或压迫时间以子宫恢复正常收缩，并能保持状态为止有可长达数小时。

e）按摩或压迫时要配合应用宫缩剂。

解读：应用宫缩剂（一）缩宫素缩宫素是最常用的子宫收缩药物，是预防和治疗产后出血的一线药物。

机理：选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有引发及加强宫缩的作用。

小剂量缩宫素临床上主要用于引产，剂量增大，将引起子宫肌张力持续升高，乃至舒张不完全，最后发生强直性收缩，临床上用于治疗产后出血。

用法：10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10～20U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min。

特点：（1）预防和治疗产后出血的一线药物（2）相对安全，无明显禁忌症（3）作用温和注意事项：a) 冷藏保存b) 有受体饱和现象，总剂量应控制在60~80U以内c) 主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱d) 大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用e) 快速静脉注射没有稀释的缩宫素，可导致产妇显著地短暂地低血压、心动过速或心律失常卡贝缩宫素在2014年的指南中，新推荐了新型的药物为缩宫素长效制剂，常用的是卡贝缩宫素，半衰期为40分钟。

用药指征：用于硬膜外麻醉或腰麻下的选择性剖宫产术后以预防子宫收缩乏力和产后出血用法：剖宫产胎儿娩出后，缓慢地在1分钟内单剂量静脉注射100ug也就是1支，1ml特点：（1）长效缩宫素，半衰期为40分钟（2）在控制择期剖宫产术后出血时效果与缩宫素相当（3）安全性也与缩宫素相当注意事项：a) 主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱b) 有受体饱和现象，单剂量注射无效后不能重复使用，但可以考虑其他子宫收缩药物如欣母沛c) 经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研究，其剂量还未确定d) 对于急诊剖宫产、全麻下剖宫产，或产妇有明显的心脏病、高血压、凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病的情况使用卡贝缩宫素还没有进行研究（二）欣母沛欣母沛在国外是从上世纪80年代用于临床，2002年引进中国，大量研究证明了其有效性和安全性Oleen报道了迄今最大的多中心研究（12个医疗机构，237人），使用欣母沛后总有效率为94.9%，绝大多数患者的用量为250ug~500ug,最大用药量为1250ug(5支)。