脑梗死质量管理监控抽查用简表

脑梗死单病种质量管理指标监控抽查简表

一般情况： 患者姓名： 年龄： 性别： ICD-10编码： 住院号： 急诊号： 门诊号： 发病时间： 年 月 日 时 分。

到达医院急诊／或门诊的时间： 年 月 日 时 分。 住院时间： 年 月 日 时 分。

既往史：卒中病史

；饮酒史

；冠心病 ； 高脂血症；高同型半胱氨酸血症；血液病 ；肿瘤 ；慢性阻；周围血管病；风湿性瓣膜病。 质量控制指标：

单病种神经功能缺损评估表

饮水试验（

1级正常，2级可疑，3、4、5级为异常。