单病种流程 缺血性脑卒中

一、卒中接诊流程

1、按照卒中接诊流程；

2、神经功能缺损NIHSS评估；

3、45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。

二、房颤患者的抗凝治疗。

三、组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用的评估。

四、入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。

五、评价血脂水平。

六、评价吞咽困难。

七、预防深静脉血栓（DVT）。

八、出院时使用阿司匹林或／氯吡格雷。

九、为患者提供：卒中的健康教育。

十、住院24小时内接受血管功能评价。

十一、平均住院日／住院费用。

S1卒中接诊流程。

对象选择：所有缺血性卒中住院病历

设置理由

1.《医院管理评价指南》2008版及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求:建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

2.卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道”的上述服务全部时限目标，为小于60分钟；即是，在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达、在45分钟内完成所有必须的检测。

3.尤其是发病3小时之内，符合溶栓治疗指证的急性缺血性卒中／脑梗死患者在“绿色通道”停留时限（从抵达院到用rt-PA的时间）应小于60分钟，争取宝贵的时间窗。

包括以下3个子项叙述

S-1.2接诊时间（15分钟内）

设置理由：卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得服务（在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师／或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间。到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。

信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。

S-1.2 神经功能缺损NIHSS评估

设置理由

1、每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损（美国国家卫生研究院卒中量表）NIHSS评估，至少在到院急时／或入院时和出院前有二次NIHSS评估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量评分）记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持。

2、对不具备开展“NIHSS评估”资质和条件的医院，可进行格拉斯哥昏迷量表评分，或其他本医院认为2可行的评估评分方法。

信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历记录中显示有NIHSS评估，或格拉斯哥昏迷量表评分，或其他医院认为可行的评估或评分方法结果。

S-1.3 45分钟内完成头颅CT。实验室检查（血常规。急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查

设置理由

1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）”的全部信息。

2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT ／MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。

3、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如MRA或CTA、超声心动图、胸部X线、血气分析。腰椎刺穿术等）。

信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。

S-2. 组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用的评估。

对象选择：全部发病3小时内的缺血性卒中／脑梗死的住院病例。

设置理由

1、卫生部2007年《中国脑血管疾病防治指南》中提示：已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大的改善了生存者的生活质量。

（1）、对经过严格选择的发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rt-PA，无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。

（2）、发病3至6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。

（3）、对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。

（4）、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。、

（5）、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。

3、ESO2008年《卒中指南》推荐

（1）、缺血性脑卒中发病3小时内，建议给予静脉rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）（ESO:I类证据，A级建议）。

（2）、缺血性脑卒中发病超过3小时后，静脉rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）仍有可能有效（ESO:I 类证据，B级建议），但不建议常规临床应用。

信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中，记录有无溶栓治疗适应证与禁忌证和实施重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用评估的记录。

未能实施溶栓治疗的原因

1. 有溶栓治疗的禁忌证。

2. 超过溶栓治疗许可的时间窗（发病到医院时间）

3. 患者经济支付能力问题。

4. 患者知情同意问题。

5. 医院管理系统（制度、流程）缺陷。

6. 医院尚未开展卒中溶栓治疗。

7. 其他

S-3。房颤患者的抗凝治疗。

对象选择：缺血性卒中／脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌证的住院病例。

设置理由

1. ESO2008年《卒中指南》推荐：非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%-5%大约占血栓性卒中的50%。缺血性卒中患者如果伴有房颤，发病3小时以内，无抗凝治疗禁忌证的急性期的应给予抗凝治疗（口服华法令等）。

2. ESO2008年《卒中指南》推荐：非瓣膜病性房颤的患者，如年龄小于65岁，无血管危险因素，建议服用阿司匹林（ESO:I类证据、A级建议）。房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林（ESO:I