新版中医单病种—脑卒中后遗症

脑卒中后遗症【定义】脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

脑卒中后遗症指脑卒中发生半年后遗留的偏瘫(半身不遂)、半侧肢体障碍、肢体麻木、语言障碍等功能障碍的一类后遗症。

本病属中医“中风”范畴。

中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证。

【诊断标准】一、西医诊断根据病史、临床症状、体征、辅助检查，并排除其他脑肿瘤、脑外伤等可能引起肢体功能障碍等症状的原因后即可确诊。

(一)症状症状突然发生一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木。

一侧面部麻木或口用定斜。

说话不清或理解语言困难。

双眼向一侧凝视。

一侧或双眼视力丧失或模糊。

视物技或平衡障碍。

既往少见的严重头痛、呕吐。

上述症状伴意识障碍或抽搐。

(二)体征重点检查眼部.肌力及反射。

眼部检查包括眼球位置(居中或斜视)、瞳孔(大小、对称性江北反射)眼球运动底眼(有无水肿或出血)及角膜反射(是杏对标)。

面部和肢体检查包括：额纹、鼻唇沟、口角、手足的位置(双侧是否对杯)及病理反射。

如果患者清醒且病情较轻，高度怀疑小脑病心可若虑共济运动和步态。

脑膜刺激证明显，高度提示出血性脑卒中。

(三)鉴别诊断排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部光症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。

(四)辅助检查1.头部影像学(CT/MRI)检查观察有无脑梗死、脑出血或珠网膜下腔出血。

2.血管造影DSA、CTA和MRA 观察有无血管狭窄、闭塞及其他血管病变。

3.腰穿检查区别脑出血和脑梗死。

4.血常规、血小板计数、凝血酶原时间、血液电解质、血糖和肝肾功能等检查为治疗和寻找病因提供参考。

5.疾病分期。

参照2007年中华医学会神经病学分会的《中国脑血管病防治指南》(1)急性期：发病1个月。

(2)恢复期：发病2~6个月。

(3)后遗症期：发病6个月以上。

二、中医诊断式数司中卒朗(一)临床表现神志昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或语不达意，甚或不语、偏身麻木；或出现头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、步履不稳等。

(二)起病形式急性起病，渐进加重，或骤然起病。

一般出血性中风多动态起病，迅速达到症状的高峰，而缺血性中风往往安静状态起病，渐而加重，或有反复出现类似症状的病史。

少部分缺血性中风患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。

(三)诱因发病前多有诱因，常有先兆症状，可见眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性语言不利或肢体麻木、视物昏花，1天内发作数次，或几天内多次复发。

(四)年龄发病年龄多在40岁以上。

具备以上临床表现，发病时间已6个月以上即可诊断为中风后遗症。

【辨证分型】本病总的病机是阴阳失调，气血逆乱。

病变日久，因肝肾阴虚，气血亏损未复，风、火痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂，口歪或不语等后遗症。

一、气虚血瘀证半身不遂，肢体偏枯不用，肢软无力，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。

舌质暗淡体胖或有齿印或有瘀点，苔薄白，脉细缓或细涩。

二、风痰瘀阻证凌半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或失语，手足拘急或肢体麻木，头晕目眩。

舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。

三阴虚风动证半身不遂，偏身麻木，或患肢僵硬拘挛，舌歪语蹇，心烦失眠，手足拘挛或蠕动。

舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。

【治疗方案】一、治疗原则(一)西医治疗原则1.个体化治疗根据患者年龄，病情严重程度，卒中分型和基础疾病等采取最适当的治疗。

2.整体化治疗采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。

(二)中医治疗原则“扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀”与“滋养肝肾，益气活血”并用。

二、辨证施治中医认为本病病位在心脑，与肝肾密切相关。

肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风火痰气瘀为发病之标，两者可互为因果。

后遗症多为虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。

(一)辨证论治1.气虚血瘀证(1)治法：益气活血，化瘀通络。

(2)方药：补阳还五汤加减(黄芪，赤芍，当归，川芎，地龙，桃仁，红花，丹参，党参)。

2.风痰瘀阻证(1)治法：息风化痰，活血通络。

(2)方药：涤痰汤加减(制半夏，竹茹，枳实，制胆星，天竺黄，石菖蒲，郁金，远志，天麻，茯令，丹参，川芎)。

3.阴虚风动证煎(1)治法：平肝潜阳，息风通络。

(2)方药：天麻勾藤饮加减或镇肝息风汤加减(天麻，勾藤，羚羊角，决明子，菊花，桑叶，白芍，枸杞子，地龙)。

(二)其他治法(1)针体1）主穴：风池、肩髃、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交、阳陵泉、太冲，针用平补平泻，留针30分钟。

2）辨证配穴：气虚血瘀加百会、人中、手三里，针用平补平泻；风痰瘀阻加丰隆、手三里、解溪，针用泻法；阴虚风动加涌泉、太溪、内关，针用平补平泻。

3）随症配穴：①上肢不遂。

极泉、尺泽、八邪、外关等，针用湾法。

②下肢不遂。

环跳、委中、昆仑等，针用泻法。

③肩关节痛。

肩鹘、肩贞、肩中俞、肩外俞等，阿是穴刺络拔罐。

④视物障碍。

天柱、睛明、球后等。

⑤舌强语蹇。

廉泉、哑门穴、金津、玉液等点刺放血。

⑥口角歪斜。

针刺患侧地仓、迎香穴等。

⑦吞咽障碍。

完骨、天柱等。

⑧足内翻。

绝骨、丘墟透照海等。

⑨足外翻。

中封、太溪等。

⑩足下垂。

解溪等。

○11尿失禁、尿潴留。

中极、曲骨、关元等，针用补法。

○12认知功能障碍。

百会、四神聪、神庭、神门、太溪等，针用补法。

(2)头皮针：取患侧顶颞前斜线或顶题后斜线、数前线、顶中线等，针进人腱膜下层，一般留针30~60分钟，可留针4~8小时，隔天1次，各型患者均可应用。

(3)电针：根据瘫痪部位每次分别在上肢或/和下肢选1~2对穴位接电针，一般选阳经经穴，各型均可结合电针治疗，根据病情采用疏波或断续波，刺激量根据患者的耐受度决定，肌肉出现节律性收缩为佳。

一般软瘫患者多使用，肌张力增高后局部电针慎用，若使用可考虑在屈侧采用高频电针。

(4)水针：弥可保、维生素B12注射液或丹参注射液曲池或足三里穴交替注射，隔天1次。

(5)腹针疗法：取穴中脘、下脘、气海、关元、商曲、滑肉门、外陵，留针30分钟，一天1次或隔天1次，对虚症明显的患者尤其适合。

(6)拔罐治疗：根据运动障碍、疼痛等部位选择相应经络、穴位进行拔罐治疗，隔天1次。

2.中药外用治疗红花9g、桃仁10g、丹参12g、艾叶5g等煎煮后外洗或熏蒸治疗。

三、西医治疗(一)一般支持治疗血压、血糖、血脂调控，营养支持。

(二)改善脑血循环、抗凝治疗润坦30mg，静滴，一天1次。

阿司匹林0.1g口服，一天1次。

尼莫地平30mg，口服，一天3次。

(三)营养神经维生素B1，注射液100mg，肌内注射，一天1次；或口服10mg，一天3次。

维生素B12注射液100ug或弥可保注射液500ug，肌内注射，一天1次。

神经生长因子(施捷因或申捷注射液)，肌内注射，一天1次，每次1支。

(四)康复治疗1.根据Brunnstrom偏瘫功能分级(表1)的治疗(1)Ⅰ-Ⅱ级：软瘫期其功能特点为脑卒中患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌力低下，腱反射减弱或消失。

治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体即主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。

同时注意预防肿胀、肌肉菱缩、关节活动受限等并发症。

(2)Ⅲ-Ⅳ级：此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。

治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。

碑血鑫产六券(3)Ⅴ-Ⅵ级：功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失，能进行脱离协同模式的自运动，甚至能进行协调的单关节运动。

治疗上应在继续训练患者肌力，肌耐力的基础上，加理为协调性的训练和日常生活活动能力的培养。

2.并发症的治疗(1)肩痛：患侧肩利上肢的肌张力异常与处置不当、肩关节粘连性改变、肩关节半脱位、肩-手综合征等多种因素均是导纹肩痛的原因。

肩痛治疗主要句括：物理因子治疗有益于缓解肩痛；对于肩-手综合仕引起的肩痛，还可采取缠指法以向心性的挤压促进血液循环，目前有着同样机理的“气压打法”(也称充气循环)也广泛用于患肢水肿的治疗和肩-手综合征的预防。

对于肩带痉挛引起的疼痛还可采用肩带松弛法治疗。

(2)吞咽功能障碍：存咽功能训练包括基础训练和治疗性进食训练。

基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；治疗性进食训练则是使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段进行的训练。

采用吞咽电刺激治疗仪治疗，一天1~2次。

(3)言语障碍：失语症患者的言语障碍主要表现在听及理解障碍、口语表达障碍、阅读障跳书写障碍。

在功能训练方面要坚持“听、说、读、写”四者并重，针对这四个方面障碍的程度不同选择不同的训练内容。

(4)认知功能障碍：可进行注意力训练、记忆力训练、半侧空间忽略训练等以提高认知功能。

(五)其他治疗低频脉冲电治疗、微波治疗、心理治疗等。

【诊疗策略选择】一、诊疗流程(图1)图1 脑卒中后遗症诊疗流程脑卒中患者门诊，病程半年以上者，诊断为脑卒中后遗症，应用改善脑功能、改善微循环等相关药物，应注意患者血压、血脂、血糖等，预防复发，同时辨证分型，明确患者属于风痰瘀阻型、气虚血瘀型或阴虚风动型，给予针灸、中药辨证施治，对于病情稳定者，可以配合康复训练。

二、辨证要点半身肢体活动不利，偏身麻木，或有言语困难为辨证要点。

后遗症期以肝肾阴虚、虚风内动、气虚血瘀、风痰阻为主要病机特点。

三、用药特点对于脑卒中后遗症的治疗中医界有许多研究，取得了可喜成就。

在这个阶段西药，主要是对症治疗，控制血糖、血压、血脂等，然而中医辨证施治，能明显改善症状，使机体阴阳处干平衡状态，预防再中风。

中药治疗在辨证论治的原则下，随证加减药物外，常须结合活血、化瘀、通络之品。

如偏瘫日久，可加重活血通络药；而疗效不显者，可加水蛭、虻虫等虫类药以加强活血破瘀通络作用，同时对气虚明显者要加大补气药的剂量，如黄芪可用至60g；如上肢偏废者，可加桑枝、桂枝等以通络;如下肢瘫软无力者，可加牛膝、续断、杜仲等以壮筋骨、强腰膝。

活血化瘀类中药可以结合外用，以提高疗效。

四、治疗特色针灸在脑卒中及后遗症的治疗中具有非常重要的作用，针药结合，疗效更佳。

大量研究观察认为治疗本病，当辨明病因，辨证结合辨经，确立治则，针药结合，身心并医，突出治瘫，兼顾全局。

1.在后遗症的针灸治疗中，针刺手法以攻补兼施或补法为主。

尤其对许多老年患者，气血运行缓慢，久病阴阳俱损，常致瘫侧发凉，肤色变暗，气血阴阳皆不足，非一朝一日所能取效，治当缓而图之，针灸治疗应增加针刺关元、气海等穴位，加强扶正培元之功。

对病程较长者，可采用先针刺健侧，再针刺患侧的方法。

2.近年来针灸治疗脑卒中及后遗症进行了许多临床研究，研究结果认为当脑卒中患者病情稳定时针灸应尽早介入。