新版中医单病种—脑卒中后遗症

脑卒中后遗症

【定义】

脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

脑卒中后遗症指脑卒中发生半年后遗留的偏瘫(半身不遂)、半侧肢体障碍、肢体麻木、语言障碍等功能障碍的一类后遗症。

本病属中医“中风”范畴。中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证。

【诊断标准】

一、西医诊断

根据病史、临床症状、体征、辅助检查，并排除其他脑肿瘤、脑外伤等可能引起肢体功能障碍等症状的原因后即可确诊。

(一)症状

症状突然发生一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木。一侧面部麻木或口用定斜。说话不清或理解语言困难。双眼向一侧凝视。一侧或双眼视力丧失或模糊。视物技或平衡障碍。既往少见的严重头痛、呕吐。上述症状伴意识障碍或抽搐。

(二)体征

重点检查眼部.肌力及反射。眼部检查包括眼球位置(居中或斜视)、瞳孔(大小、对称性江北反射)眼球运动底眼(有无水肿或出血)及角膜反射(是杏对标)。面部和肢体检查包括：额纹、鼻唇沟、口角、手足的位置(双侧是否对杯)及病理反射。如果患者清醒且病情较轻，高度怀疑小脑病心可若虑共济运动和步态。脑膜刺激证明显，高度提示出血性脑卒中。

(三)鉴别诊断

排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部光症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。

(四)辅助检查

1.头部影像学(CT/MRI)检查观察有无脑梗死、脑出血或珠网膜下腔出血。

2.血管造影DSA、CTA和MRA 观察有无血管狭窄、闭塞及其他血管病变。

3.腰穿检查区别脑出血和脑梗死。

4.血常规、血小板计数、凝血酶原时间、血液电解质、血糖和肝肾功能等检查为治疗和寻找病因提供参考。

5.疾病分期。参照2007年中华医学会神经病学分会的《中国脑血管病防治指南》

(1)急性期：发病1个月。

(2)恢复期：发病2~6个月。

(3)后遗症期：发病6个月以上。

二、中医诊断

式数司中卒朗

(一)临床表现

神志昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或语不达意，甚或不语、偏身麻木；或出现头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、步履不稳等。

(二)起病形式

急性起病，渐进加重，或骤然起病。一般出血性中风多动态起病，迅速达到症状的高峰，而缺血性中风往往安静状态起病，渐而加重，或有反复出现类似症状的病史。少部分缺血性中风患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。

(三)诱因

发病前多有诱因，常有先兆症状，可见眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性语言不利或肢体麻木、视物昏花，1天内发作数次，或几天内多次复发。

(四)年龄

发病年龄多在40岁以上。

具备以上临床表现，发病时间已6个月以上即可诊断为中风后遗症。

【辨证分型】

本病总的病机是阴阳失调，气血逆乱。病变日久，因肝肾阴虚，气血亏损未复，风、火痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂，口歪或不语等后遗症。

一、气虚血瘀证

半身不遂，肢体偏枯不用，肢软无力，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡体胖或有齿印或有瘀点，苔薄白，脉细缓或细涩。

二、风痰瘀阻证

凌半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或失语，手足拘急或肢体麻木，头晕目眩。舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。

三阴虚风动证

半身不遂，偏身麻木，或患肢僵硬拘挛，舌歪语蹇，心烦失眠，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。

【治疗方案】

一、治疗原则

(一)西医治疗原则

1.个体化治疗根据患者年龄，病情严重程度，卒中分型和基础疾病等采取最适当的治疗。

2.整体化治疗采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。

(二)中医治疗原则

“扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀”与“滋养肝肾，益气活血”并用。

二、辨证施治

中医认为本病病位在心脑，与肝肾密切相关。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风火痰气瘀为发病之标，两者可互为因果。后遗症多为虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。

(一)辨证论治

1.气虚血瘀证

(1)治法：益气活血，化瘀通络。

(2)方药：补阳还五汤加减(黄芪，赤芍，当归，川芎，地龙，桃仁，红花，丹参，党参)。

2.风痰瘀阻证

(1)治法：息风化痰，活血通络。

(2)方药：涤痰汤加减(制半夏，竹茹，枳实，制胆星，天竺黄，石菖蒲，郁金，远志，天麻，茯令，丹参，川芎)。

3.阴虚风动证煎

(1)治法：平肝潜阳，息风通络。

(2)方药：天麻勾藤饮加减或镇肝息风汤加减(天麻，勾藤，羚羊角，决明子，菊花，桑叶，白芍，枸杞子，地龙)。

(二)其他治法

(1)针体

1）主穴：风池、肩髃、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交、阳陵泉、太冲，针用平补平泻，留针30分钟。

2）辨证配穴：气虚血瘀加百会、人中、手三里，针用平补平泻；风痰瘀阻加丰隆、手三里、解溪，针用泻法；阴虚风动加涌泉、太溪、内关，针用平补平泻。

3）随症配穴：①上肢不遂。极泉、尺泽、八邪、外关等，针用湾法。②下肢不遂。环跳、委中、昆仑等，针用泻法。③肩关节痛。肩鹘、肩贞、肩中俞、肩外俞等，阿是穴刺络拔罐。④视物障碍。天柱、睛明、球后等。⑤舌强语蹇。廉泉、哑门穴、金津、玉液等点刺放血。⑥口角歪斜。针刺患侧地仓、迎香穴等。⑦吞咽障碍。完骨、天柱等。⑧足内翻。绝骨、丘墟透照海等。⑨足外翻。中封、太溪等。⑩足下垂。解溪等。○11尿失禁、尿潴留。中极、曲骨、关元等，针用补法。○12认知功能障碍。百会、四神聪、神庭、神门、太溪等，针用补法。

(2)头皮针：取患侧顶颞前斜线或顶题后斜线、数前线、顶中线等，针进人腱膜下层，一般留针30~60分钟，可留针4~8小时，隔天1次，各型患者均可应用。

(3)电针：根据瘫痪部位每次分别在上肢或/和下肢选1~2对穴位接电针，一般选阳经经穴，各型均可结合电针治疗，根据病情采用疏波或断续波，刺激量根据患者的耐受度决定，肌肉出现节律性收缩为佳。一般软瘫患者多使用，肌张力增高后局部电针慎用，若使用可考虑在屈侧采用高频电针。

(4)水针：弥可保、维生素B12注射液或丹参注射液曲池或足三里穴交替注射，隔天1次。

(5)腹针疗法：取穴中脘、下脘、气海、关元、商曲、滑肉门、外陵，留针30分钟，一天1次或隔天1次，对虚症明显的患者尤其适合。

(6)拔罐治疗：根据运动障碍、疼痛等部位选择相应经络、穴位进行拔罐治疗，隔天1次。

2.中药外用治疗红花9g、桃仁10g、丹参12g、艾叶5g等煎煮后外洗或熏蒸治疗。

三、西医治疗

(一)一般支持治疗

血压、血糖、血脂调控，营养支持。

(二)改善脑血循环、抗凝治疗

润坦30mg，静滴，一天1次。阿司匹林0.1g口服，一天1次。尼莫地平30mg，口服，一天3次。

(三)营养神经

维生素B1，注射液100mg，肌内注射，一天1次；或口服10mg，一天3次。维生素B12注射液100ug或弥可保注射液500ug，肌内注射，一天1次。神经生长因子(施捷因或申捷注射液)，肌内注射，一天1次，每次1支。

(四)康复治疗

1.根据Brunnstrom偏瘫功能分级(表1)的治疗

(1)Ⅰ-Ⅱ级：软瘫期其功能特点为脑卒中患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌力低下，腱反射减弱或消失。治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体即主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。同时注意预防肿胀、肌肉菱缩、关节活动受限等并发症。

(2)Ⅲ-Ⅳ级：此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。碑血鑫产六券