渭南市临渭区城镇居民基本医疗保险异地就医人员定点医院选择备案表
基本医疗保险异地就医登记表
基本医疗保险异地就医登记表
对于基本医疗保险异地就医登记表的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
基本医疗保险异地就医登记表
姓名
性别
出⽣⽇期
参保类别
职⼯医保□居民医保□新农合□
异地类别
退休异地安置□异地⼯作(学习）□异地长期居住□其他□
证件类型
证件号码
异地就医
城市名称
本⼈⼿机
或宅电
异地就医
城市邮编
紧急联络⼈
⼿机
异地住址
单位名称
参保地经办机构意见
签章：⽇期：年
上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。
跨省异地就医登记备案表
______省( 区、市）跨省异地就医登记存案表
1. 员工医保
姓名性别险种2. 城乡居民医保
3. 城镇居民医保
4. 新农合
1. 异地布置退休人员
人员类型2. 异地长久居住人员
登记类型
1. 新增
3. 常驻异地工作人员 2. 更改
4. 异地转诊人员
社会保障号码社会保障卡卡号
( 可选）
参保地
异地联系地点
家庭地址
联系电话1 联系电话2
转往省地域
县（区）（市、区）( 市、州)
温馨提示
1.跨省异地就医履行就医地目录。
参保地起付线封顶线及支付比率。
因各地目录差别，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理存案时直接存案到就医地城市或省份。
参保人员依据病情。
居住地。
交通等状况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，存案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记存案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗花费，按参保地现有规定办理。
自己
（被拜托人）填表日期署名
经办机构:经办人:经办日期: 备注：此表一式两份，医保中心、自己各一份。
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书(空白表)
承诺事项：
本人申请办理异地就医备案业务，己阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。
（二）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，在补齐相关备案材料后，可在备案地和参保地双向享受医保待遇，同时备案长期有效。
办理异地就医备案需根据以下不同的人员类别补齐相关备案材料：
1.异地安置退休人员的提供异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；
2.异地长期居住人员提供长期居住认定材料（异地居住证明包括：居住证、养老院证明、如不符合当地出具居住证条件而无法领取居住证的，可提供当地公安部门出具在当地居住超过180天的证明材料或长期居住地村、居委员会含社区工作站出具的长期异地居住超过180天的证明材料）；
承诺人（签名、指印）：
年 月 日
说明
本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
姓名
性别
联系电话
身份证号码
参保地
就医地
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
参保地异地就医备Байду номын сангаас告知书
（一）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，视为在备案地单向享受医保待遇且长期有效。同时自备案之日起6个月内不可办理变更或取消备案手续。
基本医疗保险异地居住人员就医登记表
基本医疗保险异地居住人员就医登记表
备注：1、本表一式三份，参保人员、参保单位、医疗保险经办机构各一份。
2、异地定点医院的选择，仅限于居住地市（区）范围的医疗保险综合定点医院。
社会保险事业局制
市外就医及医疗费用报销说明
1、住院实行报告制度：患者入院后3日内向医疗保险经办机构报告登记，未按规定办理市外住院登记手续以及在非定点医院发生的医疗费用(急症除外)，统筹基金不予支付。
异地安置人员因发生急、危病需立即住院，不能到所选定点医院住院的，须在入院3日内向医疗保险经办机构报告登记。
2、市外转诊转院：异地安置人员需在非定点医院就医的(急症除外)，须办理转诊转院手续，转诊转院应符合下列条件：①定点医院限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②转诊转院按先定点后非定点，先省内后省外的原则，转院不得转往中外合资医院、非公立医院及未获当地政府批准作为医保定点医院的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所；③转诊转院需由定点医院专家书面提出转诊转院建议。
未办理转诊转院手续及未经医疗保险经办机构审批同意而自行转诊转院者，医疗费用统筹基金不予支付。
3、门诊慢性病就医：被鉴定为门诊慢性病的人员，使用专用病历和处方，在所选定的三家医院中选择一家医院作为门诊就医定点医院，一年内不得变更。
4、医疗费用报销：①定点医院为省内联网结算医院的，每次住院经备案后在医院出院时联网即时报销；②定点医院为非联网结算医院的，出院后需携带发票、住院病历复印件(含病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、主要检查报告单、医嘱单等)、住院费用明细汇总清单、患者本人的身份证(及代办人身份证)等相关资料，到医疗保险经办机构办理报销手续。
提供的材料均须有相关单位盖章确认。
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
注意事项：
1、异地定居人员办理对象：外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干
部职工。
当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。
取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。
2、报销住院费用时，请提供以下资料：参保人员就诊定点医疗机构备案表（复
印件）、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件（透支卡不能办理），委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。
3、参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局，电话：XXXXXX
4、本表一式两份，参保人员、医保局各一份。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
基本医疗保险参保⼈员异地就医备案表
基本医疗保险参保⼈员异地就医备案表
备案编号：
填表说明：1.单位统⼀办理时加盖单位公章，个⼈办理时由本⼈或代办⼈签字。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
办理须知
1、本表⼀式⼆份，市社保局与申请⼈各留⼀份。
2、“异地居住依据”栏在相应的□中打“√”。
3、申请的定点医院必须是居住地医保定点医疗机构。
4、申请⼈条件及所须资料（需符合其中⼀项）：
（1）申请⼈户⼝在外地的，需附其户⼝簿复印件、⾝份证复印件各⼀份。
（2）申请⼈居住地有房产的，需附其房产证复印件、⾝份证复印件各⼀份。
（3）申请⼈⼦⼥在外地并长期居住在⼦⼥处的，需附申请⼈⾝份证复印件、⼦⼥外地房产证复印件及⽗（母）⼦（⼥）关系证明各⼀份。
（4）申请⼈不符合上述条件的，需附其居住地居住证复印件、⾝份证复印件各⼀份。
5、所有资料复印件⼤⼩必须为A4。
6、到省内异地联⽹结算定点医院就医的，凭社会保障卡、异地就医专⽤病历本、居民⾝份证在医院直接结算。
7、到⾮异地联⽹结算定点医院就医的，⾃费结算后到东阳市社保局报销。
住院报销需带资料：社保卡、住院发票、费⽤汇总清单、出院记录、领款⼈⾝份证等；门诊报销需带资料：社保卡、门诊发票、费⽤明细清单、领款⼈⾝份证等。
外省医保就医备案流程
外省医保就医备案流程
嘿，朋友们！今天咱来讲讲外省医保就医备案流程。
你说这事儿重要不重要？那当然重要啦！就好比你出远门要提前做好路线规划一样。
比如说，你在老家交了医保，但是有一天你突然在外地生病了，咋办呢？这时候就需要知道这个备案流程啦！
首先，你得先了解一下当地的政策要求，这就像是你去一个新地方旅游，得先做做攻略吧！然后找到对应的办理渠道，可以是线上平台，也可以是线下窗口。
就像你去商场买东西，得找到对的入口进去呀！
在线上平台的话，操作其实挺简单的。
打开页面，按照提示一步一步来，填上你的信息，别填错咯！这可不是闹着玩的，填错了可能就麻烦啦！哎呀，就像你写信地址写错了，信可就寄不到正确的地方啦！线下窗口办理呢，也别怕，找到工作人员，客气点，好好说，人家都会帮你的。
就像你找朋友帮忙一样，态度好，事情不就好办了嘛！填好资料后提交就行啦，然后就等着审核。
审核通过了，嘿，那就可以安心看病啦！
你说这流程是不是其实不难？但就是得认真对待呀！你想想，要是不备案，到时候费用不能报销，那得多心疼呀！这可不是一笔小数目呀！所以啊，大家一定要重视起来，别不当回事。
记住了吗？外省医保就医备案流程就是这么回事，很简单，但很重要！
我的观点就是：一定要清楚这个流程，关键时刻能帮大忙！可别嫌麻烦就不去做哦！。
渭南市城镇基本医疗保险
渭南市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
渭南市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏是指经卫生部门批准的一、二、三类医院，未经批准的不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏填写申请定点医院机构资格的意向。
五、医疗机构向市人力资源社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、《渭南市基本医疗保险定点零售药店资格申请书》一
式二份（可登陆“渭南市人力资源和社会保障网”下载）；
2、《医疗机构执业许可证》副本；
3、大型医疗仪器设备清单及收费标准；
4、上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均诊疗费用、住院人数、人均住院日、人均住院费用、平均日住院费用等）、床位数、以及可承担医疗保险服务的能力；
5、符合医疗机构评审标准的证明材料；
6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
7、市人力资源社会保障行政部门规定的其它材料。
基本医疗保险异地就医定点医疗机构备案表
执业许可证号
法人代表
联系电话
医疗机构分管领导
联系电话
医疗服务面积
机构开户名称
开户银行及账号
原定点文件号
医保管理部门
负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
信息管理部门
负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
财务管理部门
负责人
联系电话
床位情况
核定床位数
实际开展数
急诊观察床
普通观察床
ICU床位
CCU床位
特需床位
卫
技
住院收入
2、门诊总人次（人次）
门诊次均费用（元）
门诊药品比例(%)
3、出院总人次（人次）
平均住院天数（天）
次均住院费用（元）
每床日费用（元）
住院药品比例(%)
大型医疗设备清单
序号
设 备 名 称
型号
单位
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
...
相关管理制度简介
申
请
内
容
愿意承担基本医疗保险异地就医定点医疗机构服务。
人
员
构
成
类别
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医师Βιβλιοθήκη 护士医技药师其它人员
合计
计算机设备及软件
前置机
收费及医生工作站
PC机
路由器
品牌及型号
软件开发商名称及电话
品牌
及型号
操作系统
数量
操作系统
临床科室设置及病床数
科室
床位数
科室
渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法
渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法发布时间：2013-09-05 20:34:01第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。
第二条参保患者住院后，需转往其它医疗机构继续治疗的为转院。
转往我市行政区域内其它定点医疗机构诊治的为辖区内转院；转往我市行政区域以外医疗机构治疗的为辖区外转院。
住院期间转其它医疗机构检查为转外检查。
第三条辖区内转院、检查可由定点医疗机构依据患者病情自主决定。
第四条辖区内转院的参保患者应先与原定点医疗机构按规定结算医疗费用，转入新的医疗机构后，其结算办法按转往医疗机构的标准执行。
第五条辖区内住院期间转其它定点医疗机构检查的费用，由参保患者持首诊医疗机构转诊转院审批单、住院病案首页和发票到转入定点医疗机构结算。
定点医疗机构每月汇总后，随参保患者住院费用统一报送医疗保险经办机构结算。
第六条符合下列条件之一的，可办理辖区外转诊转院手续：1、接诊的二、三级医疗机构经多方会诊检查仍不能确定的疑难病症；2、因病情需要做某项检查或治疗的，本市医疗机构无条件以及无足够条件诊治、抢救的危重病人；3、本市无条件开展治疗的疾病。
第七条参保患者因病情确需转院时，由所住定点医疗机构临床科室主管医师提出转院申请，经科主任审核，主管院长签字同意，医保办登记并加盖业务章。
转辖区外的，按月汇总后报医疗保险经办机构备案。
第八条转外就诊患者出院时，应向就诊医疗机构索取相关资料，到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。
第九条本办法所指的异地就医，特指用人单位派驻市外工作一年以上的参保人员和异地安置的退休人员在当地指定的定点医疗机构就医。
第十条异地就医的参保患者，在当地选择2-3家经人力资源社会保障行政部门确定的不同级别的定点医疗机构，作为指定医疗机构，报参保地医疗保险经办机构登记备案。
其在指定医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用，按我市同等级定点医疗机构的支付比例报销。
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渭南市临渭区城镇居民基本医疗保险异地就医人员定点医院选择备案表
社区名称
姓名 性别
年龄
照片
民族
出生年月
异地事宜 个人身份证号
异地详细地址 省 市（县） 区 镇（乡）
邮编 联系电话
申请约定
医
院基
本情况
三级医院 医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
二级医院 医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址
联系电话
一级医院
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址
联系电话
异地医疗保险经办机构（确认以上医院是否为当
地定点医院）盖章
年 月 日
参保社区盖章
年 月 日
县（市、区）医疗保险经办机
构盖章
年 月 日
说明：
1.本表一式两份，一份本人留存，一份报送医疗保险经办机构。
2.本表一个参保年度变更一次，如本人无变动，不再填写。
3.异地事由是指常住异地或在异地务工。