贫困户信息采集统计表

附件2

贫困户信息采集统计表

一、基本信息

家庭住址：_________省（区、市）___________市（地、州、盟）__________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_________村_________自然村

联系电话：开户银行：银行账号：

A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A18 贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户□一般农户

A19是否军烈属：□是□否A20是否独生子女户：□是□否A21是否双女户：□是□否

二、家庭成员信息

序号A1 姓名

A2 性

别A3 证件号码

A4

与

户

主

关

系

A5

民

族

A6

政

治

面

貌

A7 文化程度

A8 在校生

情况

A9

健

康

状

况

A10

劳动技

能

A11 务工情

况

A12

务工

时间

A13 是否

现役军人

A14 是否

参加新型

农村合作

医疗或城

乡居民医

疗保险

A15 是否

参加新型农

村社会养老

保险或城乡

居民社会养

老保险

A16 是

否参加

城镇职

工基本

养老保

险

1

户

主

2

3

4

— 1 —

5

6

三、致贫原因

A22 主要致贫原因(单选):□因病□因残□因灾□因学□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足

A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因灾□因学□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足

四、收入情况

A39 工资性收入（元）A42a 计划生育金（元）A42e 生态补偿金（元）

A40 生产经营性收入（元）A42b 低保金（元）A42f 其他转移性收入（元）A41 财产性收入（元）A42c 五保金（元）A43 生产经营性支出（元）A42 转移性收入（元）A42d 养老保险金（元）

五、生产生活条件

A24耕地面积（亩）A28 是否通生产用电A34 饮水是否困难

A24a有效灌溉面积（亩）A29 与村主干路距离（公里）A35 饮水是否安全

A25 林地面积（亩）A30 入户路类型A36 主要燃料类型

A25a退耕还林面积(亩)A31 住房面积（平方米）A37 是否参与农民专业合作社A25b林果面积（亩）A32 是否危房户A38 有无卫生厕所

A26 牧草地面积（亩）A32a 危房级别

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A27 水面面积（亩）A33 是否通生活用电

六、易地搬迁户需求

A44 是否搬迁户（单选）：□是□否

A45 搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁A47 安置方式（单选）：□集中安置□分散安置

A48 安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置

A49 搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他

七、帮扶责任人

序号姓名性别证件号码

政治面

貌帮扶单位名称

帮扶开始时

间

帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话

1

2

3

填表人：联系电话：户主签字：村书记（主任）签字：驻村干部签字：填表日期：年月日

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