外科休克和多器官功能障碍综合征

第四章外科休克和多器官功能障碍综合征患者的护理休克(shock)是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。

有效循环血容量的维持必须依赖下列三个因素的共同作用：①充足的血容量，是维持全身血液灌注的物质基础；②心脏的收缩作用，产生有效的心排出量；③良好的周围血管张力，以维持血压的相对稳定。

休克发病急，进展快，如果未能及时发现和治疗，则可能导致组织器官的不可逆损害甚至引起起死亡。

因此，护理人员应了解休克不同阶段的病理生理特点，及时采取有效措施，对防治休克十分重要。

【病因与分类】休克的分类方法很多，较常见的是根据病因分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。

其中低血容量性和感染性休克在外科休克中最为常见。

休克休克(shock)是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。

有效循环血容量的维持必须依赖下列三个因素的共同作用：①充足的血容量，是维持全身血液灌注的物质基础；②心脏的收缩作用，产生有效的心排出量；③良好的周围血管张力，以维持血压的相对稳定。

休克发病急，进展快，如果未能及时发现和治疗，则可能导致组织器官的不可逆损害甚至引起起死亡。

因此，护理人员应了解休克不同阶段的病理生理特点，及时采取有效措施，对防治休克十分重要。

【病因与分类】休克的分类方法很多，较常见的是根据病因分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。

其中低血容量性和感染性休克在外科休克中最为常见。

(一)低血容量性休克低血容量性休克(oliguric hypovolemic shock)是外科最常见的休克类型。

常由于大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环血容量降低所致。

包括刨伤性休克和失血性休克两类。

1．失血性休克常由于急性大量出血所引起，如大血管破裂，肝脾破裂出血，胃、十二指肠出血，门静脉高压所致食管、胃底曲张静脉破裂出血等。

出血量达全身血容量的15%～20%时患者可出现轻度休克，在40%以上可出现重度休克，在45%或以上时常会导致患者死亡。

2．创伤性休克常见于各种严重创伤，如骨折、挤压伤、大面积撕脱伤、大范围组织（二）感染性休克感染性休克(septic shock)是外科多见并且较难以治疗的休克类型。

常继发于以革兰阴性杆菌为主的感染，如胆道化脓性感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染及败血症等，亦称内毒素性休克。

严重感染时，细菌及毒素既可直接导致心肌损害，又可引起血管扩张、血液外渗导休克。

革兰阴性杆菌释放的内毒素与体内的抗原抗体复合物作用，可引起血管痉挛及血管内皮细胞损伤；同时，内毒素可促使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征（SIRS），最终导致微循环障碍、代谢改变及器官功能衰竭。

（三）心源性休克由原发性的心排出量急剧减少所致，如急性广泛的心肌梗死引起的休克。

(四)神经源性休克由神经、精神因素引起血管扩张、血液淤滞，有效循环血容量锐减所致。

如麻醉意外、脊髓损伤、剧烈疼痛引起的休克。

(五)过敏性休克如注射血清制剂或药物过敏引起的休克。

【病理生理】各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环、代谢改变及内脏器官继发性损害。

（一）微循环的变化1.微循环收缩期在休克早期，由于人体有效循环血量锐减，血压下降，组织灌注不足和细胞缺氧，刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感神经肾上腺轴兴奋，大量儿茶酚胺释放及肾素血管紧张素分泌增加等，使心跳加快、心排出量增加，选择性地使外周和内脏小血管、微血管平滑肌收缩，以保证心、脑等重要器官的供血。

由于毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路和直捷通道开放，增加了回心血量。

随着毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放，毛细血管网内血流减少，压力降低，血管外液进入血管，虽然血容量得到了部分补偿，但组织仍处于低灌注和缺氧状态。

此期若能及时去除病因、及时救治，休克较容易纠正。

2．微循环扩张期随着休克的继续发展，流经毛细血管的血流继续减少，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状态，大量乳酸类酸性代谢产物堆积，组胺等血管活性物质释放。

这些物质可使毛细血管前括约肌松弛，毛细血管广泛扩张，而后括约肌由于对酸中毒耐受力较大，仍处于收缩状态，致大量血液淤滞于毛细血管，毛细血管内静水压升高、通透性增加致血浆外渗，血液浓缩，血黏稠度增加，结果使得回心血量及心排出量进一步减少，重要脏器灌注不足，休克加重进入抑制期。

此期，患者病情严重，应加强护理，及时救治，让患者尽快脱离危险。

3．微循环衰竭期如果病情继续发展，就会进入不可逆性休克。

由于微循环内血液浓缩、黏稠度增加和在酸性环境下血液处于高凝状态，红细胞与血小板易发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至发生弥散性血管内凝血(DIC)。

随着各种凝血因子消耗，激活纤维蛋白溶解系统，临床出现严重出血倾向。

由于组织缺少血液灌注，细胞缺氧更加严重；加之酸性代谢产物和内毒素的作用，细胞内溶酶体膜破裂，释放多种水解酶，造成组织细胞自溶、死亡，最终引起广泛的组织损害甚至多器官功能受损。

(二)代谢变化在组织灌注不足和细胞缺氧时，体内葡萄糖以无氧酵解供能，产生的三磷腺苷(ATP）大大少于有氧代谢。

体内葡萄糖的无氧酵解使丙酮酸和乳酸产生过多，加之肝因灌流量减少，处理乳酸的能力减弱，使乳酸在体内的清除率降低及血液内含量增多，致体液酸碱平衡失调，出现代谢性酸中毒。

休克时蛋白质分解加速，可使血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加。

休克时儿茶酚胺大量释放能促进胰高血糖素生成并抑制胰岛素分泌，以加速肝糖原和肌糖原分解，同时刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，使血糖水平升高。

休克时血容量降低，使抗利尿激素和醛固酮增加，通过肾使水、钠潴留，以保证血容量。

由于无氧代谢，ATP产生不足，细胞膜的钠一钾泵功能失常。

细胞外钾离子无法进入细胞内，而细胞外液则随钠离子进入细胞内，造成细胞外液减少及细胞过度肿胀、变性、死亡。

细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜等细胞器受到破坏时可释放出大量引起细胞自溶和组织损伤的水解酶，其中最重要的是组织蛋白酶，可使组织蛋白分解而生成多种活性肽，对机体产生不利影响，进一步加重休克。

由于内脏器官细胞持续处于缺血、缺氧状态，组织细胞可发生变性、出血、坏死，导致脏器功能障碍甚至衰竭。

若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭(MODS or MODF)，是休克患者死亡的主要因素。

1·肺低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。

内皮细胞损伤可致血管壁通透性增加而造成肺间质水肿；肺泡上皮细胞受损可影响表面活性物质的生成，使肺泡表面张力升高，继发肺泡萎陷并出现局限性肺不张。

进而出现氧弥散障碍，通气／血流比例失调，临床表现为进行性呼吸困难和缺氧，称为急性呼吸窘迫综合征(acutere respiratory distress syndr。

me，ARDS)。

2.肾休克时随着儿茶酚胺、抗利尿激素、醛固酮分泌增加，肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，水、钠潴留，尿量减少。

此时，肾内血流重新分布，主要转向髓质，结果致肾皮质血流锐减，肾小管上皮细胞大量坏死，引起急性肾衰竭(acute renal fail—ure，ARF)。

3.心由于代偿作用，心率加快、舒张期缩短或舒张压降低，冠状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受损。

一旦心肌微循环内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心功能衰竭。

此外，休克时的缺血缺氧、酸中毒，以及高血钾等均可加重心肌功能的损害。

4．脑休克晚期，由于持续性的血压下降，使脑灌注压和血流量下降而出现脑缺氧并丧失对脑血流的调节作用，毛细血管周围胶质细胞肿胀，血管壁通透性升高，血浆外渗，出现继发性脑水肿和颅内压增高，患者可表现为意识障碍甚至昏迷。

5.肝休克可引起肝细胞缺血、缺氧，肝血窦及中央静脉内微血栓形成，肝小叶中心区坏死。

肝灌流障碍使网状内皮细胞受损，肝的解毒及代谢能力减弱，易发生内毒素血症，加重代谢紊乱及酸中毒。

患者可出现黄疸、转氨酶升高，严重时出现肝性脑病和肝衰竭。

6．胃肠道胃肠道黏膜缺血、缺氧可使正常黏膜上皮细胞屏障功能受损。

并发急性胃黏膜糜烂或应激性溃疡，或上消化道出血。

肠黏膜缺血缺氧，可致肠的屏障结构和功能受损、肠道内细菌及毒素易位，患者可并发肠源性感染或毒血症。

【临床表现】(一)低血容量-l生休克根据休克的发病过程，将休克分为代偿期和抑制期，或休克早期和休克期(表4—1)。

1.休克代偿期相当于微循环收缩期。

患者表现为神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少。

舒张压可升高，脉压减小；此时若处理得当，休克可很快得到纠正，否则将发展并进入抑制期。

2.休克抑制期相当于微循环舒张期或1)1c期。

患者表现为神情淡漠，反应迟钝，甚1．实验室检查红细胞计数、血红蛋白值可提示失血情况，血细胞比容增高反映血浆丢失，白细胞计数和中性粒细胞比例增加常提示有感染存在。

2．血流动力学监测(1)动脉压血压是监测休克患者的重要指标。

在休克早期，收缩压无明显改变，但舒张压升高，脉压差缩小，在一定程度上反映了外周血管收缩的情况。

通常认为血压低于90／60mmHg可考虑为休克。

(2)中心静脉压(CVP) 中心静脉压代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反映血容量、右心功能和血管张力情况。

正常值为O．59～1.18 kPa(6～12 cmHzO)。

低于0．49kPa(5 cmH2O)表示血容量不足；高于1．47kPa(15 cmH2O)表示有心功能不全；高于1.96 kPa(20 cmH2O)则提示充血性心力衰竭。

(3)肺毛细血管楔压(PCwP) 肺毛细血管楔压反映肺静脉、左心房和右心室压力。

应用SwanrGanz漂浮导管测量。

正常值为1．06～1．59kPa(8～12mmlHg)。

小于O．8kPa反映血容量不足；增高提示肺循环阻力增加，大于4．0 kPa(30 mmHg)提示有肺水肿。

3．动脉血气分析和电解质测定有助于了解有无水、电解质和酸碱平衡失调。

动脉血氧分压(PaO2)正常值为80～100 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常值为35～45mmHg。

休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2明显升高，PaO2降低；当PaO2低于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性呼吸窘迫综合征的先兆。

动脉血pH正常值为7．35～7．45，通过监测pH值、碱剩余(BE)、缓冲碱(BB)和标准碳酸氢盐(SB)的动态变化，有助于了解休克酸碱平衡的变化情况。