院外专家会诊费用申请表(模板)
邀请院外专家会诊申请审批表
医务科审核意见：
医务科：年月日
分管院领导审批意见：
院领导：年月日
注：本审批表一式两份，医务科和科室各保存一份。
皋兰县人民医院
邀请院外专家会诊申请审批表
患者姓名
性别
年龄
住院号
科室
床号入院日期目前诊断 Nhomakorabea病历摘要
邀请专家
医院科室
会诊目的
□协助诊断□协助治疗□协助手术□协助其他
申请人
（患方）
意见
我自愿申请：邀请上级医院专家会诊，（愿意/不愿意）负担全部会诊费用（劳务、交通、食宿等费用）。
患方签名：年月日
科室审批意见：
外请专家会诊费用申请表
邀请会诊（讲座）医院：专家专业及职称：
专家姓名：拟邀请会诊（讲座）时间：
费用来源：
患者姓名
年龄
岁
性别
科别
工作内容：
申请医师：科主任： 年月日
医务处意见:
年月日
财务科预算
年 月 日
市第二人民医院外请专家劳务费、交通费支付审批表
专家姓名
职称(职务)
专家单位
身份证号
银行卡号
开展项目名称
（手术、讲座、查房、会诊）
会诊乘车Βιβλιοθήκη 间从至（单程□ 往返□）交通工具核定
汽车□ 火车□ 飞机□
会诊（讲座）费：
住宿费：
交通费：
合计：金额大写：
医务处审核：
年月日
院长审批：
年 月 日
财务科报销审核：
年 月 日
专家签名：
会诊单申请书模板
会诊单申请书模板尊敬的[医院名称]会诊中心：您好！我是[科室名称]的医生[姓名]，现在有一名患者需要进行跨科室会诊，特此提交会诊申请。
一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[患者年龄]4. 住院号：[患者住院号]5. 床号：[患者床号]6. 入院日期：[患者入院日期]7. 所在科室：[患者所在科室]二、会诊原因及目的1. 会诊原因：患者目前初步诊断为[患者初步诊断]，但由于病情复杂，存在[具体问题]，需要其他科室的专业意见进行进一步诊断和治疗。
2. 会诊目的：希望通过会诊，与其他科室的专家共同讨论患者的病情，明确诊断，制定更合理的治疗方案，提高患者的治疗效果。
三、会诊时间会诊时间：[会诊日期] [会诊时间]四、会诊科室及邀请专家1. 会诊科室：[会诊科室名称]2. 邀请专家：[专家姓名]（职称：[专家职称]）五、会诊前准备1. 已向患者及家属解释会诊的目的和意义，取得他们的同意。
2. 已准备好患者的病历资料、检查结果等相关信息，以便会诊时提供给会诊专家。
六、会诊要求1. 请会诊专家对患者的病情进行全面评估，并提出诊断和治疗建议。
2. 请会诊专家就患者目前的治疗方案提出宝贵意见，并提出改进措施。
3. 请会诊专家就患者的病情发展和预后进行预测，并提供相应的护理建议。
七、会诊结果应用1. 会诊结果将作为患者后续治疗的重要参考依据。
2. 会诊结果将用于提高我科室对该疾病的诊疗水平。
八、会诊费用会诊费用：[会诊费用]元，由我科室承担。
九、会诊申请日期：[会诊申请日期]特此申请，恳请批准。
申请人：[姓名]职务：[职务]所在科室：[科室名称]联系电话：[联系电话]注：会诊申请单一式两份，一份交会诊中心，一份留存于申请科室。
医院院外会诊申请单、医师外出会诊审核表、医师外出会诊回执
医院院外会诊申请单
单位（公章）
医院医师外出会诊审核表
编号：
说明：
1.医务科指派专人负责医师外出会诊的管理。
2.本表格的基本信息由医务科填写，填写完整后在医务科栏内签字。
3.科室不予接受的会诊需写明理由，此项需与科主任考核挂钩。
4.医务科不予同意也需写明理由，以供院领导参考，此项也需与职能部门考核挂钩。
5.备注栏由医务科事后填写，包括：会诊结果，有无不良后果等。
6.此审核表和邀请医院的会诊申请一并由医务科存档。
注：1.会诊结束后会诊费交医院财务科
2.会诊结束后五个工作日内医师将此表上交医务科。
医院外院医师手术登记审批表。
院外会诊申请单模板范文
院外会诊申请单模板范文英文回答：Hospital Consultation Request Form Template. Patient Information.Patient Name:Medical Record Number:Date of Birth:Primary Care Physician:Contact Phone Number:Requesting Physician Information.Referring Physician Name:Specialty:Contact Phone Number:Email Address:Reason for Consultation.Describe the patient's symptoms, medical history, and any relevant diagnostic tests or procedures.State the specific reason for the consultation and the desired opinion or recommendation.Relevant Medical History.List any significant medical conditions, allergies, medications, and previous surgeries.Include any relevant family medical history.Diagnostic Tests and Procedures.List any diagnostic tests or procedures that have been performed, including relevant results.If applicable, attach copies of relevant medical records or imaging studies.Treatment Plan.Describe the current treatment plan, including medications, therapies, and lifestyle recommendations.State any concerns or challenges related to the treatment plan.Questions.Formulate specific questions for the consulting physician to address.These questions should be clear and concise, andshould focus on the reason for the consultation.Expected Outcome.Describe the desired outcome of the consultation, such as a diagnosis, treatment recommendations, or referral to another specialist.Additional Notes.Include any additional information that may be relevant to the consultation.If applicable, note the preferred method of communication for the consultation results.Signature:The referring physician must sign and date the consultation request form.中文回答：院外会诊申请单模板范文。
院外会诊申请单
**县人民医院院外专家会诊申请单
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姓名：徐益华;性别：男性;年龄：63岁;病区：骨科病区;床号：JS001床；住院号：296185。
入院诊断：1、脊髓型颈椎病2、高血压病3、窦性心动过缓
因病情需要，申请院外专家来院进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：
□（1）进一步明确诊断；
□（2）来院治疗、手术。
2.申请专家一般情况：
医院：上海市同济医院医师姓名：曾至立专业及职称：脊柱外科主任医师---------------------------------------------------------------------
患者及家属意见：（同意/不同意）签名：日期：2019年03月22日与患者关系：
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科室意见：
科主任：
日期：年月日
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医务科意见：
科长：
日期：年月日
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注：本表一式两份，一份上交医务科，一份夹病历。
院外专家会诊申请书
院外专家会诊申请书
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
1、申请专家：
医院：医师：职称：
2、申请院外专家会诊原因：
3、拟请专家会诊时间：
4、我自愿申请院外专家来院对□我/ 患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。
患者（授权委托人）签字：
年月日
科室意见：
分管医师：
科主任：
年月日
医务科意见：
科主任：
年月日
分管院长意见：
签字：
年月日申请单位审批盖章（医务科）：
年月日
被邀请单位审批盖章（医务科）：
年月日
注：此表一式两份，分别由邀请单位及被邀请单位留存。
院外专家会诊申请单及相关制度
院外专家会诊申请单姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号入院诊断:我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因:［］(1)进一步明确诊断;［］(2)来院指导、协助治疗、手术。
2.申请专家:来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。
4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字:(患者家属/关系人请附身份证明材料)日期: 年月日科室意见:主管医师:科主任:日期: 年月日医务科意见:医务科主任：部门公章:日期: 年月日患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：联系电话：患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：会诊制度(一)医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。
其他人员不得擅自外出会诊。
2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。
内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。
特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。
批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。
个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。
非行政时间可报告总值班。
3、会诊费用：与邀请方商议决定。
4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。
5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。
附表2远程会诊申请单
内蒙古自治区远程医疗中心
***市人民医院远程会诊申请单
患者姓名：性别：年龄：民族：床号：住院/门诊号：家属姓名：患者与家属关系：远程会诊项目： 单学科 多学科 影像诊断 其他：
远程会诊级别： 区内 区外是否急会诊： 是 否
远程会诊收费：元是否点名专家： 否 是，专家姓名：会诊需要的医院：科室/专业：
病情情况： 一般 急诊 疑难 危重
主诉：
初步诊断:
现病史：
临床症状与体征：
实验室检查及影像学检查项目：
申请会诊目的及要求：
患者或家属签字：
年月日时分科室意见：
主管医师：
科主任：
年月日时分医务科意见：
科主任：
年月日时分。
申请院外专家会诊报批单
申请院外专家会诊报批单
姓名：性别：年龄：住院号：
科室：床号：医院：天门市第三人民医院
诊断：
本院医师已充分告知患者及家属详细病情及诊疗经过，我对此表示理解。
因病情需要，我自愿授权天门市第三人民医院邀请医院科教授对进行会诊，对受邀专家的权威性及医疗行为予以肯定并达成如下协议：
1、申请会诊的目的：①明确诊断②协助治疗③会诊手术。
2、申请会诊专业：
3、拟邀请专家：□自定
□医院推荐
医院教授
4、我愿承担邀请院外专家来院差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用：
圆人民币。
申请人签字：
时间：年月日时分
住院所在科室意见：
科主任签字：
时间：年月日时分医务科意见：
医务科主任（或业务院长）签字：
时间：年月日时分。