XX医院院外专家会诊申请单
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XX医院院外专家会诊申请书
医院：
患者姓名：性别：年龄：科室：
床号：病案号：
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1、申请院外专家会诊原因：
□（1）进一步明确诊断；
□（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，医师，职称：。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效证件材料）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分