基本医疗保障服务管理督导检查表(医保)
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药店医保督导检查记录单
**药店医保督导检查记录单
督导时间：2019.11.27
督导记录：
存在问题：
1、电脑技术使用掌握不够熟练，特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误维护进电脑系统;
2、在医保政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没有很好落实;
3、对店内设置的医保宣传栏，更换内容不及时。
整改建议：
1、定期进行电脑操作培训，熟练掌握电脑基本操作，及时准确无误维护进电脑系统
2、对医保政策举行定期培训，深入学习医保知识，加强医保政策考核。
3、即时更换医保宣传内容。
医疗保险定点医疗机构检查表
罗列出有待改进的工作等
5、医疗费用核查情况
现场查验2009社保年度30例参保人医疗费用支付情况及医保费用稽核表等
罗列出有待改进的工作等
医保费用稽核指核对参保人在医院收费系统的总费用与医保系统上传总费用的一致性以及核对参保人的病历医嘱明细与医保系统费用明细的一致性
6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况
统计出违规情况的人次、金额等
附件3
医疗保险管理机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
对定点医疗机构、定点零售药店的管理
1、协议管理情况
现场抽查住院医疗机构协议书文本。
罗列出有待改进的工作等
2、监督检查情况
现场调取2009社保年度巡查率和违规金额追回率
指出工作存在的不足等
巡查率=年度巡查次数/当年定点医药机构总数；违规金额追回率=年度追回违规金额/2009社保年度查处违规金额
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
附件1
医疗保险定点医疗机构检查表来自序号检查项目具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度
5、医疗费用核查情况
现场查验2009社保年度30例参保人医疗费用支付情况及医保费用稽核表等
罗列出有待改进的工作等
医保费用稽核指核对参保人在医院收费系统的总费用与医保系统上传总费用的一致性以及核对参保人的病历医嘱明细与医保系统费用明细的一致性
6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况
统计出违规情况的人次、金额等
附件3
医疗保险管理机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
对定点医疗机构、定点零售药店的管理
1、协议管理情况
现场抽查住院医疗机构协议书文本。
罗列出有待改进的工作等
2、监督检查情况
现场调取2009社保年度巡查率和违规金额追回率
指出工作存在的不足等
巡查率=年度巡查次数/当年定点医药机构总数；违规金额追回率=年度追回违规金额/2009社保年度查处违规金额
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
附件1
医疗保险定点医疗机构检查表来自序号检查项目具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度
医疗保险定点医疗机构检查表
统计出违规情况的百分比等
5.配售药品是否超出处方剂量
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品且有相应处方的销售记录20条，不足20条的向前顺延，核对处方药品配售量是否超出处方剂量
统计出违规情况的百分比等
6.处方资料保存情况
现场查验处方药品销售登记本，并从中抽取2009年1月1日至2010年6月30日20条记录的处方和相关单据保存情况
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
统计出违规情况的百分比等
每份病历均应签署知情同意书，使用了自费项目的应针对该项目签署专门的知情同意书；知情同意书无患者（家属）签名无效
四
收费情况
8.住院费用结算和收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况
现场核查医院收费系统，抽取30个收费项目。抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延。现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用。
挂床指为参保人办理住院手续，但未为参保人建立住院病历，或已建立病历但未发生住院事实。分解住院指让未达到出院标准的参保病人办理出院，从而导致参保病人在一定时间内，因上次住院的病情尚未达到出院标准而需要重新入院治疗
5.配售药品是否超出处方剂量
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品且有相应处方的销售记录20条，不足20条的向前顺延，核对处方药品配售量是否超出处方剂量
统计出违规情况的百分比等
6.处方资料保存情况
现场查验处方药品销售登记本，并从中抽取2009年1月1日至2010年6月30日20条记录的处方和相关单据保存情况
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
统计出违规情况的百分比等
每份病历均应签署知情同意书，使用了自费项目的应针对该项目签署专门的知情同意书；知情同意书无患者（家属）签名无效
四
收费情况
8.住院费用结算和收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况
现场核查医院收费系统，抽取30个收费项目。抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延。现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用。
挂床指为参保人办理住院手续，但未为参保人建立住院病历，或已建立病历但未发生住院事实。分解住院指让未达到出院标准的参保病人办理出院，从而导致参保病人在一定时间内，因上次住院的病情尚未达到出院标准而需要重新入院治疗
医疗保险定点医疗机构检查表
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
统计出违规情况的人次、金额等
附件3
医疗保险管理机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
对定点医疗机构、定点零售药店的管理
统计出违规情况的百分比等
每份病历均应签署知情同意书，使用了自费项目的应针对该项目签署专门的知情同意书；知情同意书无患者（家属）签名无效
四
收费情况
8.住院费用结算和收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况
现场核查医院收费系统，抽取30个收费项目。抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延。现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用。
医疗保险定点医疗机构检查表
附件1
医疗保险定点医疗机构检查表
序号
检查项目
具体内容
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
统计出违规情况的人次、金额等
附件3
医疗保险管理机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
对定点医疗机构、定点零售药店的管理
统计出违规情况的百分比等
每份病历均应签署知情同意书，使用了自费项目的应针对该项目签署专门的知情同意书；知情同意书无患者（家属）签名无效
四
收费情况
8.住院费用结算和收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况
现场核查医院收费系统，抽取30个收费项目。抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延。现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用。
医疗保险定点医疗机构检查表
附件1
医疗保险定点医疗机构检查表
序号
检查项目
具体内容
医疗保险定点医疗机构检查表【精】
附件1医疗保险定点医疗机构检查表附件2医疗保险定点零售药店检查表附件3医疗保险管理机构检查表医疗机构安全生产检查内容（仅供参考）一、安全组织机构成立由一把手任组长的安全生产领导小组;按规定设置安全生产机构，配备安全管理人员。
二、责任制落实按照管理职责，分级落实责任，逐级签定安全管理责任状，并建立安全管理、检查、考核、评比、奖惩制度。
三、制度建设制定完善的安全生产管理制度，主要有:1、各级领导、部门及从业人员安全生产职责;2、安全生产检查制度;3、安全生产宣传教育培训制度;4、安全生产事故统计报告制度、5、安全生产例会制度;6、安全生产目标管理考核及奖惩制度;7、建设工程(项目)安全生产“三同时”制度;8、安全生产事故隐患管理制度;9、安全生产事故应急救援制度;10、职业危害管理制度;11、劳动保护用品管理制度;12、特种设备管理制度;13、领导“一岗双责”制度;14、危险化学品安全管理制度;15、主要工种安全操作规程。
四、安全生产台帐建立安全生产基本工作台帐。
主要包括:1、安全生产会议台帐;2、安全生产检查台帐;3、安全生产宣传教育培训台帐;4、特种作业人员管理台帐;5、安全生产奖惩台帐;6、特种设备管理台帐;7、事故隐患和危险源管理台帐;8、职业危害管理台帐;9、生产事故管理台帐;10、建设工程(项目)管理台帐;11、单位安全生产管理台帐;12、单位主要工种安全操作规程台帐。
五、特种作业人员所使用的电工、锅炉工、电梯工、高压氧舱设备操作工、急救车辆驾驶员等特种作业人员必须要经过专门培训、考核合格，取得证书后上岗。
六、特种设备1、由具有相应资质的企业设计、制造、按装、维修;到质监部门办理登记，经许可后投入使用;由检验机构定期检验;建立检查、检验档案和管理制度。
2、定期进行检查，及时消除隐患。
3、急救车辆的定期维护保养。
七、剧毒化学品1、实行“双五”管理制度即双人双锁、双人登记、双人双发、双人运输、双人使用;使用场所设置防泄漏报警装置，设置不少于两个安全疏散口;2、实行专库储存，安装防盗报警装置，设置和配备足量、与毒害性质相适应、完好的消防设施和器材;3、制定剧毒化学品安全管理制度。
医疗保险定点医疗机构检查表
统计出套现的人次、金额等
3.是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品
现场核查，必要时可采用暗访；核查时间应不少于半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核查
统计出违规情况的人次、金额等
三
处方药销售情况
4.是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品销售记录50条，不足50条的向前顺延；现场核查处方药品有无相应处方
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出不符要求的百分比等
病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准
3.是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品
现场核查，必要时可采用暗访；核查时间应不少于半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核查
统计出违规情况的人次、金额等
三
处方药销售情况
4.是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品销售记录50条，不足50条的向前顺延；现场核查处方药品有无相应处方
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出不符要求的百分比等
病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准
2016基本医疗保障服务管理督导检查记录
2、在病人就诊的过程中，个别医务人员对医保的流程未完全掌握的现象。
3、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据。
4.个别医师超常使用大型设备检查，检查没有从普通检查开始，动不动就CT、MRI检查，根本不考虑有没有适应症，一些医师随意开具与病情不相关的药和检查。
整改措施
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
效果评价
基本医疗保障服务管理督导检查记录
检查日期
检查科室
检查人员
检查内容
1、基本医疗保障服务相关制度。2、有相关部门专人负责。3、预付服务保障制度。4、公示医疗保障服务收费标准情况。5、基本医疗保障服务咨询服务情况。6、维护参保人员权益，患者知情同意告知情况。
存在问题
1.入住病人的病历有个别医生未及时完成。
检查日期
检查科室
检查人员
检查内容
1、基本医疗保障服务相关制度。2、有相关部门专人负责。3、预付服务保障制度。4、公示医疗保障服务收费标准情况。5、基本医疗保障服务咨询服务情况。6、维护参保人员权益，患者知情同意告知情况。
存在问题
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
3、上账护士须按照《通知》要求，及时和结算室联系解决问题。
效果评价
2.中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间；
3.普通门诊、住院出院带药超量。
4.抽查出院病历，使用自费药品、特殊检查没有签署知情同意书。
5.科室没有对每一位患者提供一日清单，只对需要的病人提供清单。
整改措施
1.医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。
3、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据。
4.个别医师超常使用大型设备检查，检查没有从普通检查开始，动不动就CT、MRI检查，根本不考虑有没有适应症，一些医师随意开具与病情不相关的药和检查。
整改措施
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
效果评价
基本医疗保障服务管理督导检查记录
检查日期
检查科室
检查人员
检查内容
1、基本医疗保障服务相关制度。2、有相关部门专人负责。3、预付服务保障制度。4、公示医疗保障服务收费标准情况。5、基本医疗保障服务咨询服务情况。6、维护参保人员权益，患者知情同意告知情况。
存在问题
1.入住病人的病历有个别医生未及时完成。
检查日期
检查科室
检查人员
检查内容
1、基本医疗保障服务相关制度。2、有相关部门专人负责。3、预付服务保障制度。4、公示医疗保障服务收费标准情况。5、基本医疗保障服务咨询服务情况。6、维护参保人员权益，患者知情同意告知情况。
存在问题
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
3、上账护士须按照《通知》要求，及时和结算室联系解决问题。
效果评价
2.中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间；
3.普通门诊、住院出院带药超量。
4.抽查出院病历，使用自费药品、特殊检查没有签署知情同意书。
5.科室没有对每一位患者提供一日清单，只对需要的病人提供清单。
整改措施
1.医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。
医疗保险定点医疗机构检查表
统计出违规情况的人次、金额等
附件3
医疗保险管理机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
对定点医疗机构、定点零售药店的管理
1、协议管理情况
现场抽查住院医疗机构协议书文本。
罗列出有待改进的工作等
2、监督检查情况
现场调取2009社保年度巡查率和违规金额追回率
指出工作存在的不足等
巡查率=年度巡查次数/当年定点医药机构总数；违规金额追回率=年度追回违规金额/2009社保年度查处违规金额
统计出套现的人次、金额等
3.是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品
现场核查，必要时可采用暗访；核查时间应不少于半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核查
统计出违规情况的人次、金额等
三
处方药销售情况
4.是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品销售记录50条，不足50条的向前顺延；现场核查处方药品有无相应处方
现场查验2009社保年度结算情况的文件记录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时结算支付等内容
罗列出有待改进的工作等
三
举报处理
7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调取2009社保年度投诉和举报办结率
罗列出有待改进的工作等
投诉和举报办结率=年度办结、归档的投诉和举报例数/年度收到的投诉和举报例数
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
附件3
医疗保险管理机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
对定点医疗机构、定点零售药店的管理
1、协议管理情况
现场抽查住院医疗机构协议书文本。
罗列出有待改进的工作等
2、监督检查情况
现场调取2009社保年度巡查率和违规金额追回率
指出工作存在的不足等
巡查率=年度巡查次数/当年定点医药机构总数；违规金额追回率=年度追回违规金额/2009社保年度查处违规金额
统计出套现的人次、金额等
3.是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品
现场核查，必要时可采用暗访；核查时间应不少于半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核查
统计出违规情况的人次、金额等
三
处方药销售情况
4.是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品销售记录50条，不足50条的向前顺延；现场核查处方药品有无相应处方
现场查验2009社保年度结算情况的文件记录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时结算支付等内容
罗列出有待改进的工作等
三
举报处理
7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调取2009社保年度投诉和举报办结率
罗列出有待改进的工作等
投诉和举报办结率=年度办结、归档的投诉和举报例数/年度收到的投诉和举报例数
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
医疗保险定点医疗机构检查表
统计出套现的人次、金额等
3.是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品
现场核查，必要时可采用暗访；核查时间应不少于半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核查
统计出违规情况的人次、金额等
三
处方药销售情况
4.是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品销售记录50条，不足50条的向前顺延；现场核查处方药品有无相应处方
三
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
现场查验2009社保年度结算情况的文件记录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时结算支付等内容
罗列出有待改进的工作等
三
举报处理
7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调取2009社保年度投诉和举报办结率
罗列出有待改进的工作等
投诉和举报办结率=年度办结、归档的投诉和举报例数/年度收到的投诉和举报例数
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况
罗列出有待改进的工作等
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
重复收费指向参保人重复收取医嘱上开的同一个诊疗项目或药品费用；分解收费指把一个服务项目（已包含附带项目）分解成多个附带项目向参保人进行收费，且收费总额超出该分解服务项目收费标准的；多收费指超过医嘱上面的诊疗项目的次数或药品的数量收费，向参保人多收费
3.是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品
现场核查，必要时可采用暗访；核查时间应不少于半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核查
统计出违规情况的人次、金额等
三
处方药销售情况
4.是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品销售记录50条，不足50条的向前顺延；现场核查处方药品有无相应处方
三
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
现场查验2009社保年度结算情况的文件记录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时结算支付等内容
罗列出有待改进的工作等
三
举报处理
7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调取2009社保年度投诉和举报办结率
罗列出有待改进的工作等
投诉和举报办结率=年度办结、归档的投诉和举报例数/年度收到的投诉和举报例数
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况
罗列出有待改进的工作等
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
重复收费指向参保人重复收取医嘱上开的同一个诊疗项目或药品费用；分解收费指把一个服务项目（已包含附带项目）分解成多个附带项目向参保人进行收费，且收费总额超出该分解服务项目收费标准的；多收费指超过医嘱上面的诊疗项目的次数或药品的数量收费，向参保人多收费
医疗保险定点医疗机构检查表
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
统计出违规情况的百分比等
四
财务与结算管理
7.出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况
抽取2009年1月1日至2010年6月30日销售的20个批号的药品，现场查验相应的出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据
统计出违规情况的百分比等
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
统计出违规情况的百分比等
四
财务与结算管理
7.出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况
抽取2009年1月1日至2010年6月30日销售的20个批号的药品，现场查验相应的出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据
统计出违规情况的百分比等
医疗保险定点医疗机构检查表
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
挂床指为参保人办理住院手续，但未为参保人建立住院病历，或已建立病历但未发生住院事实。分解住院指让未达到出院标准的参保病人办理出院，从而导致参保病人在一定时间内，因上次住院的病情尚未达到出院标准而需要重新入院治疗
7.是否签署知情同意书
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延
统计出各种违规情况的百分比等
重复处方指参保人门(急)诊就医时，同一天在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量出现重叠的情况；分解处方指以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上（包括两张）处方
三
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
二
医疗费用管理
3、就医审批流程是否健全及制度执行情况
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
挂床指为参保人办理住院手续，但未为参保人建立住院病历，或已建立病历但未发生住院事实。分解住院指让未达到出院标准的参保病人办理出院，从而导致参保病人在一定时间内，因上次住院的病情尚未达到出院标准而需要重新入院治疗
7.是否签署知情同意书
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延
统计出各种违规情况的百分比等
重复处方指参保人门(急)诊就医时，同一天在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量出现重叠的情况；分解处方指以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上（包括两张）处方
三
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
二
医疗费用管理
3、就医审批流程是否健全及制度执行情况