抗磷脂综合征的诊治进展
抗磷脂综合征对女性不孕及体外受精-胚胎移植助孕结局的研究进展
第 44卷第4期2023 年7月Vol.44 No.4July 2023中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YAT⁃SEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）抗磷脂综合征对女性不孕及体外受精-胚胎移植助孕结局的研究进展郎曼凝，李维宏（重庆医科大学附属第一医院生殖医学中心，重庆 400016）摘要：抗磷脂综合征（APS）是一种与抗磷脂抗体持续存在有关的自身免疫性疾病，其主要特征为血栓形成和妊娠相关疾病的发生。
APS可能通过影响卵巢功能、子宫蜕膜化等方式对女性的生殖功能造成不利的影响，并可能在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗中引起胚胎种植失败、胚胎种植后的妊娠丢失。
常规在不孕人群IVF-ET前进行APS的筛查、治疗尚存在争议，应对患者的风险进行个体化评估，采取相应的管理措施，提高患者的助孕成功率，降低妊娠期母胎风险。
本文综述了APS对不孕及IVF助孕结局的影响与人群的管理，为临床诊治提供新思路。
关键词：抗磷脂综合征；不孕；体外受精-胚胎移植中图分类号：R71 文献标志码：A 文章编号：1672-3554（2023）04-0582-05DOI：10.13471/ki.j.sun.yat-sen.univ（med.sci）.2023.0406Advances in the Effects of Antiphospholipid Syndrome on Female Infertility andOutcomes of Assisted Reproductive TechnologiesLANG Man-ning， LI Wei-hong（Reproductive Medical Center， The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China）Correspondence to： LI Wei-hong； E-mail：*********************Abstract：Antiphospholipid syndrome （APS）is an autoimmune disease characterized by the persistent presence of antiphospholipid antibodies， which are associated with thrombosis and pregnancy-related complications. APS may have ad⁃verse effects on female reproductive function by affecting ovarian function，endometrialization，and other mechanisms，and may lead to embryo implantation failure and pregnancy loss during in vitro fertilization and embryo transfer （IVF-ET）treatments. The routine screening and management of APS before IVF-ET in infertile populations remains controversial and requires individualized risk assessment and appropriate management measures to improve the success rate of assisted reproductive technologies （ART） and reduce maternal and fetal risks during pregnancy. This review summarizes the effects of APS on female infertility and outcomes of ART， as well as the management of the population affected by APS， providing new insights for clinical diagnosis and treatment.Key words：antiphospholipid syndrome； infertility； in vitro fertilization and embryo transfer［J SUN Yat⁃sen Univ（Med Sci），2023，44（4）：582-586］抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome， APS）是一种自身免疫性疾病，是以血栓形成和/或病理妊娠为主要临床特征，以及实验室检查为持续性抗磷脂抗体阳性的一组症候群，其中产科抗磷脂综合征（obstetric APS，OAPS）的特征包括妊娠 10 周后胎儿丢失、反复早期流产、宫内生长受限或严重的先兆子痫［1-2］。
抗磷脂综合征的诊治进展
Ａ Ｓ可在机体的任何血管形成血栓 ， Ｐ 而肾小球本 质上就是 血管 丛 ， 因此 ， Ｐ Ａ Ｓ和 肾 脏 的 关 系 是 十 分 密 切 的。Ｕｔｍａ ｈ ｎ 征多见于系统性红 斑狼 疮患 者 ， １ ％的抗磷 脂抗 体 阳性 的 等 Ｌ ｜ 约 ０ ｌ 回顾 了 １６ ｌ ９ ８年 ２ ０ 年 的医学文献后认 为 ， ０５ 肾脏是 抗磷 系统性 红斑 狼疮 患者有抗 磷脂 综合 征 Ｊ 。除系统 性红斑 狼疮 脂综合征 的主要靶器官 ， 肾血 管的任 何部 位都 可发生 血栓 ， 从
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中国中西医结合 肾病杂志 ２ ｏ 年 １ ｏ８ 月第 ９ 卷第 １ 期
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抗 磷脂 综 合 征 的诊 治进 展
马 晓 波① 陈 楠 ①
外 ，Ｐ Ａ Ｓ还 可继发 于类 风湿性关 节炎 、 干燥综 合征 、 强直性脊柱 而引起 ＡＰ Ｓ肾病（ Ｐ Ｎ） 表现 为 肾梗死 、 ＡＳ ， 肾静脉栓塞 、 血栓性 炎等 其 他 自身 免 疫 性 疾 病 。１ ９ ９ ２年 确 定 了一 种 较 少 见 的 微 血管病 ， Ａ Ｓ 而 Ｐ Ｎ患者移植后 ， 移植肾的栓塞 发生率会增 加 、 １ 。Ａ Ｓ引起 的肾脏病变 不局 限于 血栓栓塞 性 肾 １ ＡＰ ， 为 暴 发 性 抗 磷 脂 综 合 征 （ａａｔ ｐ ｉ ａ ｔ ｈ ｓｈｌ ｉ 存 活率 降低【 １ Ｐ Ｓ称 ｃｔ ｒ ｈ ｎｉ ｏｐ ｏ ｐ ｓｏ ｃ ｐ ｉｄ ｓｎ ｒｍｅｃ Ｐ ） 在 Ａ Ｓ中的发生 率低于 １ 常在 短期 内 病 ， ｙ ｄｏ ， Ａ ｓ ， Ｐ ％Ｍ ， Ｊ 肾小球 肾病亦有所报 道 ： Ｐ Ａ Ｓ可 引起 各种病 理类 型 的肾脏 出现多器官功能衰竭 ， 病死 率高于 ５ ％［ｌ Ａ Ｓ可 以在原 先 损害 ， ０ ５。Ｃ Ｐ 临床上表现 为蛋 白尿 、 尿 、 血 高血 压 、 酐 升高 、 肌 肾衰 竭 、 Ａ Ｓ的基 础 上 发 生 ， 可 直 接 以 Ｃ Ｐ Ｐ 也 Ａ Ｓ出 现 。 ｈ 【Ｊ 回 肾病综 合征等。Ｆ ｋ ｏｒ等ｕ ｅ ６在 ａ ｈｕｉ ２ Ｊ 报道 了 ９例 Ａ Ｓ伴发 肾小球 肾 Ｐ
抗磷脂综合征的治疗医学
诊断标准与流程
01 诊断标准
根据ISTH的诊断标准，APS的诊 断需要满足以下至少一条主要或 至少两条次要标准
03
02
2. 次要标准
1. 主要标准
血管栓塞事件（动脉、静脉或视网 膜）或病理性妊娠（三次或以上流 产；一次或以上胚胎发育停滞；或 胎盘早剥）。
a. 抗磷脂抗体阳性（至少间隔12 周内两次检测）；b. 狼疮抗凝物 阳性。
THANK YOU.
预后影响因素与改善措施
抗磷脂抗体滴度
高滴度的抗磷脂抗体预示着病情的严重程度 和预后较差，需加强治疗和管理。
血栓形成和神经系统病 变
血栓形成和神经系统病变是抗磷脂综合征的 严重并发症，影响预后，需积极预防和治疗 。
妊娠并发症
治疗措施
妊娠并发症如习惯性流产、胎盘功能不全等 ，对孕妇和胎儿的健康影响较大，需加强孕 期管理和治疗。
2023
抗磷脂综合征的治疗医学
目录
• 抗磷脂综合征的概述 • 抗磷脂综合征的药物治疗 • 抗磷脂综合征的非药物治疗 • 抗磷脂综合征的并发症及治疗 • 抗磷脂综合征的治疗效果评估与预后 • 研究进展与展望
01
抗磷脂综合征的概述
定义与分类
定义
抗磷脂综合征（Antiphospholipid Syndrome，APS）是一 种自身免疫性疾病，主要特征包括反复的动脉和静脉血栓形 成、病理性妊娠和血小板减少等症状。
非药物疗法的探索与实践
要点一
总结词
非药物疗法的探索与实践为抗磷脂综合征患者提供了更 多的治疗选择。
要点二
详细描述
除了传统的药物治疗外，非药物疗法也越来越受到关注 。这些疗法包括生活方式调整、饮食干预、心理支持等 ，旨在减轻患者的症状、控制疾病的进展。这些非药物 疗法的探索与实践为抗磷脂综合征患者提供了更多的治 疗选择，同时也促进了多学科联合治疗的发展。
抗磷脂综合征的诊断及研究进展
《按摩与康复医学》2021 年第12 卷第 10 期Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2021,Vol.12No.10•89 •抗磷脂综合征的诊断及研究进展王文强1,李忠信1A,孔晓路王永波2,孙萌1(1.郑州安图生物工程股份有限公司，河南郑州450016;2.郑州大学第一附属医院，河南郑州450052)[摘要]了解抗磷脂综合征发病机制、简化抗磷脂综合征的诊断及治疗方案一直以来都是临床医生以及研究人员的工作重点。
目前抗磷脂综合征诊断的共识是使用实验室和临床标准相结合的方法进行判断。
尽管有详细的指南和综合征分类标准，但抗磷脂综合征的诊断仍然是一个巨大的挑战。
现对抗磷脂综合征的诊断及研究进展做一综述。
[关键词]抗磷脂综合征;诊断：实验室标准；临床标准[中图分类号]R593. 2 [文献标识码]B[文章编号]1008H879 (2021) 10-0089-03D0I ： 10.19787/j.issn. 1008-1879.2021.10.034Diagnosis and Research Progress of Antiphospholipid SyndromeW ANG W en-qiang', L IZ h o n g-x in'A, K O N G X ia o-lu1, W ANG Yong-bo:, S U N M e n^(1 .Z h en g zh o u A u to b io D iagnostics Co., Ltd, Z hengzhou, H en a n 450016; 2. The F irst A ffilia ted H o sp ita l o f Z h engzhou University, Z hengzhou, H enan 450052)Abstract Understanding the pathogenesis of antiphospholipid syndrome and simplifying the diagnosis and treatment of antiphospholipid syndrome have always been the focus of clinicians and researchers. At present, the consensus for the diagnosis of antiphospholipid syndrome is to use the combination of laboratory and clinical standards. Although there are detailed guidelines and classified criteria for the syndrome, the diagnosis of antiphospholipid syndrome is still a huge challenge. This article reviews the diagnosis and research progress of antiphospholipid syndrome.Keywords Antiphospholipid syndrome; diagnosis; laboratory standard; clinical standard抗磷脂综合征又叫做Hughes综合征，于1983 年被发现并命名。
抗磷脂抗体综合征中医治疗探讨
抗磷脂抗体综合征中医治疗探讨标签：抗磷脂抗体综合征；中医药治疗；辨证论治抗磷脂抗体综合征(Antiphospholipid antibody syn—drome，APS)是以反复血栓、习惯性流产及血小板减少等为临床表现和抗心肌磷脂抗体(Anticardiofipin antibodies，ACA)、狼疮抗凝因子(Lupus antimagulant，LA)等抗磷脂抗体(APL)为特征的自身免疫性疾病的一种综合征。
在系统性红斑狼疮(SLE)等自身免疫性疾病常见。
多数情况下APS与系统性红斑狼疮并存，也有不与SLE等自身免疫性疾病合并的原发性APS，抗磷脂抗体与上述，临床症状关系密切，但其发病机制仍不详，与抗磷脂抗体相关的治疗药物包括免疫抑制剂、抗血小板药物、抗凝药物、皮质激素和细胞毒药物等，目前仍无最佳治疗方案。
1952年Conley和Hartmann首先发现2例SLE患者出现梅毒血清学试验假阳性(BFP--S丁S)，并在患者血中检出循环抗凝物质，该物质可与凝血酶原复合物磷脂部分直接结合，后被命名为LA，1983年Harris又证实SLE患者中ACA 的存在，这样，包括上述成分的APL已被逐渐发现，并进一步发现它们与血栓形成、习惯性流产、血小板减少症、各种神经系统症状等许多临床表现密切相关。
这类抗体及相关症状不仅频发于以SLE为代表的自身免疫性疾病，且也见于一些非自身免疫疾病中。
至1985年Harris等将APL及其相关症状统称为抗磷脂抗体综合征APS。
抗磷脂抗体综合征的主要症状可大致分为4类，一是血栓形成：多见于深部静脉，如腋静脉，上、下腔静脉，肝及肾静脉，也见于冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉，血栓可致脑血管意外、外周动脉性坏疽、肺动脉高压及Addison病(肾上腺皮质功能低下)。
二是流产：胎盘血栓和梗塞致反复子宫内胎儿死亡，三是血小板减少：反复、急性或慢性血小板减少。
四是少见症状：Coombs试验阳性(伴或不伴溶血性贫血)，皮肤网状青斑、偏头痛、舞蹈病、横断性脊髓炎、格林一巴利综合征、慢性下肢溃疡、心脏辦膜损害、无菌性股骨头坏死等。
抗磷脂综合征表现为急性心肌梗死1例
抗磷脂综合征表现为急性心肌梗死1例【摘要】抗磷脂综合征是一种罕见的自身免疫性疾病，常见于年轻女性。
本文报道了一例抗磷脂综合征患者出现急性心肌梗死的病例。
病因分析显示患者长期服用口服避孕药和吸烟可能是诱发因素。
临床表现包括胸痛和呼吸困难。
诊断依靠血液检查和心电图等手段。
治疗方面主要采用抗凝和抗血小板药物，同时控制病因。
本病例提示抗磷脂综合征患者应警惕心血管事件的发生，及时诊断和治疗至关重要。
结语部分强调了重视患者的整体健康状况和预防措施的重要性。
这一病例为临床诊疗提供了宝贵的经验。
【关键词】抗磷脂综合征、急性心肌梗死、病例描述、病因分析、临床表现、诊断手段、治疗方法、病例启示、结语1. 引言1.1 概述抗磷脂综合征（APS）是一种自身免疫性疾病，其特征是体内产生抗磷脂抗体，导致血液中磷脂脂质发生异常增多，易形成血栓。
APS患者在发病过程中往往伴有中枢神经系统、心血管系统等多个系统的临床表现，严重威胁患者生命健康。
随着免疫学和生物医学的发展，对APS的认识和诊治已有了重要进展。
由于APS的临床表现多样化且缺乏特异性，临床诊断常困难重重。
本文将介绍一例抗磷脂综合征患者急性心肌梗死的病例，通过病例描述、病因分析、临床表现、诊断手段和治疗方法的详细阐述，旨在加深对APS性质及处理方法的理解，为临床医生提供更多诊疗参考。
在接下来的内容中，我们将深入探讨该病例的病情发展和处理过程，总结经验教训，为临床实践提供一定的参考价值。
希望通过这个案例的探讨，能够增加对APS及相关疾病的认识，为今后的臨床实践提供帮助。
2. 正文2.1 病例描述患者为一名45岁的男性，以急性心肌梗死为首发症状入院。
患者有高血压、高血脂等相关疾病史，平时维持较为不错的健康状态，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
突发胸痛伴有气促、恶心、呕吐等症状，紧急就诊时ECG显示ST段抬高，诊断为急性心肌梗死。
行冠脉造影术确认左前降支闭塞，及时行溶栓治疗并支架植入，患者症状明显缓解。
抗磷脂综合征致妊娠丢失的中医诊治进展
抗磷脂综合征致妊娠丢失的中医诊治进展冉婷;瞿中洁;高祥福【摘要】[目的]综述和分析抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)致妊娠丢失的病因病机及中医治疗方法,以供临床治疗研究参考.[方法]通过检索整理近20年来期刊文献以及查阅中医典籍相关论述,从中医病因病机,中医药临床治疗、实验研究等方面综合归纳整理.[结果]APS致妊娠丢失病因病机以脾肾亏虚为本,血瘀、湿热为标.治疗方法可归纳为补肾健脾法,补肾活血法及补肾益气,清热化瘀法.[结论]中医治疗APS致妊娠丢失具有独特优势,具有进一步研究、应用价值.【期刊名称】《浙江中医药大学学报》【年(卷),期】2014(038)009【总页数】3页(P1128-1130)【关键词】APS;妊娠丢失;中医治疗;诊治;进展【作者】冉婷;瞿中洁;高祥福【作者单位】浙江中医药大学杭州310053;浙江中医药大学杭州310053;浙江中医药大学杭州310053【正文语种】中文【中图分类】R655抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一种自身免疫性疾病，以反复动脉、静脉血栓形成，病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板减少为临床表现，血清中存在抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，aPL)。
上述症状可以单独或多个共同存在[1]。
该病可分为原发型和继发型，后者多见于系统性红斑狼疮(SLE)或类风湿关节炎(RA)等自身免疫病。
aPL作为APS的标志性抗体，是引发疾病的主要原因，目前认为aPL由两类抗体构成：一类抗体作用于磷脂，为抗心磷脂抗体(ACA)和狼疮抗凝物质(LA)；另一类抗体作用于磷脂结合蛋白，主要是抗β2糖蛋白I抗体(抗β2GPI抗体)。
妊娠丢失是指在孕20周以前或胎儿体重＜490g或不能获得有生机儿前的流产或死胎，常表现为复发性流产、死胎或胎儿宫内发育迟缓等。
随着生殖免疫学的发展,大量研究已证实,免疫因素与妊娠丢失密切相关，aPL为其免疫因素之一，由于APS而发生复发性流产的孕妇妊娠失败率高达90%以上。
灾难性抗磷脂综合征的诊治要点与进展
㊃综㊀㊀述㊃∗通讯作者灾难性抗磷脂综合征的诊治要点与进展Key Points and Progress of Diagnosis and Treatment of Catastrophic Antiphospholipid Syndrome杨㊀鑫(YANG Xin ),李登举(LI Deng-ju )∗(华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科,武汉,430030;Tongji Hospital ,Tongji Medical College ,Huazhong University of Medicine ,Wuhan ,Hubei ,430030,China )关键词:㊀灾难性抗磷脂综合征,鉴别诊断,免疫治疗[中图分类号]R 593㊀㊀㊀㊀[文献标志码]A㊀㊀㊀㊀[文章编号]1009-6213(2020)01-0177-041㊀灾难性抗磷脂综合征的定义及临床特点1．1㊀灾难性抗磷脂综合征的定义抗磷脂综合征(antiphospho-lipid syndrome,APS)是以血管内血栓形成和/或病态妊娠为特征的一种自身免疫性疾病,伴随有抗磷脂抗体(antiphospholipidantibodies,aPL)阳性㊂1992年,学者Asherson 提出了灾难性抗磷脂综合征(catastrophic antiphospholipid syndrome,CAPS)的概念[1],将其描述为APS 的一种特殊类型,以快速进展的多脏器血栓形成和伴随的高滴度aPL 为特征,可导致灾难性的临床结局㊂CAPS 的概念提示临床医生的早期诊断及治疗干预对挽救CAPS 短期内出现多器官功能衰竭的必要性,还提示了激素及免疫疗法等抗炎措施潜在的重要价值㊂临床上,CAPS 起病隐匿,进展迅速,尽管近些年检查手段及治疗方法有较大突破,病死率仍然高达37%[2]㊂CAPS 常伴有多发性小血管血栓形成以及aPL 滴度的升高,说明病理组织学检查以及可疑患者血清aPL 滴度的监测对于尽早明确CAPS 诊断的必要性㊂1．2㊀CAPS 的临床特点㊀根据CAPS 国际登记系统2016年的患者数据分析[2],500例CAPS 患者中,69%的患者为女性,平均年龄为38岁㊂基础病为原发性APS 占60%,系统性红斑狼疮(SLE)占30%,狼疮样疾病占4%㊂CAPS 的临床症状主要取决于血栓形成范围㊁累及程度㊁以及受累组织过度释放炎症因子诱发的全身炎性反应综合征的轻重㊂临床表现以肾脏损害最为常见(73%),伴有不同程度的肾衰竭;其次为肺损伤(60%),表现为急性呼吸窘迫综合征以及肺栓塞;中枢神经系统症状(56%)主要表现为癫痫等症状;心脏受累(50%)则表现为心肌梗死或瓣膜缺损,其中13%的患者合并有Libman-Sacks 心内膜炎(亦称 疣状心内膜炎) ,常见于SLE 伴aPL 阳性患者㊂左心瓣膜最常受累,赘生物一般附着在瓣叶的左室面,多呈扁平的疣状㊂主要成分为纤维素和血小板,可造成栓塞㊂赘生物为非感染性,但在菌血症等情况下,可转为感染性赘生物㊂皮肤受累(47%)主要表现为网状青斑[3];肝脏损伤(39%)表现为肝功能衰竭㊁黄疸等;血管受累则主要表现为周围动静脉血栓㊁胃肠道出血;其他比较罕见的临床表现包括肾上腺㊁视网膜动静脉㊁骨髓㊁子宫/卵巢㊁睾丸㊁甲状腺等器官的受累㊂2㊀CAPS 的诊断及鉴别诊断2．1㊀CAPS 的诊断标准㊀2002年第十届国际抗磷脂抗体会议制定了CAPS 初步分类标准[4]:①存在3个及以上器官或组织受累证据;②临床症状同时出现,或在1周内相继出现;③病理组织学证实至少1个器官或组织发生小血管内血栓形成;④实验室检查证实存在抗磷脂抗体阳性(间隔6周以上两次阳性)㊂确诊CAPS 需符合以上4条标准㊂如果符合以下条件可以诊断为可能的CAPS:⑴符合②③④,仅累及2个器官或组织;⑵符合①②③,但缺少 间隔至少6周的两次aPL 阳性 的依据;⑶符合①②④,无小血管血栓形成的病理学证据;⑷符合①③④,第3个器官受累发生在抗凝治疗1周-1月内㊂此诊断标准在2010年又重新进行了修订和确认,并于2012再次更新;目前的诊断标准要点包括:①有APS 病史或存在抗磷脂抗体,如狼疮抗凝物(LA)㊁抗心磷脂抗体(ACA)㊁抗β2糖蛋白1抗体(抗β2GP1抗体)持续阳性㊂②各器官受累时间<1周㊂③有小血栓形成的组织病理学证据㊂④多器官血栓和(或)微血栓形成的其他表现[5]㊂虽然aPL 阳性或者定量滴度高被列入CAPS 的诊断标准和CAPS 的危险因素[6],但当多发性血栓形成的患者首次aPL 检查为阳性,尤其是存在非aPL 所致的血栓形成风险如肿瘤㊁手术㊁感染时,aPL 的阳性结果不能完全由CAPS 来解释,此时CAPS 的诊断将十分困难㊂对于多发血栓形成的患者诊断CAPS 需要进行一系列持续评估[7]㊂鉴别诊断时需要重视的几个事项是:(1)半数CAPS 患者血栓形成时可能由于aPL 的消耗,缺少aPL 阳性证据或者APS 病史㊂(2)溶血性尿毒症综合征(HUS)㊁血栓型血小板减少性紫癜(TTP)㊁HELLP 综合征及CAPS,都可能会存在微血管血栓,并导致高凝状态,这类疾病甚至可能重叠发生(3)当2个器官的新发血栓形成时,也应该警惕CAPS的发生㊂(4)当存在血小板低下或者凝血因子大量消耗时,不宜为了诊断而强行进行活检㊂ 排除其他诊断 则成为潜在的替代 组织病理学证据 的关键[8]㊂2．2㊀CAPS的鉴别诊断㊀由于CAPS所累及器官的广泛性,其临床表现与很多疾病相似,故与下列各病征的鉴别诊断至关重要㊂2．2．1㊀弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagula-tion,DIC)㊀DIC是一种凝血与纤溶系统广泛激活的全身性疾病,可发生于严重感染㊁恶性肿瘤㊁病理产科等疾病基础之上㊂而严重感染可能出现的微血栓形成及血小板减少等临床症状与CAPS相似,尤其当CAPS合并有DIC时,两者将难以区分㊂一般而言,广泛出血㊁血小板减少合并低纤维蛋白原血症时,常提示DIC的诊断而非CAPS㊂2．2．2㊀HELLP综合征HELLP综合征是妊娠高血压疾病的严重并发症,以溶血(hemolysis)㊁肝酶升高(elevated liver enzyme levels)和血小板减少(low platelet count)为特点的㊂临床症状常表现为乏力㊁右上腹疼痛㊁恶心呕吐㊁体重骤增㊁脉压增宽等㊂其与CAPS存在相似的肝脏及血液系统表现,常常难以进行区分[9]㊂然而,HELLP综合征常发生于产前,其主要累及器官为肝脏,外周血管受累较少;而CASP则在产后数日至数周内出现,周围血管栓塞更为常见㊂因此,当妊娠期及产后出现持续性微血管病性溶血性贫血,尤其HELLP综合征合并有aPL滴度升高时,要警惕CAPS的发生㊂2．2．3㊀血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)㊀TTP是一种严重的弥散性血栓性微血管病,以微血管病性溶血性贫血㊁血小板聚集消耗性减少㊁以及微血栓形成造成器官损害(如肾脏㊁中枢神经系统等)为特征㊂TTP 起病较隐匿,常见于成人,在短时间内出现贫血㊁黄疸㊁皮肤和黏膜出血,严重者可出现急性肾功能衰竭,多数伴有发热和神经系统受累,可表现为精神异常,严重者可出现癫痫样发作㊁抽搐㊁瘫痪及昏迷等㊂TTP的发生主要是由于ADAMTS l3酶活性下降,无法裂解vWF,导致过多超大的vWF多聚体形成,诱发病理性血小板聚集所致[10]㊂尽管临床表现具有相似性,但绝大多数TTP患者中aPL滴度很低㊂因此,进行两者之间的鉴别时,aPL水平较高提示CAPS的诊断,而ADAMTS13水平低下则往往提示存在TTP㊂2．2．4㊀溶血尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS) HUS是一类原因不明的急性血管内溶血性贫血伴肾功能衰竭的综合征,累及多个系统,以微血管病性溶血㊁急性肾功能衰竭和血小板减少为主要特征㊂起病较急,多见于儿童,夏季多发,一般与产生志贺毒素的大肠杆菌感染有关,在数日内出现贫血㊁黄疸㊁皮肤和黏膜出血㊁血小板减少及急性肾衰竭等临床表现[11]㊂CAPS临床上也常累及肾脏,但其他临床症状表现以及血清aPL滴度对于两者的鉴别有一定的提示作用㊂2．2．5㊀肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocy-topenia,HIT)㊀HIT是应用肝素类药物过程中出现的㊁由抗体介导的肝素的不良反应㊂HIT以血小板计数减低,伴血栓形成(HITT)或不伴血栓形成(孤立HIT)为主要临床表现,少数患者可出现急性全身反应,HIT相关出血少见㊂HIT常出现在肝素治疗后4~10d内,重型HIT是由于患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体),从而引发免疫介导的机体功能紊乱[12]㊂HIT的诊断依赖于H-PF4抗体的检测,但在部分aPL阳性的患者中,H-PF4抗体也能被检出,其对于aPL阳性患者发生HIT是否具有促进作用尚不清楚㊂在血小板减少及多器官血栓形成而接受肝素治疗的患者中,H-PF4抗体存在也会干扰是否合并存在CAPS的诊断㊂2．2．6㊀恶性肿瘤伴随的血栓性微血管病㊀恶性肿瘤患者往往存在血栓形成的风险,癌栓阻塞小血管可造成血栓性微血管病,但肿瘤患者中aPL水平通常较低,这有助于和CAPS鉴别㊂有数据显示:aPL阳性不增加实体瘤患者血栓形成的风险,但血液肿瘤例外㊂血液系统肿瘤,尤其是霍奇金淋巴瘤,是与CAPS发生相关性最大的肿瘤性疾病[13]㊂3㊀CAPS的治疗进展CAPS是一种罕见的高死亡率的急危重症,其治疗有赖于来自多个领域的专家参与,以便处理疾病的多种表现和各种并发症㊂目前,由于缺乏前瞻性的临床试验,治疗手段都是经验性的,多以CAPS国际登记系统的分析和专家共识为基础㊂CAPS治疗主要集中在两个方面,即抗凝治疗与抑制炎症因子风暴的免疫治疗㊂其中,抗凝治疗对于治疗血栓事件及后续治疗至关重要㊂即抗凝治疗+激素治疗+血浆置换和/或丙种球蛋白三联疗法,被认为是治疗CAPS的重要手段[14]㊂3．1㊀肝素㊀肝素是CAPS抗凝治疗的基础,它通过抑制凝血酶㊁促进纤溶㊁抑制补体激活,以及可能存在的抑制aPL与细胞表面靶点的结合等机制发挥作用,目前被认为是CAPS的一线用药㊂普通肝素及低相对分子质量肝素在治疗CAPS时疗效差异尚无定论,但由于普通肝素作用的可逆性,大部分急危重CAPS患者首选普通肝素进行抗凝治疗[15]㊂当患者病情好转,生命体征平稳时,可改用口服华法林抗凝,需要与肝素重叠至国际标准化比值(INR)达到2．5-3时,才能停用肝素㊂在来自CAPS国际登记系统的分析中,87%的患者接受了抗凝剂治疗㊂接受抗凝的患者康复情况明显好于未接受抗凝患者(分别为63%和22%,P<0．0001)[16]㊂3．2㊀免疫抑制疗法㊀免疫抑制疗法(如糖皮质激素)重点在于控制CAPS中的细胞因子风暴㊂糖皮质激素可通过抑制NF-κB,降低SIRS严重程度,减少aPL介导的血栓形成㊂根据CAPS国际登记系统的数据分析,绝大多数患者(99%)接受了糖皮质激素联合抗凝治疗[17]㊂然而,对于糖皮质激素的最佳给药途径㊁给药剂量和给药时间,尚缺乏循证医学依据㊂目前被广泛接受与应用的剂量为每天甲基强的松龙冲击1000mg,疗程3~5d㊂3．3㊀治疗性血浆置换(therapeutic plasma exchange,TPE)TPE 可清除循环中的游离抗体(aPL)㊁免疫复合物㊁细胞因子㊁TNF-α及补体产物㊂TPE联合抗凝及糖皮质激素可显著提高患者的生存率;尤其可以使部分无法耐受IVIG的患者获益[18]㊂TPE的使用时长目前暂无定论,通常推荐使用3~5d,临床反应是停用TPE的主要指标,但TPE治疗CAPS的长期疗效需要进一步的研究来评估㊂3．4㊀静脉注射丙种球蛋白(intravenous immunoglobulins,IVIG) IVIG可通过其Fc部分c末端的受体(FcR)直接抑制病理性抗体的产生及加速其清除,也可通过抑制细胞因子㊁调节性T细胞活性及抑制补体系统激活从而间接发挥作用㊂IVIG可能有效地迅速降低aPL滴度,并下调炎性水平,从而降低血栓形成风险[19]㊂IVIGs给药剂量为每天0．4g/kg,疗程为5d,耐受性良好,但由于急性肾功能衰竭和血栓栓塞,尤其是发生出血而不得不停止抗凝治疗时,应谨慎使用㊂IVIG大剂量快速给药时可导致血栓形成,尤其是在合并糖尿病㊁高血压或高胆固醇血症的老年人中,此时需酌情调整用量㊂3．5㊀利妥昔单抗(rituximab)CAPS以炎症风暴及高浓度炎症因子例如TNF-α㊁IL-1㊁IL-2㊁IL-6等的释放为特征,利妥昔单抗通过减少B细胞的数量从而减少有害炎症因子的产生㊂如果出现微血管病性溶血性贫血,利妥昔单抗可作为初始辅助治疗;若存在抗凝禁忌,利妥昔单抗可作为替代辅助治疗,或难治性案例的二线治疗㊂在一例难治性CAPS的病例报道中,应用利妥昔单抗治疗后,反复发生的皮损完全缓解[20]㊂根据CAPS登记系统最新数据显示,20例急性CAPS患者接受利妥昔单抗治疗后,75%获得了康复[21]㊂但这部分病人中的大多数患者同时接受了其他治疗方法,故很难评价利妥昔单抗在CAPS患者中的单独疗效㊂此外,利妥昔单抗最佳剂量和使用时机都需要临床数据的进一步总结㊂3．6㊀依库珠单抗(eculizumab)依库珠单抗是一种针对补体C5的人源化单克隆抗体,可抑制补体C5a和C5b的裂解,阻止膜攻击复合物(MAC)C5b-9的生成㊂实验小鼠模型显示,阻断补体C5a-C5a受体之间的相互作用可防止血栓性微血管病造成的损伤以及APS并发症的发生[22]㊂对于常规治疗方法难以控制的CAPS,可以试用依库珠单抗㊂目前已有在妊娠合并CAPS以及难治性CAPS患者中应用依库珠单抗并获得较好疗效的病例报道[23]㊂也有研究显示:在有CAPS病史的肾移植患者中,使用依库珠单抗可有效减少血栓形成㊂然而,依库珠单抗远期疗效还需要更多的临床研究[24]㊂3．7㊀去纤苷(defibrotide)去纤苷是一种腺苷受体激动剂,可抑制凝血酶诱导的血小板聚集和血栓烷的生物合成,具有抗血栓㊁抗缺血㊁抗炎㊁溶栓等作用,但不增加出血风险㊂目前仅有应用去纤苷的两例报道,其中一个CAPS病例对肝素㊁阿司匹林和双嘧达莫的治疗效果反应不佳,使用去纤苷得到完全缓解[25];而另一个病例则对去纤苷的反应不佳㊂基于使用案例较少,去纤苷二线治疗价值尚需更多的临床数据支持㊂3．8㊀预防性抗生素使用和支持治疗㊀感染作为CAPS的常见诱因[26],在有APS病史的患者手术治疗前后以及高感染风险时期,抗生素的使用对于早期控制CAPS甚至预防CAPS的发生具有重要意义㊂已经发生CAPS的患者由于免疫抑制剂的使用,更增加了感染的风险,因此,尤其需要重视预防使用抗生素㊂CAPS急性期,病情难以控制时,可转入ICU,重要脏器的保护,以及内环境的稳定都至关重要㊂总之,尽管不到1%的APS患者会出现CAPS,但其死亡率极高,早期诊断和及时治疗对于CAPS患者的远期预后具有重要意义㊂当诊断和鉴别诊断存在困难时,高度疑似病例,可适当放宽诊断标准以免错过最佳的治疗时机㊂抗凝基础上的多药联合是目前CAPS的主要治疗措施,利妥昔单抗及依库珠单抗等为难治复发性CAPS带来了希望㊂参考文献[1]㊀ASHERSON 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抗磷脂抗体综合征的研究进展
抗磷脂抗体综合征的研究进展
王学文
【期刊名称】《医学研究生学报》
【年(卷),期】2001(014)005
【摘要】抗磷脂抗体(APLA)包括抗心磷脂抗体(ACPLA)和狼疮抗凝物质(LAC).静脉或(和)动脉血栓形成、反复自然流产及血小板减少为APLA综合征的三大主征.该综合征需与SLE血管炎、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、DIC、抗血管内皮细胞抗体相关的血栓症等相鉴别.危重型进展急剧,多脏器广泛性微血管血栓栓塞性病变和功能衰竭,预后不良.治疗上除肝素、华法林和阿司匹林外,免疫抑制剂(肾上腺皮质激素、环磷酰胺)、大剂量静脉注射丙种球蛋白及血浆置换的选择性联合应用有较好疗效.
【总页数】4页(P452-455)
【作者】王学文
【作者单位】南京军区南京总医院血液病科
【正文语种】中文
【中图分类】R552
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抗磷脂综合征研究进展
抗磷脂综合征研究进展
李传余;李静
【期刊名称】《国外医学：免疫学分册》
【年(卷),期】1997(020)005
【摘要】抗磷脂体（ＡＰＡ）是直接沟通免疫和凝血两大生理系统的桥梁之一，是迄今所知直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体，它可导致体内未明原因的动静脉血栓形成，习惯性流产，血小板减少症，溶血性贫血等症状，临床上把与之相关的一组临床症状称为抗磷脂综合征（ＡＰＳ）ＡＰＡ可通过于干扰磷脂依赖性凝血过程。
抑制抗凝血蛋白Ｃ和β２糖蛋白Ｉ的抗凝血活性，抑制内皮细胞释放前列环素等机制促进血液高凝状态的产生，本文将重点介绍最的
【总页数】5页(P258-262)
【作者】李传余;李静
【作者单位】首都医科大学附属北京友谊医院;首都医科大学附属北京友谊医院【正文语种】中文
【中图分类】R589.2
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抗磷脂综合征诊治进展
抗磷脂综合征诊治进展
鲍春德;陈晓翔
【期刊名称】《中国医师进修杂志》
【年(卷),期】2004(027)023
【摘要】@@ 抗磷脂综合征(anti-phospholipid syndrome,APS)是一组以反复动静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现的一组临床综合征,该综合征与抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody,aPL)密切相关.抗磷脂抗体综合征是涉及包括风湿科、血液科、神经科、皮肤科、眼科、妇产科和血管外科在内的众多学科的一种综合征,临床表现多变复杂,累及多个系统,但血管栓塞是临床表现的根源,近年又发现APS的远期表现还有动脉粥样硬化,颈动脉的内膜增厚的发生率也明显升高[1].
【总页数】4页(P4-7)
【作者】鲍春德;陈晓翔
【作者单位】上海第二医科大学附属仁济医院,风湿病学科,上海,200001;上海第二医科大学附属仁济医院,风湿病学科,上海,200001
【正文语种】中文
【中图分类】R593.2
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产科抗磷脂综合征诊治现状与研究进展
产科抗磷脂综合征诊治现状与研究进展摘要：抗磷脂综合征(APS)是一种自身免疫性疾病，其特征是持续的抗磷脂抗体(aPL)阳性，且表现出血管内血栓的形成和(或)妊娠期疾病。
aPL包括抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白1抗体(antiβ2GPⅠAb)和狼疮抗凝物(LAC)。
根据临床表现的不同，将以血栓形成为主要临床表现的称为血栓性APS(TAPS)，而以妊娠不良结局为主要临床表现的则称为产科APS(OAPS)。
OAPS导致的不良妊娠结局日益受到产科临床工作者的重视。
近年来，随着现代分子生物学、遗传学、生殖内分泌学及免疫学等医学基础理论的深入研究和临床医学诊疗检测技术的进步，OAPS的研究取得了长足的进展，其诊治方案亦不断更新和完善。
关键词：产科；抗磷脂综合征；诊治引言抗磷脂综合征（APS）是一种以抗磷脂抗体（aPL）持续阳性为特征，以静脉或动脉血栓形成、病理妊娠为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病，其中以病理妊娠为主要临床表现时称为产科抗磷脂综合征。
调查显示约5%~20%生育期女性检测出aPL阳性，且若aPL阳性患者不采取积极的干预和治疗，其病理妊娠的发生率高达24%~60%，且分娩后发生血栓事件的风险也高于正常产妇，对孕产妇的生命安全造成严重威胁。
表观遗传学是指不改变DNA碱基序列情况下基因功能发生可逆的、可遗传改变的一门生物学科，随着研究的不断深入，表观遗传调控在人类生理和疾病中的重要性逐渐受到人们的重视，本文就表观遗传学在产科APS中的研究进展进行综述。
1产科APS的发病机制产科APS的定义主要强调aPL持续阳性的前提下出现早期复发性流产、早产、死胎、胎盘功能不全、子痫前期等病理性妊娠，而不将动静脉血栓形成作为其诊断的必备条件，临床研究也证实大部分产科APS患者的胎盘组织中并未检测到血栓，仅有2.5%~5%的患者同时出现动静脉血栓和病理妊娠。
aPL不仅是产科APS的诊断标准，也是其致病的主要因素，aPL导致病理妊娠的发病机制主要有：aPL 可与滋养细胞㐀合，直接损害滋养细胞的多种功能，包括增殖、合胞体形成、侵袭母体蜕膜以及人㏿毛膜促性腺激素和生长因子的分泌，最终影响胎盘功能和胎儿的正常发育；aPL通过激活内皮细胞及单核细胞诱导血栓形成，也可与胎盘抗凝蛋白㐀合，抑制Ⅹ因子、凝血酶原及磷脂依赖的凝血因子活化，使胎盘的局部抗凝能力下降，导致胎盘血栓形成及自发流产；aPL可激活补体C5，活化的补体C5裂解形成C5a和C5b，其中C5a可激活中性粒细胞、内皮细胞、单核细胞，促进肿瘤坏死因子、组织因子等多种促炎因子表达，引发免疫炎症反应，aPL介导的内皮细胞、血小板、中性粒细胞、单核细胞激活和滋养细胞损伤贯穿了产科APS发生、发展的全过程，是疾病进展的关键因素。
抗磷脂综合征的临床分型与治疗进展
史堡凼型盘查！Ｑ！兰生！旦筮ｉ！鲞箜！塑堡！鱼』！！！！塑丛型：丛！婴！垫！！：！型：ｉ！：盟！：！
．综述．
抗磷脂综合征的临床分型与治疗进展
卢莎 张文
抗磷脂综合征（ＡＰＳ）是一种以反复动静脉血栓形成、习 惯性流产和血小板减少为主要特征的系统性自身免疫病。 患者血中出现中高滴度的抗磷脂抗体（ａＰＬ），包括抗心磷脂 抗体（ａＣＬ）、狼疮抗凝物（ＬＡ）、抗．Ｂ２糖蛋白Ｉ抗体（抗 ［３２－ＧＰ Ｉ）。患者临床表现主要有反复的动静脉血栓形成和 习惯性流产，部分患者可发生血小板减少、网状青斑、溶血性 贫血、心瓣膜赘生物和舞蹈病等。该病分为原发性ＡＰＳ和 继发性ＡＰＳ，后者常继发于系统性红斑狼疮和干燥综合征等 疾病。ＡＰＳ临床表现复杂多样，全身各系统均可受累，故对 该病进行及时有效的治疗尤为重要。现就近年来ＡＰＳ的临 床分型与治疗新进展综述如下。 一、ＡＰＳ的临床分型 ＡＰＳ分为原发性ＡＰＳ和继发性ＡＰＳ。原发性ＡＰＳ是指 符合ＡＰＳ诊断标准，且无其他自身免疫病或其他诱导ａＰＬ 产生的疾病，如感染、恶性肿瘤、血液透析或药物等。而继发 性ＡＰＳ是指继发于其他疾病。原发性ＡＰＳ和继发性ＡＬＥ＇Ｓ的 血栓等临床表现相似。 据２００８年发表在北美血液／肿瘤临床杂志的“抗磷脂综 合征的临床谱”…，ＡＰＳ临床分为下述亚型：（１）可能的ＡＰＳ 或前ＡＰＳ：ａＰＬ阳性，且临床表现提示ＡＰＳ，如网状青斑、舞蹈 症、血小板减少和心脏瓣膜病变等，但缺乏血栓形成或反复 流产等确诊标准，这类患者可诊断为前ＡＰＳ。（２）血清阴性 ＡＰＳ：具有典型的ＡＰＳ临床表现，如动静脉血栓，但ａＰＬ、ＬＡ、 抗１３２－ＧＰ Ｉ、ａＣＬ等其他可以检测的ａＰＬ均阴性。（３）灾难 性ＡＰＳ：也称恶性ＡＰＳ，临床符合下述４条标准：①有３个或 ３个以上器官、系统或组织受累的证据；②临床症状在１周 之内出现；③至少有一个器官或组织的小血管栓塞，并经病 理证实；④实验室检查存在ａＰＬ。灾难性ＡＰＳ非常少见，通 常发病急骤，可以在短期内形成中小动脉的多发性血栓，导 致大脑、心脏、肝脏、肾脏及胃肠道梗死，从而造成多器官功 能衰竭甚至死亡。（４）微血管性ＡＰＳ：指无大血管血栓形成， 表现为微血管血栓和ａＰＬ阳性。这类病变包括血栓性血小 板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征和ＨＥＬＬＰ综合征（溶血、 肝酶升高、血小板减少）。此外，其他临床亚型还包括ａＰＬ阳
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抗磷脂综合征的诊治进展马晓波① 陈 楠①① 上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏内科 (上海 200025) 抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome ,APS )是由抗磷脂抗体,包括狼疮抗凝物(lupus anticoagulants ,LA )和抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibodies ,aCL )所引起的一种自身免疫性疾病,临床上以静脉或动脉血栓形成、习惯性流产及血小板减少症为其主要表现。
该病于1983年首先由Graham Hughes 医生在SL E 患者中发现并报道,故又称为Hughes 综合征。
临床上,根据有无合并其他自身免疫性疾病,可以将APS 分为原发性抗磷脂综合征(primary antiphospholipid syndrome ,PAPS )和继发性抗磷脂综合征(secondary anitphospholipid syndrome ,SAPS )。
该病在人群中的具体发病率尚不清楚,主要发生于中、青年人群中,以女性多见。
其发病率没有明显的地域和种族差异,但不同种族之间,临床表现可能有所不同[1]。
原发性抗磷脂综合征的男女发病比率约为1∶9,女性中位年龄为30岁[2]。
继发性抗磷脂综合征多见于系统性红斑狼疮患者,约10%的抗磷脂抗体阳性的系统性红斑狼疮患者有抗磷脂综合征[3]。
除系统性红斑狼疮外,APS 还可继发于类风湿性关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎等其他自身免疫性疾病。
1992年确定了一种较少见的APS ,称为暴发性抗磷脂综合征(catastrophic antiphospholipid syndrome ,CAPS ),在APS 中的发生率低于1%[4],常在短期内出现多器官功能衰竭,病死率高于50%[5]。
CAPS 可以在原先APS 的基础上发生,也可直接以CAPS 出现。
Asherson [6]在回顾分析了250例CAPS 后发现,50%的患者发病前有诱发因素,主要是感染、外伤、手术操作等。
提示这些诱因可能与部分CAPS 的发病有关。
1 临床表现血栓形成是APS 的突出特点,G omez -Puerta 等[7]通过对128名PAPS 患者的长期随访[中位随访时间(9±3)年]发现,48%的患者有深静脉血栓,49%的患者有动脉血栓。
320次妊娠中有177次病态妊娠(55%),30%的患者出现肺栓塞。
作为一种多系统受累的疾病,APS 患者可在机体的任何部位发生血栓,从而造成其临床症状的多样性。
(1)心脏病变:表现在心脏可以造成心肌梗死,而冠状动脉长期缺血则会引起心衰、心肌肥厚、心律失常等病变,据估计在45岁以下的心脏病患者中,有超过20%的人抗磷脂抗体阳性;另外APS 患者可在心脏瓣膜上形成无菌性赘生物[8],造成心瓣膜病变或者因赘生物脱落而引起的远端器官受累,心瓣膜病变是APS 中最为重要、常见的心脏病变[9]。
(2)肺部病变:最常见的是肺动脉栓塞(pul 2monary embolism ),表现为突然出现的胸痛、大咯血、呼吸困难,D -D 二聚体阳性伴低碳酸血症,可以是APS 的首发症状,常引起患者猝死。
其他肺部病变有:肺微血栓形成,常表现为低热、咳嗽、中等量咯血、休息或活动后气促;APS 还可造成肺动脉高压、成人呼吸窘迫综合征(ARDS )、肺泡内出血、纤维化肺泡炎和产后综合征[10]。
(3)皮肤病变:如手臂和腿部的网状青斑(livedo reticularis )(咸牛肉样改变),反复的溃疡、皮肤结节形成,指端坏疽。
(4)深静脉栓塞、肢体坏死。
(5)APS 引起的中枢神经系统症状较为复杂,最常见的是脑梗死,调查显示45岁以下的中风患者中,1/5为抗磷脂综合征患者;其他在APS 中出现较多的CNS 症状有:头痛或偏头痛(尤其是青少年时期出现的偏头痛);眩晕;记忆障碍;视觉障碍,伴随头痛或偏头痛出现的闪光或锯齿状图形,复视及一过性失明;一过性感觉神经性失聪;脑神经麻痹等。
(6)女性APS 患者常引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫或宫内发育障碍等。
(7)消化系统病变,如Budd -Chiari 综合征,腹痛,黑便等。
(8)血小板减少症。
(9)肾上腺梗死、视网膜血管栓塞等。
APS 累及器官多,尤其年轻的心脑疾病患者应高度警惕APS 的可能。
2 APS 与肾脏病APS 可在机体的任何血管形成血栓,而肾小球本质上就是血管丛,因此,APS 和肾脏的关系是十分密切的。
Uthman 等[11]回顾了1968年～2005年的医学文献后认为,肾脏是抗磷脂综合征的主要靶器官,肾血管的任何部位都可发生血栓,从而引起APS 肾病(APSN ),表现为肾梗死、肾静脉栓塞、血栓性微血管病,而APSN 患者移植后,移植肾的栓塞发生率会增加、存活率降低[11]。
APS 引起的肾脏病变不局限于血栓栓塞性肾病,肾小球肾病亦有所报道:APS 可引起各种病理类型的肾脏损害,临床上表现为蛋白尿、血尿、高血压、肌酐升高、肾衰竭、肾病综合征等。
Fakhouri 等[12]报道了9例APS 伴发肾小球肾炎,其中3例膜性肾病,3例微小病变/局灶节段硬化,2例系膜C 3沉积,1例新月体性肾炎,1例进入ESRD ,8例肾功能稳定。
Nochy 报道了16例伴肾脏病变的APS ,其中有14例出现肾衰竭;Daugas 等[13]回顾性分析了114例合并SL E 的SAPS 后发现,与狼疮性肾炎相比,APS 肾病是患者出现高血压、肌酐升高、间质纤维化的独立危险因素。
Shilov 等[14]分析了24例PAPS 后发现,在起病初期或最初5年里,这些患者都出现了肾脏病变。
因此,肾脏科医生需重视肾脏病患者中的APS ,早期诊治、防止APS 加速肾功能恶化或者其他严重的并发症。
3 诊断目前APS 的诊断,主要根据1998年的Sapporo 分类标准。
Sapporo 分类标准分为临床标准和实验室标准两部分。
临床标准包括:(1)血栓形成,指发生于任何组织器官的动、静脉或小血管的血栓形成,须由影像学、Doppler 超声或组织病理学证实;(2)病态妊娠,指①1次或1次以上发生于孕10周以上不明原因的死胎(超声或宫腔镜证实胎儿形态正常),或②1次或1次以上由于重度先兆子痫或严重的胎盘功能衰竭而导致的在孕34周或之前早产(新生儿形态正常),或③连续3次以上无法解释的发生在孕10周之前的自然流产(母亲解剖或激素水平异常、父母亲染色体异常的除外)。
实验室标准包括:(1)抗心磷脂抗体,抗心磷脂抗体IgG /IgM 至少2次中/高滴度阳性,间隔6周时间;(2)狼疮抗凝物,血浆狼疮抗凝物至少2次阳性,间隔6周时间。
需提及的是,抗磷脂抗体可在1%～5%的正常年轻人体内发现,APS 在这部分人群中的发生率随着年・38・中国中西医结合肾病杂志2008年1月第9卷第1期 C J ITWN ,January 2008,Vol.9,No.1龄增长及慢性病的增多而增高[15]。
约30%～40%的SL E 患者抗磷脂抗体(aPL )阳性,其中12%～30%的患者抗心磷脂抗体阳性,15%～34%的患者狼疮抗凝物抗体阳性[15];在美国的干燥综合征患者中,aPL 阳性者约占42%,类风湿性关节炎患者中约占33%。
可见aPL 阳性率不低,诊断抗磷脂综合征要至少满足一条临床标准及一项实验室标准。
2004年的悉尼会议对Sapporo 分类标准又进行了部分调整。
其主要的变化有:(1)将原发性和继发性抗磷脂综合征的名称分别改为“不伴风湿性疾病的抗磷脂综合征”和“伴风湿性疾病的抗磷脂综合征”。
(2)临床标准中,新增了抗磷脂抗体相关的症状,包括心瓣膜病、网状青斑、血小板减少和肾脏病变。
(3)新增了抗β2GP1阳性作为实验室诊断标准。
(4)抗磷脂抗体的两次阳性间隔时间由6周变为12周[3,16]。
4 治疗APS 的治疗主要以防止血栓形成,对症处理为主。
常规的治疗药物有华法令,肝素/低分子肝素和阿司匹林。
我们归纳了两个研究小组对治疗APS 的建议:对aPL 阳性的无症状患者不推荐治疗;有动静脉血栓的患者,建议使用华法令,INR 控制在2.0～3.0;对于反复血栓形成患者,在使用华法令控制INR 在3.0～4.0的同时,可加用小剂量阿司匹林;对于反复孕10周前流产者或有孕10周后流产史者,建议在孕期使用预防剂量肝素和小剂量阿司匹林直至产后6～12周;只要有血栓形成史,都应在孕期使用治疗剂量肝素+阿司匹林,并在产后应用华法令[3]。
通过对1966年～2005年间的回顾研究,Lim 等[17]得出结论:中等剂量华法令可有效预防反复静脉血栓的发生;对于有中风病史患者的预防,阿司匹林与中等剂量华法令疗效相当。
对于CAPS ,治疗手段主要是抗凝、静脉糖皮质激素应用、静脉丙种球蛋白和血浆置换,治疗目的是处理加重因素、阻止血栓形成的进展、阻止过度的细胞因子作用[18]。
典型的APSN 是血栓栓塞性肾病,因此其主要的治疗手段是抗凝治疗。
Sangle 等[19]在对14名肾动脉狭窄的APS 患者进行了2年的随访后得出结论,使用华法令控制INR 在3.0以上时,有助于控制血压并防止肾功能的恶化。
另外,在抗凝药物的基础上,联合使用免疫抑制剂或ACEI 可能对APSN 治疗有所帮助[20]。
对于其他病理类型的APSN 或者SAPS ,糖皮质激素还是必需的。
5 总结APS 是与抗磷脂抗体密切相关的自身免疫性多系统病变,主要发生于中、青年,女性多见。
近年来,APS 病例的报道逐渐增多。
临床表现主要与血栓形成有关,肾脏、心肺、中枢神经系统以及皮肤、深静脉是其主要累及器官,严重影响患者的生存质量及预后。
由于APS 的治疗主要是对症抗凝,因此早期诊断十分重要,应加强对年轻的血栓性疾病患者以及肾脏病患者的筛查。
及时治疗可改善患者预后。
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