围手术期血糖管理ppt课件

（三）致酮症倾向
择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍
禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量
应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限 制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体
能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加
胰岛素减少
胰岛素需要量增加
主要内容
一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理
血糖控制目标
血糖
宽松控制
FBG或PMBG 2hPBG或 禁食时任意时点血糖 8-10 mmol/L 8-12 mmol/L
一般控制
6-8 mmol/L 8-10 mmol/L
严格控制
4.4-6 mmol/L 6-8 mmol/L
注：FBG-空腹血糖；PMBG-餐前血糖；2hPBG-餐后2h血糖。
参考资料：中华医学会内分泌学分会《中国成人住院患者高血糖
时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等
中、大型手术：术前除以上项目外还需检查
肝肾功能、心电图，胸片等
根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价
（五）血糖控制
控制血糖的目的
–不影响脂肪、蛋白质代谢
–不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生 率 –有利于伤口愈合 –控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 –麻醉和术中用药时不引起低血糖
（一）一般原则
需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实 验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等
制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）
（二）手术类别
小型手术 （如活组织检查、体表手术、血管
造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，
不需禁食.
（一）应激状态
2、抗感染能力↓：
糖尿病术后感染率在10%以上
– 高糖→血浆渗透压↑→白细胞的吞噬能力↓ – 高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等 的生长繁殖 – DKA时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、 吞噬功能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功能 被抑制等
（一）应激状态
3、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化
术前管理原则
手术时机的选择：
术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查 发现: HbA1c >9% 或 空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl) 或 餐后2小时血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl) 非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自 主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变
–血糖波动 –诱发糖尿病急性并发症 –麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘 状态的心、肾功能加重
（二）代谢率升高
应激时代谢率增加，能量消耗过多 择期手术代谢率增加10％～15％
有感染者可增加20％～45％
手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄 糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病 患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足
（二）糖尿病增加手术死亡率
微血管病变
肾脏病变→肾功能不全 神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等
大血管病变
心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等
主要内容
一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理
中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折
内固定、截肢等） 1 小时以上，椎管或全身麻
醉，需禁食.
（三）麻醉和麻醉剂
全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大
局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影 响较小 麻醉剂可使血糖升高0.55~2.75mmol/L
（四）术前检查
小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小
（一）糖尿病增加误诊
糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细 胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症 混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不 明显，因而延误治疗
（二）糖尿病增加手术死亡率
糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的 1.5倍。尤其是老年、病程长、血糖控制 不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）
不同病情血糖控制目标
病情分类 择期手术 （术前、中、后） 普通大中小手术 精细手术（如整形） 控制目标[1] 宽松 严格
器官移植手术 急诊手术 （术中、后） 普通大中小手术
精细手术（如整形） 器官移植手术
一般 宽松
严格 一般
英国NHS（NICE）指南认为择期手术术前HbA1c<8.5%，术后血糖<12mmol/L即可， 甚至短时间<15mmol/L也可接受[2]。
围手术期血糖管 理
主要内容
一、概述
二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理
概述
我国糖尿病患病率约11.28%.患病人数近7000万 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 ——25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 ——接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15% 为糖尿病患者 术后并发症几率达20～30%,较非糖尿病病人高4～ 5倍 糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心 血管事件
[1] 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识. 2012. [2] National Institute of Health and Clinical Excellence. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: Improving standards. 2011.
源自文库 主要内容
一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理
（一）应激状态
手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、 创伤 应激的影响: 1、内环境改变→血糖升高 –胰岛素拮抗激素分泌增加 –胰岛素抵抗加重 –胰岛素需要量增加 –胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放； 胰岛素的清除在应激时加速