高位胆管癌诊治进展

常而就诊 。胆道系统未被肿瘤完全阻塞时黄疸一般不出 现 ,仅左肝管 、右肝管或肝段的胆管阻塞时临床无黄疸 。长 期胆道梗阻导致肝小叶结构改变或肿瘤累及门静脉的病人 可出现门静脉高压的表现 。高位胆管癌除血浆总胆红素水 平升高之外 ,常伴有血浆碱性磷酸酶 、γ2谷胺酰转肽酶的升 高 ,同时肿瘤标记物 (糖链抗原 CA1929 和 CEA )也可能升 高。
4 术前胆道引流对高位胆管癌的意义 高位胆管癌引起的梗阻性黄疸 ,是否需术前胆道引流
是学术界争论较广泛的问题 。部分学者认为术前减黄治疗 更有利于病人及术前准备 。理由是术前胆道引流不仅可以 减轻黄疸 ,还可以控制胆管炎 、改善肝功能和肾功能 、提高 术前营养状况以及减少术后肝功能衰竭 (肝衰 )的发生率 。 Cam e ron等指出 术 前 放 置 胆 道 导 管 行 胆 汁 引 流 应 列 为 常 规 ,术中就可以更容易的确定并解剖胆管 。日本学者更推 崇术前胆道引流 ,认为这样可以提高手术的切除率 ,为耐受 极量肝切除做准备 ,但确切结论尚未得出 。也有学者认为 , PTC和 ERCP可以引起胆道感染 ,造成肿瘤种植播散等后 果 ,不应在术前使用 。
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支持了采用选择性的方法 。我们认为不应该把门静脉受累 视为手术禁忌 ,但必须评估肿瘤的生物学行为及手术风险 , 当门静脉无法从肿瘤分离且切除部分门静脉可以达到切缘 阴性时 ,应行门静脉切除和重建 。不建议常规采用 PVR。 5. 3 肝移植在高位胆管癌治疗中的作用 通常认为 ,高位 胆管癌的 IV型病变不能行手术切除 。多项研究报道采用 原位肝移植 (OLT)的方法来治疗高位胆管癌 ,并把 OLT作 为多模式治疗方法的一部分 ,结果肿瘤复发率高 ,而总的术 后 5年存活率仅为 23%。这种高复发率致使许多中心在 高位胆管癌的治疗上放弃了肝移植 。M ayo 医院 ( Roches2 ter,MN )调查了顺序进行开腹手术分期 、积极的放化疗 ,然 后行原位肝移植的治疗效果 。其中位随访时间为 42个月 , 确切结论的得出还需要大量临床病例的积累 。
尾叶的切除是另一个研究热点 。临床数据表明高达 36%的肝门部胆管癌病人会发生肝尾叶侵犯 ,这通常是肿 瘤沿着短尾状叶管 (引流尾状叶胆汁至左 、右肝管汇合处 的胆管 )蔓延造成的 ,所以尾叶在高位胆管癌时经常被累 及 ,同样 ,尾叶也是高位胆管癌术后常见的复发部位 。不少 学者提出了针对高位胆管癌的尾叶切除 , N ishio等 [6 ]提出 了高位胆管癌根治术需常规进行完整尾叶的切除 ,经研究 证明常规尾叶切除可以明显提高 R0 切除率 ,改善病人预 后 ,同时并没有增加术后并发症的发生率 。这种术式在日 本较为推崇 ,相信随着手术技术的提高及围手术期处理的 进步 ,高位胆管癌行尾叶切除将成为常规 。 5. 2 门静脉切除在高位胆管癌治疗中的作用 过去由于 门静脉切除术后并发症发生率高 ,门静脉受侵时往往放弃 切除 ,但随着血管外科技术的提高和血管缝合线的改进 ,门 静脉切除修复已在临床普遍开展 ,但目前门静脉的切除修 复仍无定论 。N ishio等 [6 ]报告了 301例高位胆管癌的外科 治疗 ,为达到 R0切除 ,其中有 97 例 ( 32% )进行了门静脉 的切除 ,预后分析发现门静脉切除病人预后较未手术病人 好 ,生存期明显提高 。德国学者 Neuhaus等 [7 ]建议常规行 门静脉切 除 术 ( PVR ) , 即 所 有 的 肝 门 胆 管 癌 病 人 均 行 PVR。他们的数据分析证实了进行肝门静脉切除和吻合的 必要性 。行 PVR的病人其 5年存活率为 65% ,而未行 PVR 的其 5年存活率为 0。其手术死亡率为 17% ,过高的围手 术期病死率导致其未被广泛应用 。N imura等提出了第二 种方法 , Ebata等对其又加以改进 ,推荐在术中评估肿瘤黏 附肝门的情况 ,以确定是否行 PVR。采用此种方法 ,对病 人选 择 性 的 采 用 PVR, 160 例 中 52 例 ( 52 /160 ) 同 时 行 PVR,经病理证实肿瘤侵及门静脉占 69%。未施行 PVR 的 病人 ,其 5 年 存 活 率 为 37% , 好 于 施 行 了 PVR 的 病 人 (10% ) ,这说明两类病人之间不同的生物学行为 ,并且也
多数学者认为对于可切除的高位胆管癌 ,并不一定要 切检肿瘤组织来明确胆管癌的诊断 ,并且取材也往往很困 难 。从临床实际出发根据术前影像学检查结果而不是组织 学检查结果来决定手术治疗 。刷检 ( brush biop sy)的敏感
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性较差 ,仅约 40%能确诊 ,而较新的技术如原位杂交荧光 分析 ( fluorescence in situ hybridization assay)和内镜超声介 导胆道细针穿刺活检 ( FNA )可以提高诊断的准确性 ,但仍 需临床病例的积累 。
3 对高位胆管癌可切除性的评估 对于高位胆管癌的治疗评估主要是对其可切除性的评
价 ,因为切除是目前惟一有效和可治愈的手段 。随着对高 位胆管癌生物学行为认识的加深 ,我们认为 ,术前评估必须 包括以下 7 个重要方面 : ( 1 ) 肿瘤在胆道内的累及范围 ; (2)肿瘤累犯肝脏的范围 ; (3)肝门区血管侵犯程度 ; (4)相 应肝叶萎缩或增生的情况 ; ( 5)淤胆程度 ; ( 6)剩余肝脏的 代偿功能 ; (7)肝脏原疾病情况 。例如肿瘤的累及范围已 达到双侧二级胆管根部 ,为手术切除禁忌 。同样 ,转移病变 的存在 (远处转移或 N2水平的淋巴结转移 )也是根治性切 除的禁忌证 。肝叶的萎缩情况以往经常在术前被忽视 ,我 们发现它是判断肿瘤是否侵犯门静脉和评价可切除性的重 要依据 。胆道梗阻情况可以从相应肝段的萎缩情况来判 断 ,若门静脉受累 ,可致相应肝段发生迅速而严重的萎缩 。
高位胆管癌发病率占所有胆管癌的 2 /3[1 ] 。高位胆管 癌的整体预后相对较差 ,在治疗方面仍是临床工作中的难 题之一 。实践证明 ,高位胆管癌外科治疗的方向 ,目前依然 是如何在安全的前提下达到根治性手术切除 。本文主要探 讨高位胆管癌的外科治疗进展 。
1 高位胆管癌临床诊断评价 高位胆管癌的临床诊断评价标准主要有美国癌症联合
高位胆管癌的外科切除效果 ,多数学者主张施行扩大的肝 切除术 ,而不是胆管切除 。肝门部胆管癌的外科治疗尚存 争议 ,如肝脏或肝尾状叶的切除范围及肝门静脉切除等 。 其他与病人有关的因素如病人的一般状态 ,处理原则与其 他类型的肝脏恶性肿瘤类似 。因为完整切除肿瘤有时必须 行极量肝脏切除 ,所以高位胆管癌治疗前应该常规进行切 除术后残留肝脏 ( FLR)评估 。 5. 1 肝切除在高位胆管癌治疗中的价值 高位胆管癌治 疗目标是根治性切除和胆道的重建 。根治性切除肿瘤 ,使 切缘阴性 ,仅切除肿瘤通常是不够的 ,许多临床研究表明 , 仅切除肝门区肿瘤的结果往往是 R1 或 R2 切除 ,切缘阳 性 。近年来 ,已经很少有观点支持仅切除肝门区肿瘤 ,切除 胆道肿瘤同时行部分肝切除术越来越得到人们的认可 。虽 然目前还没有临床的前瞻性结论得出 ,但在回顾性研究中 , 已经证明胆道肿瘤切除伴部分肝切除可以明显提高根治性 切除率 ,改善病人的预后 。
会 (AJCC)的 TNM 分期和 B ismuth2Corlette分型 。前者主要 是基于病理标准 ,临床指导手术的意义不大 ;后者是基于肿 瘤在肝门的位置和累及胆管的程度从解剖角度对其进行分 类 : Ⅰ型肿瘤阻塞了左右肝管交界处 ,但是肿瘤生长未达到 左右肝管汇合处的顶部 ; Ⅱ型肿瘤类似于 I型肿瘤 ,但是肿 瘤生长达到了该汇合点顶部 ; Ⅲ型肿瘤生长超越左右肝管 至肝内道系统 ,但是仅累及右侧二级胆管 ( Ⅲa型 )或左侧 二级胆管 ( Ⅲb型 ) ,而对侧胆管未受累 ; Ⅳ型肿瘤累及双侧 二级胆管 。B ismuth2Corlette分型对临床治疗方案的确定有 指导意义 ,但缺乏对肿瘤生物学行为和肿瘤特征的描述 ,与 AJCC分期一样 ,缺乏对预后的预测 。目前的分期还没有考 虑到如血管受累情况或相应肝叶萎缩等局部因素 ,这些对 于可切除性的评估很重要 ,且是主要的预后因素 。近年来 大家都在探讨一个更为可靠和符合肿瘤生物学行为认识的 临床诊断评价标准 ,早在 2001年 Jarnagin等 [2 ]就提出了 T 分期来评估手术切除 ,但并未被其他的肿瘤中心所证实 。 到目前为止 ,尚没有一个能够准确评估手术切除 、体现肿瘤 生物学行为和预测预后的临床诊断评价标准 。
2 高位胆管癌诊断的现状 早期症状缺乏特异性是高位胆管癌的特征之一 。常见
的症状为腹部疼痛不适 、厌食 、体重减轻或皮肤瘙痒 ,临床 统计仅见于 1 /3的病人 。多数病人是因为黄疸或肝功能异
作者单位 :天津医科大学附属肿瘤医院 ,天津 252000 E2mail: thebeatleshui@ yahoo. com. cn
通过术前的影像学检查 ,有 25% ～30%的病例放弃手 术治疗 ,在剩余病例中仍有 30% ～50%在术中发现病变不 能切除 [2 ] 。对肝门部肿块较大或病变广泛者条件允许时 应行诊断性的腹腔镜 (DL )检查 ,因为此类病变具有很高的 腹腔转移率 , DL 辅助诊断可减少非治疗性的开腹探查术 的应用 。W eber等 [5 ]对 56例术前评估可切除的高位胆管 癌病人进行腹腔镜探查分期 ,有 14 例 ( 25% )因局部病变 广泛或存在微小肝转移而放弃手术切除 。可见腹腔镜探查 分期可以有效弥补术前影像学检查的不足 ,更好地对高位 胆管癌病人进行可切除性评估 。
超声检查 (US)为首选检查 ,对肝外胆道梗阻的超声检 查可以观察梗阻程度和评估其性质 ,同时也可以提供病变 的形状 、肝外和肝内胆管的扩张情况以及是否存在胆石症 和胆囊肿大等 ,结合血流情况和血管外形可以评估肿瘤的 血管侵犯 (门 静 脉 或 肝 动 脉 ) 情 况 。经 皮 肝 胆 管 造 影 术 (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)和内镜逆行 胰胆管造影术 ( endoscop ic retrograde cholangiopancreatogra2 phy, ERCP)结合检查 ,可以很好地描绘出胆道系统的解剖 情况和梗阻部位 ,同时这两种检查都可以利用刷检来得到 细胞学的证据 ,同时尚可利用胆道支架来达到解除黄疸的 目的 [3 ] 。这两种检查的缺点是不能提供梗阻的原因和胆 道外肿瘤累犯及情况 。强化 CT ( ceCT)检查可以提供黄疸 的程度 、局部肿瘤的累犯情况 、血管的侵犯情况 、淋巴结情 况以及是否存在转移等线索 ,因而 ceCT往往被用于高位胆 管癌的 术 前 评 估 。磁 共 振 胰 胆 管 造 影 术 (magnetic reso2 nance cholangiopancreatography, MRCP) 的优点在于其无创 性 ,它还可以精确地提供胆道系统的解剖情况 ,同时提供关 于肝门区的血管结构 、淋巴结转移 、远处转移的情况以及相 应肝叶萎缩等 。三维重建技术可更加直观地描绘出肿瘤的 确切解剖部位 。因此 , MRCP已经越来越多地应用于高位 胆管癌的诊断和治疗方案的制定 [4 ] 。 PET2CT对高位胆管 癌的诊断缺乏特异性 ,但对判定肿瘤原发和转移具有一定 的价值 。
中国实用外科杂志 2008年 2月 第 28卷 第 2期 文章编号 : 1005 - 2208 ( 2008) 02 - 0087 - 03
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高位胆管癌诊治进展
李 强
中图分类号 : wenku.baidu.com6 文献标志码 : A
【关键词 】 胆道肿瘤 ;肿瘤分期 Keywords biliary tract neop lasm s; nep lasm staging
综合目前的观点 ,我们认为术前的胆道引流应针对那 些术 前 黄 疸 较 重 、术 后 有 肝 衰 可 能 和 拟 行 极 量 肝 切 除 (60% ～75% )的病人 ,并且胆道引流应针对保留侧肝脏 。 胆道引流后手术时机的选择也很重要 ,应在引流后 3～4周 进行 ,以利肝功能得到恢复 。
5 高位胆管癌的外科治疗现状 达到切缘阴性是高位胆管癌的手术切除目的 。考虑到