高位胆管癌诊治进展
胆道系统恶性肿瘤免疫治疗的研究进展及展望
胆道系统恶性肿瘤免疫治疗的研究进展及展望①甄自力沈哲民孙培龙（复旦大学附属金山医院普外科，上海201508）中图分类号R735.8R392文献标志码A文章编号1000-484X（2021）22-2766-05［摘要］胆道系统恶性肿瘤（BTC）是与化疗耐药和不良预后相关的侵袭性肿瘤，现有的干预方法无法有效改善预后，因此需要探寻新的治疗方法。
免疫治疗近年来有了突破性的成就，其利用患者自身免疫系统攻击肿瘤，为BTC的治疗提供了新的方向。
初步临床研究表明，BTC的免疫疗法可有效增强肿瘤免疫反应，延长患者中位生存期，改善预后。
主要方法有免疫检查点阻断、基于肽和树突状细胞的靶向肿瘤抗原疫苗和过继T细胞转移。
随着BTC免疫治疗的深入研究，该方法的抗瘤功效将得到进一步明确，最终将成为BTC的常规治疗手段。
［关键词］胆道；恶性肿瘤；免疫检查点阻断；疫苗；过继T细胞转移Research progress and prospects of immunotherapy for biliary tract cancers ZHEN Zi-Li，SHEN Zhe-Min，SUN Pei-Long.Department of General Surgery，Jinshan Hospital，Fudan Univer⁃sity，Shanghai201508，China［Abstract］Biliary tract cancers（BTC）are aggressive tumors related to chemotherapy resistance and poor prognosis.Existing intervention methods cannot effectively improve the prognosis，so new treatment methods need to be explored.Immunotherapy has made breakthrough achievements in recent years.It uses the patient's own immune system to attack tumors，providing a new direction for treatment of BTC.Preliminary clinical studies have shown that BTC immunotherapy can effectively enhance the anti-tumor immune response，prolong the median survival of patients，and improve prognosis.The main methods are immune checkpoint blockade，targeted tumor antigen therapy via peptide and dendritic cell-based vaccines and adoptive T cell transfer.With the in-depth study of BTC immunotherapy，the anti-tumor efficacy of immunotherapy will be further clarified，and will eventually become the conventional treat‐ment of BTC.［Key words］Biliary tract；Cancers；Immune checkpoint blockage；Vaccines；Adoptive T cell therapy胆道系统恶性肿瘤（biliary tract cancers，BTC）是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于肝内胆管、肝外胆管等不同部位，主要包括肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和胆管癌（cholangiocarcinoma，CCA）。
肝门部胆管癌的诊治进展
肝门部胆管癌的诊治进展肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的60%-70%，发病较隐匿，因其特殊的解剖部位及早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织邻近肝组织的特性，出现明显黄疸症状且临床确诊时，病变多发展为中晚期。
手术切除是其根治的唯一方法，但手术难度大、根治切除率低、手术并发症和死亡率高且临床预后差。
近年来，随着人们对本病更深的认识和影像诊断技术及外科切除技术的进步，肝门部胆管癌的治疗效果有了较明显的改善，然而，远期疗效仍使人失望。
如何通过术前肝门部胆管癌分期评估肿瘤的可切除性和合理的治疗方式选择是目前国内外许多学者研究的内容，本文就相关问题结合近年来文献报道作如下综述。
术前肿瘤可切除性的评估肝门部胆管癌手术切除是目前最有效的治疗方法，因此，在评估患者总体状况能否耐受手术的基础上，术前评估肿瘤的可切除性，不仅对制定有效的治疗方案极为重要，而且可避免因盲目实施根治性手术所导致的并发症和死亡率增加。
Bismuth 和Corlette在1975提出肝门部胆管癌临床分期，1988年进行了补充修改，改良Bismuth分型是目前临床最为常用的分型方法，该分型对术前了解肿瘤生长的部位和侵犯胆管的范围有很好的定位价值，但不能反应肿瘤与周围血管和肝脏组织的关系，无法了解肿瘤是否侵犯门静脉和肝组织及范围，目前临床上术前手术方案的制定，大多依据改良Bismuth分型决定，有一定的局限性，该分型系统中肿瘤分级程度与肿瘤可切除性和术后生存期长短之间无相关性。
研究亦发现，改良Bismuth分型与术中探查和术后检查结果差异较大，常需对改良Bismuth分型进行术后调整，调整率有报道达35%。
1997年美国癌症联合会（AJCC在肝门部胆管癌病理学特性的基础上提出AJCC分期系统，尽管分期中从病理角度考虑到了肿瘤肝脏侵犯和远处转移病变，但此病理分期标准不适宜于术前临床分期和肿瘤可切除性评估。
肝门部胆管癌与门静脉系统和周围肝脏组织关系密切，肿瘤是否累及血管和肝组织及其程度与肝门部胆管癌手术的可切除性相关。
肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南(2024)
肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。
它包括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)，在消化道恶性肿瘤中约占3%。
尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。
BTC常在早期就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可切除的患者，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC 和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．1、BTC的评估要点1.1 ECC的诊断与分期ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)，其中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部以下的胆总管。
鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和肝外胆管切除．对pCCA患者而言，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA 行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。
欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前引流。
2024胆道癌的分子特征、诊疗和新药进展
2024胆道癌的分子特征、诊疗和新药进展胆道癌（BTC）虽然较为罕见，但东南亚人群中的发病率较高，且50%患者在确诊时已为进展期，生存期＜1年，其危害不容忽视。
2023年，我国迎来了首个获批上市的BTe免疫治疗一线用药，在赋予临床治疗信心的同时也开启了科研探索的新格局。
为此本刊特邀中国医学科学院北京协和医院肝脏外科赵海涛教授回顾BTC分子特征、临床诊疗和新药研究三大领域的最新进展，并从宏观视角梳理精准治疗、个体化治疗等值得深入探索的方向，同时精选其中较具前景的三条治疗线索，以期为未来临床实践和科研探索提供重要指引。
01、分子特征及发病机制研究进展胆管癌（CCA）是一种异质性疾病,其发病机制涉及多种病理生物学反复失调，包括癌基因依赖、表观基因组失调、发育再激活、代谢重编程、微环境重塑和免疫逃逸等。
高通量基因组测序分析显示肝内胆管癌（iCCAX肝门胆管癌（pCCA）和远端胆管癌（dCCA）的突变特征不同，提示不同解剖学亚型之间存在一定的生物学差异。
40%~50%iCCA和15%~20%PCCA和dCCA 患者携带可靶向治疗的基因突变。
在胆道癌（BTC）患者中，TP53、CDKN2A∕B x KRAS和SMAD4体细胞突变频率最高，可靶向治疗的IDHl/2、FGFR2、BRAF x PIK3CA和NTRK突变频率较低＜5%\如前所述,不同亚型的突变谱存在差异。
例如力AP1、CDKN2A、ARDlA、FGFR1-3和MET突变更常见于iCCA,pCCA和dCCA中HER2扩增（17.4%）和KRAS突变更为多见,TP53、PIK3CA s HER2、BRAF和EGFR突变更常见于胆囊癌（GBC\此外,存在IDH1/2突变很可能是IHCC独有的，不存在FGFR1-3、MET和EGFR突变也很可能是EHeC独有的。
CCA突变频率随地域和病因而异,亚洲人IDH1突变频率低于非亚洲人；肝吸虫相关CCA的IDH1突变发生率较低，TP53、SMAD4、MLL3和GNAS突变率较高，而非肝吸虫相关CCA患者中IDH1/2和BAP1突变率更高。
胆管癌的治疗进展
２肝 门部 胆管癌 （ｉ ｒ ｈ ｌｎ ｉｃ ｒｉｏ ，Ｈ Ｃ１ ｈｌ ｏａ ｑｏ ａｃｎ ｍａ Ｃ ａｃ
的病 理 分 型
ＨＣ Ｃ的病 理分型 目的在 于指 导手术方式选择及 判断预
后 ，主要有 ：① Ｂｓ ｕｈ ｉ ｔ 分型 ：其分型方法对手术方式的选 择 ｍ 有较 大指导价值 ，但 普遍认为其对预后判断无明显意义。② ＡＣ Ｊ Ｃ系统 ：主要依淋 巴转移及肿瘤浸 润深度决定 ，但常需术
及切除 范围仍存在相 当争议 。对其 不断深入 了解和不断研 究是 实现胆管癌早期诊 断、早期 治疗 、提 高预后
的根 本 途 径 。其 他 非 手 术 治 疗如 肝 移 植 、肝 动 脉 栓 塞 化 疗 、新 佐 放 疗 、射 频 消 融及 光 动 力疗 法 等 综合 治 疗 对 于提 高胆 管癌 预 后 也 起 到 重要 作 用 。
域 有无肝 叶萎缩 等情况提 出。由此 可见 ，目前仍 缺乏权威性 的 Ｈ Ｃ分型系统 ，能够对手术方式及预后判断 同时具有较大 Ｃ 意义 ，故临床实际中需对 患者 病情 详细分析 ，结合术 中探察
情 况 最 终决 定手 术方 式 。
有效的治疗手段 ， 但根治性手术 ５ 年生存率也仅为２ ％一 ０ ０ ４％ 近年来随着诊治水平 的提高 ，各种治疗方法也 不断完善 ， 现对胆管癌 的治疗进展作一综述 。
统 ：应用临床时间较短 ，多数研究报道中其分型未显示优越 性 。 Ｊｒａｉ推荐 的术前分期系统：即通过分析胆道侵 范 、 】④ ａｎｇｎ 血 管侵犯 和肝萎缩等 因素进行分期 。Ｊｒａｉ ａｎ ｇ ｎ曾对 ２ ５ ２ 例肝门 部胆管癌进行评估 ，结果显示生存率随着 Ｔ分期的递增而下 降。 改良Ｔ ④ 分期法 Ｉ由 Ｍ ｍ ｒ ｌ ｌ ｎＫ ｔ ｒ ｇ ｅ ｏｉ ｏ 。ｅｔ ｉ 癌症 中心依 ａＳ ａ ｅｎ 据门静脉是 否受 累 、胆管癌存在 的部位及范 围 、肿瘤 累及 区
肝内胆管细胞癌的治疗进展
肝内胆管细胞癌的治疗进展摘要：早期的肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)临床表现不典型，缺乏特异性的辅助检查，从而不易被临床医生所发现，大多数患者确诊时早已发展成中、晚期,导致患者错过了最佳治疗时期。
目前治疗肝内胆管细胞癌的方法有很多，目前对于可行手术切除的肝门部胆管细胞癌患者采取以手术治疗为主，其他治疗为辅的多学科综合治疗。
对于手术无法切除的病人采取以放疗为主，结合免疫治疗及分子靶向治疗的多学科综合治疗。
目前上述两种治疗方法已经成为ICC的治疗研究热点。
本文对其研究现状进行综述。
关键词：肝内胆管细胞癌手术治疗多学科综合治疗1.概念与现状早期的肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是一种常见的肝脏恶性肿瘤，它仅次于肝细胞癌，发病率约占原发性肝癌的5%-30%[1] ，肝内胆管细胞癌作为一种严重影响人们生活健康的恶性肿瘤，患者在发现时疾病往往处于中晚期,处于一个不可切除的状态，对于可切除的ICC,首选治疗仍为手术治疗。
而对于不能手术切除的晚期ICC，应采取以放疗为主，结合免疫治疗及分子靶向治疗的多学科综合治疗。
2分期[2]目前，ICC的分型有许多，包括美国的AJCC分期，日本的LCSGJ分期，中国的列线图分期等，第八版的AJCC为：T(原发肿瘤) Tis：原位癌 T1a：单发病灶无血管浸润，≤5cm，T1b：单发病灶无血管浸润，>5cm，T2:病灶浸润血管，或多发病灶，伴或不伴血管浸润 T3：穿透腹膜，未侵及局部肝外结构 T4：直接侵及局部肝外结构 N（局部淋巴结）：N0:无区域淋巴结转移 N1:有区域淋巴结转移 M（远处转移） M0：无远处转移 M1：有远处转移。
3.治疗目前为止，根治性手术仍为ICC获得治愈的唯一可能，手术医师应于术前对肿瘤进精准评估，对手术方式进行充分的规划，积极的对可行手术的患者行肝大面积或扩大的肝切除，或者行胆管或血管的切除，可使R0的切除率达85%[3] , 但术前应对肝体积进行积极的评估。
黎东明—胆囊癌外科诊治进展幻灯片
发病机理
〔2〕产生致癌物质 梭状芽胞杆菌
〔核脱氢反响〕 胆酸——↓—— 去氧胆酸和石胆酸〔致癌作用〕
〔多芳香烃化合物〕
胆囊癌与胆囊结石、胆囊炎关系
* Diehl研究： 发病率与结石大小有关
* 〔1983年〕 10倍
结石>3cm比<1cm高
* 李国胜研究： 结石>2cm比<1cm高5倍
Redaelli, et al. surgery 1997 ;121(1)
病理学
病理大体分型： ■肿块型 15% ■浸润型 75%~80% ■胶质型 5%~8% ■混合型 少见
病理学
组织学分型：
▲腺癌 85%（我院82.5%) （硬化型 乳头状 管状 粘液性）
▲未分化癌 ▲鳞癌、腺鳞癌
胆囊癌分化程度分级
胆囊癌B 超图
胆囊癌彩色B超图
胆囊癌诊断
CT： 50%〔我院56.7%〕 动态增强扫描可达 91%
胆囊床浸润<2cm， 65%
100%
>2cm,
胆囊癌CT图
胆囊癌CT图
胆囊癌CT图
胆囊癌诊断
术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：
• ERCP、PTC：有并发症 • MRCP：无创伤性、不用造影剂
• 胆道外引流术：
• 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻
胆囊癌的愈后
* 总5年生存率约 5%~12%〔<5%〕 * 我院3年生存率为 8.7% * 根治性切除者3年生存率达 27.2%
* 日本Tsukada: 〔1996年〕 * 根治性切除术5年生存率达 33%〔 35
/ 106 〕
胆囊癌高危因素
对高危病人应及早手术治疗： * 年龄>50岁，病史5年以上 * 结石直径>3cm、或充满型结石 * 无功能胆囊、瓷性胆囊 * 胆囊壁局部增厚明显 * Mirizzi综合症病人
2024肝内胆管癌治疗的研究进展(全文)
2024肝内胆管癌治疗的研究进展（全文）摘要肝内胆管癌(ICC)是肝脏胆管上皮细胞来源的恶性肿瘤。
根治性手术被认为是当前唯一可能治愈的方案，但是预后仍不理想。
随着肿瘤免疫治疗的研究进展，化疗联合免疫治疗可提高ICC患者的生存率，已成为一线方案。
基于基因组学的靶向治疗能使部分基因突变的ICC患者获益。
另外，全身联合局部治疗也能改善部分ICC患者的预后。
尽管如此，对ICC的治疗依然困难重重。
本文对ICC治疗的策略作一综述，旨在为临床诊疗和基础研究提供有价值的参考。
肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是第二大原发性肝脏恶性肿瘤，起源于胆管上皮细胞，约占所有肝癌的20%，特点是隐匿性、高侵袭性、难治性和预后差[1,2]。
过去40多年，ICC的发病率不断增加，我国的ICC发病率已超过6/10万[3]。
手术切除是治愈ICC的最有效手段，但仅有20%～30%的患者能获得此机会，术后5年生存率始终徘徊在20%～35%[4]。
不可切除ICC患者接受现有的诊疗策略，其中位总生存期(overall survival，OS)仅为11.7个月[2]。
随着基因组学技术的发展，靶向和免疫治疗的临床应用在一定程度上改善了ICC治疗的困境，给患者带来了福音[5]。
另外，系统性治疗，包括全身化疗联合局部放射、介入治疗等，也成为当前治疗ICC的重要方法。
本文重点关注当前和未来的ICC治疗策略，对ICC手术以及全身治疗的研究进展作一综述，旨在为ICC患者的治疗提供参考。
一、流行病学和诊断ICC的发生与多种风险因素相关，包括纤维囊性疾病、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石、肝硬化、病毒性肝炎、寄生虫感染等[2,6]。
研究表明，长期慢性炎症刺激易导致胆道胆汁淤积、胆管上皮损伤，从而促使ICC的发生[7,8]。
另外，ICC易在男性、老年患者中发生，但近年来女性、年轻患者的发病率也有所上升[9]。
高位胆管癌外科治疗21例
生国塞旦医型!!!!生垒旦筮!!鲞筮!翅垦塾i望!丝』壁竖旦坚!堕幽塑!丛鲤堕堡垒P!：!!!Q：∑!!：§!：№：!’75距肿瘤至少3am，以确保切缘阴性。
3～5am或>5em的则根据肿瘤所在部位和局部浸润情况选择行楔形切除或胃大部切除。
胃间质瘤较少出现淋巴结转移，本组术中及术后病检均未发现有淋巴结转移。
N ovi l s ky等‘41报道了50例腹腔镜G I ST的手术及随访结果，认为腹腔镜手术安全，疗效确切，是中小G I ST 的理想手术方式。
现在一般认为直径<5c m的G I S T适合行腹腔镜手术，对于胃一般要求在前壁的病变才适合该手术方式。
目前公认的继手术治疗之后最有治疗价值的是伊马替尼(商品名格列卫，G l eev ec)，它的出现使得间质瘤的治疗进入分子靶向治疗。
格列卫选择性抑制间质瘤细胞C—K i t(CD l17)酪氨酸激酶，阻断后者介导的细胞信号转导途径，从而抑制细胞增殖和诱导细胞凋亡而发挥治疗作用。
对于C D l17阳性的间质瘤患者，发生转移、无法切除或术后复发、转移，伊马替尼已作为首选的一线药物，不仅可使瘤体明显缩小(如本组中1例术后复发，坚持服用伊马替尼400m g／d，20个月后复发肿瘤基本消失，并未发生转移)，还可使无法手术切除的间质瘤患者再次获得手术机会。
总之，手术切除是目前问质瘤主要的治疗手段，具有分子高位胆管癌外科治疗21例范文胜靶向治疗的伊马替尼将成为间质瘤辅助治疗的未来趋势。
参考文献1]M i ct t i n e n M，L a s ot a J．G a s tr o i nte st i n a l s t r om al t um or s-def ini ti on，c li ni-cal，hi s tol ogi cal，i m m unohis t och em i eal，and m ol ecul ar gene t i c f ea tur es and di ff ere nt i a l di agno s i s[J]．V i rchow s A r ch，2001，438(1)：692-696．[2]Flet cher C D，B e r m a n J，C or le ss C，et a1．D i agnos i s o f gae tr oi nte st inals t rom al t um or s：A cons e ns us ap pr oach[J]．H u m Pat hol，2002，33(5)：469470．[3]杨绍时，陈剑秋，刘庚．胃肠间质瘤47例l临床诊治分析[J]．天津医科大学学报，2008，14(1)：81-83．[4]N ovit s ky Y M，K er c her K W．Lo ng t er m out c om e o f l apa r osc op i c r e se c—t i o n ga st ri c gas tr oi nte st inal s t rom al t um ors[J]．A nn Sur g，2006，243(6)：738-745．[5]师英强，杜春燕．胃肠间质瘤的外科治疗问题[J]．肿瘤临床与研究，2006，18(8)：518．520．[6]于红宾，梁晓波．胃肠道间质瘤诊断与治疗的研究进展[J]．山西医科大学学报，2006，37(2)：210214．(收稿日期：2009—11—06)(本文编辑：傅利霞)【摘要】目的探讨高位胆管癌的外科治疗方式与预后。
胆管癌诊治进展
血 管 造 影 可 以更 好地 显示 血 管受 侵情 况 ， 特别
对 肝 门周 肿 瘤尤 然 。三分 之 一 的患 者血 管 造影 可 发 现 肝 动脉 或 门 静 脉 受 损 。钆 加 强 ＭＲ成 像 也 可 提
供血管 受 损信 息 。螺 旋 Ｃ Ｔ显 示 的 解剖 三 维 图像 可 ９ ％ 以上 的肝 门周 和 下 端 胆 管 癌 ０
入性 胆管 癌诊 断 技术 ， 它可 以鉴 定 Ｐ Ｃ患 者 的 小 型 Ｓ 胆管 癌 （ ｃ Ｌ 。 ＜ｌ ｍ）９ Ｊ 经 皮经 肝 或 内镜下 逆 行 胆管 造影 或 非侵 入性 磁
在胆 管 癌 的发 病 机 制 中 ， 来 愈 多 的 分 子 事 件 愈
（ｖ ｎ） ｅ ｅ ｔ被认 识 。 １ ％ 一６ ％的胆 管 癌患 者 存 在 ｐ ３ ９ ６ ５ 肿 瘤抑 制 基 因 的 过 度 表 达 Ｊ 下 端 胆 管 癌 比肝 内 。 胆 管 癌更 常 发生 Ｐ ３的过 度表 达 。Ｐ ３的过 度 表 达 ５ ５ 常发 生 于癌 症 晚 期 。 Ｏ ａｈ 等 ｊ 道 ，７ 的肝 内 ｈｓｉ 报 ６％ 胆管 癌具 有 Ｋ—ｒ 变 异 ， ａ ｓ 下端 胆 管癌 该 变 异 发生 率
提 供 动脉 受损 情 况 。 ３ ４ 活 检和 细胞 学 经 皮 细 针 穿 刺 活 检 、 检 、 ． 刷 刮 检及 胆 汁 细 胞 学 检 查 虽 可 用 于 胆 管 癌 的 组 织 学 诊
３ １ 临床 表 现 ．
患 者具 有 黄疸 。较少 见 的 临床 表现 包括 瘙 痒 、 痛 、 腹
—
胆 管癌 患 者血 清 Ｃ ９—９水 平 可 能升 高 ， 旦 Ａ１ 一
胆管 阻 塞解 除 ， 其 水 平 下 降 。该 肿 瘤 标 志物 有 助 则 于早 期 探查 Ｐ Ｃ患 者 的胆 管 癌 。 Ｓ ３ ３ 影 像学 评 价 对 胆 管 癌 患 者进 行 影 像 学 检 查 ． 的 目的 是确 定 肿 瘤 的 侵 袭 范 围 和 远 处 转 移 的 情 况 。 Ｃ Ｔ适 于 观 察 伴 或 不 伴 有 胆 管 扩 张 的 肝 内 胆 管 癌 ， 其表 现 为肝 内肿块 ； 门周 胆 管 癌 的放 射 学 表 现 为肝
胆道外科疾病临床诊治的进展
临床 采用 微创 疗法 与传 统开 放式 疗法 相辅 相成 ，效 果显 著 ，现报
告 如下 。
表２两组术后并发症及死亡率 比较［ 例（ ％） 】
１ 资 料 与 方 法 １ ． １ 一 般 资料 ：选 择 我 院２ ０ １ ０ 年 一２ ０ １ ２ 年进 行外 科 手术 治 疗 的
６ ９ｌ ２
吉林医学２ ０ １ ３ 年１ １ 月第３ ４ 卷第３ ３ 期
胆道 外科疾 病 临床 诊治 的进展
黄建 春 ，杨娅娟 （ １ ． 广西那坡县中医医院外科 ，广西 那坡 ５ ３ ３ ９ ９ ９ ；２ ． 河北省保定市第 四医院急诊科 ，河北 保定 ０ ７ １ ０ ０ ０ ）
外科技术如腹腔镜的临床应用给肝外胆管结石、胆囊结石的治疗
带 来 了前所 未有 的疗 效 ；而对 另一 些胆 道外 科疾 病 ，如肝 内胆 管
组术后并 发症 及死亡 率 比较见 表２ ，两 组差异 有统计学 意义
（ Ｐ＜Ｏ ． ０ ５）。
结 石 、胆管 癌等 的治 疗仍 然重 重 困难 ，然而 经过 多年 的努 力 ，依 然取 得 了可喜 的成绩 。胆道外 科疾 病初 期一 般无 显著 症状 ，有 的 不 同症型 的患 者有 黄疸 、上腹 疼痛 （ 胆 绞痛 ）、恶 心 、呕吐 、发 热寒 战 ，临床 查体 有些 患者 有肌 紧张 、压 痛 、反 跳 痛 ，长期不 治
【 摘 要】 目的 ：研究胆道外科疾病的ｌ ｌ 缶 床诊治以及研究减少胆道外科疾病并发症和降低死亡率。方法：选择进行外科手术治疗的胆
道外科 疾病 患者 １ ２ ６ 例 ，其 中选择 急诊手 术 的５ ８ 例 （ ４ ６ ． １ ％ ），选 择择 期手 术６ ８ 例 （ ５ ３ ． ９ ％ ），选 择采 用腹 腔镜 治疗 的６ ５ 例 （ ５ １ ． ６ ％ ）， 选 择 开放 式 治疗 的患者 ６ １ 例 （ ４ ８ ． ４ ％ ），有 基础 病 的患 者 ７ ３ 例 （ ５ ７ ． ９ ％ ），有 一种 基 础病 的３ ４ 例 （ ４ ６ ． ６ ％ ），两 种 以上 基础 病 的３ ９ 例
肝门部胆管癌的诊断和治疗专家共识可修改文字
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前，新型程序性细胞死亡蛋白1和程序性细胞死亡配体-1的免疫 治疗的研究发展迅速，具有广阔的应用前景。
▪ 最近已有数据表明，在胆管癌中存在40%程序性细胞死亡蛋白1高 表达及15%程序性细胞死亡配体-1表达[32]。
▪ 因而，程序性细胞死亡蛋白1/程序性细胞死亡配体-1抑制剂可能 成为治疗HCCA患者的免疫靶向药物。
(1)高龄、胆道梗阻持续时间久合并明显营养不良的HCCA患者； (2)合并急性胆管炎或者肝功能不全的HCCA患者； (3)术前总胆红素显著升高(总胆红素>400 μmol/L)、评估后决定行大 范围肝切除术(术后残余肝脏体积<30%)的HCCA患者[10]。
围术期处理和术前评估
2、术前门静脉栓塞 ▪ 门静脉栓塞是为了避免根治性切除术后，残余肝脏功能不足，增加肝功
▪ 目前HCCA的发病原因不是十分明确，肝吸虫寄生感染、原发性硬 化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)、胆总管囊肿、胆 管的结石以及病毒性肝炎等是其重要的危险因素。
前言
▪ HCCA起病较隐匿，早期无特异性临床症状，主要为进行性加重的 无痛性黄疸、皮肤瘙痒、腹痛等，而此时多数HCCA患者已处于中 晚期阶段，导致患者根治性切除手术治疗机会小，长期生存率较 低，但根治性手术切除仍然是使患者获得长期生存的最主要策略。
并被证实对多种恶性肿瘤有效。 ▪ 其治疗机制是从静脉注射与肿瘤细胞有亲和力的光敏剂，光敏剂
可以积聚在恶性肿瘤组织中，肿瘤组织被应用特定波长的光源照 射后，产生一系列光动力学反应破坏肿瘤组织，从而起到杀死肿 瘤的目的[28]。
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前有研究显示，PDT联合支架引流治疗HCCA时，黄疸减退速度 快、术后胆管炎的发生率低。PDT联合化疗可以延长晚期胆管癌患 者的生存时间[29]。
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综合目前的观点 ,我们认为术前的胆道引流应针对那 些术 前 黄 疸 较 重 、术 后 有 肝 衰 可 能 和 拟 行 极 量 肝 切 除 (60% ～75% )的病人 ,并且胆道引流应针对保留侧肝脏 。 胆道引流后手术时机的选择也很重要 ,应在引流后 3～4周 进行 ,以利肝功能得到恢复 。
5 高位胆管癌的外科治疗现状 达到切缘阴性是高位胆管癌的手术切除目的 。考虑到
2 高位胆管癌诊断的现状 早期症状缺乏特异性是高位胆管癌的特征之一 。常见
的症状为腹部疼痛不适 、厌食 、体重减轻或皮肤瘙痒 ,临床 统计仅见于 1 /3的病人 。多数病人是因为黄疸或肝功能异
作者单位 :天津医科大学附属肿瘤医院 ,天津 252000 E2mail: thebeatleshui@ yahoo. com. cn
高位胆管癌发病率占所有胆管癌的 2 /3[1 ] 。高位胆管 癌的整体预后相对较差 ,在治疗方面仍是临床工作中的难 题之一 。实践证明 ,高位胆管癌外科治疗的方向 ,目前依然 是如何在安全的前提下达到根治性手术切除 。本文主要探 讨高位胆管癌的外科治疗进展 。
1 高位胆管癌临床诊断评价 高位胆管癌的临床诊断评价标准主要有美国癌症联合
常而就诊 。胆道系统未被肿瘤完全阻塞时黄疸一般不出 现 ,仅左肝管 、右肝管或肝段的胆管阻塞时临床无黄疸 。长 期胆道梗阻导致肝小叶结构改变或肿瘤累及门静脉的病人 可出现门静脉高压的表现 。高位胆管癌除血浆总胆红素水 平升高之外 ,常伴有血浆碱性磷酸酶 、γ2谷胺酰转肽酶的升 高 ,同时肿瘤标记物 (糖链抗原 CA1929 和 CEA )也可能升 高。
超声检查 (US)为首选检查 ,对肝外胆道梗阻的超声检 查可以观察梗阻程度和评估其性质 ,同时也可以提供病变 的形状 、肝外和肝内胆管的扩张情况以及是否存在胆石症 和胆囊肿大等 ,结合血流情况和血管外形可以评估肿瘤的 血管侵犯 (门 静 脉 或 肝 动 脉 ) 情 况 。经 皮 肝 胆 管 造 影 术 (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)和内镜逆行 胰胆管造影术 ( endoscop ic retrograde cholangiopancreatogra2 phy, ERCP)结合检查 ,可以很好地描绘出胆道系统的解剖 情况和梗阻部位 ,同时这两种检查都可以利用刷检来得到 细胞学的证据 ,同时尚可利用胆道支架来达到解除黄疸的 目的 [3 ] 。这两种检查的缺点是不能提供梗阻的原因和胆 道外肿瘤累犯及情况 。强化 CT ( ceCT)检查可以提供黄疸 的程度 、局部肿瘤的累犯情况 、血管的侵犯情况 、淋巴结情 况以及是否存在转移等线索 ,因而 ceCT往往被用于高位胆 管癌的 术 前 评 估 。磁 共 振 胰 胆 管 造 影 术 (magnetic reso2 nance cholangiopancreatography, MRCP) 的优点在于其无创 性 ,它还可以精确地提供胆道系统的解剖情况 ,同时提供关 于肝门区的血管结构 、淋巴结转移 、远处转移的情况以及相 应肝叶萎缩等 。三维重建技术可更加直观地描绘出肿瘤的 确切解剖部位 。因此 , MRCP已经越来越多地应用于高位 胆管癌的诊断和治疗方案的制定 [4 ] 。 PET2CT对高位胆管 癌的诊断缺乏特异性 ,但对判定肿瘤原发和转移具有一定 的价值 。
中国实用外科杂志 2008年 2月 第 28卷 第 2期 文章编号 : 1005 - 2208 ( 2008) 02 - 0087 - 03
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专家论坛
高位胆管癌诊治进展
李 强
中图分类号 : R6 文献标志码 : A
【关键词 】 胆道肿瘤 ;肿瘤分期 Keywords biliary tract neop lasm s; nep lasm staging
多数学者认为对于可切除的高位胆管癌 ,并不一定要 切检肿瘤组织来明确胆管癌的诊断 ,并且取材也往往很困 难 。从临床实际出发根据术前影像学检查结果而不是组织 学检查结果来决定手术治疗 。刷检 ( brush biop sy)的敏感
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中国实用外科杂志 2008年 2月 第 28卷 第 2期
性较差 ,仅约 40%能确诊 ,而较新的技术如原位杂交荧光 分析 ( fluorescence in situ hybridization assay)和内镜超声介 导胆道细针穿刺活检 ( FNA )可以提高诊断的准确性 ,但仍 需临床病例的积累 。
中国实用外科杂志 2008年择性的方法 。我们认为不应该把门静脉受累 视为手术禁忌 ,但必须评估肿瘤的生物学行为及手术风险 , 当门静脉无法从肿瘤分离且切除部分门静脉可以达到切缘 阴性时 ,应行门静脉切除和重建 。不建议常规采用 PVR。 5. 3 肝移植在高位胆管癌治疗中的作用 通常认为 ,高位 胆管癌的 IV型病变不能行手术切除 。多项研究报道采用 原位肝移植 (OLT)的方法来治疗高位胆管癌 ,并把 OLT作 为多模式治疗方法的一部分 ,结果肿瘤复发率高 ,而总的术 后 5年存活率仅为 23%。这种高复发率致使许多中心在 高位胆管癌的治疗上放弃了肝移植 。M ayo 医院 ( Roches2 ter,MN )调查了顺序进行开腹手术分期 、积极的放化疗 ,然 后行原位肝移植的治疗效果 。其中位随访时间为 42个月 , 确切结论的得出还需要大量临床病例的积累 。
会 (AJCC)的 TNM 分期和 B ismuth2Corlette分型 。前者主要 是基于病理标准 ,临床指导手术的意义不大 ;后者是基于肿 瘤在肝门的位置和累及胆管的程度从解剖角度对其进行分 类 : Ⅰ型肿瘤阻塞了左右肝管交界处 ,但是肿瘤生长未达到 左右肝管汇合处的顶部 ; Ⅱ型肿瘤类似于 I型肿瘤 ,但是肿 瘤生长达到了该汇合点顶部 ; Ⅲ型肿瘤生长超越左右肝管 至肝内道系统 ,但是仅累及右侧二级胆管 ( Ⅲa型 )或左侧 二级胆管 ( Ⅲb型 ) ,而对侧胆管未受累 ; Ⅳ型肿瘤累及双侧 二级胆管 。B ismuth2Corlette分型对临床治疗方案的确定有 指导意义 ,但缺乏对肿瘤生物学行为和肿瘤特征的描述 ,与 AJCC分期一样 ,缺乏对预后的预测 。目前的分期还没有考 虑到如血管受累情况或相应肝叶萎缩等局部因素 ,这些对 于可切除性的评估很重要 ,且是主要的预后因素 。近年来 大家都在探讨一个更为可靠和符合肿瘤生物学行为认识的 临床诊断评价标准 ,早在 2001年 Jarnagin等 [2 ]就提出了 T 分期来评估手术切除 ,但并未被其他的肿瘤中心所证实 。 到目前为止 ,尚没有一个能够准确评估手术切除 、体现肿瘤 生物学行为和预测预后的临床诊断评价标准 。
尾叶的切除是另一个研究热点 。临床数据表明高达 36%的肝门部胆管癌病人会发生肝尾叶侵犯 ,这通常是肿 瘤沿着短尾状叶管 (引流尾状叶胆汁至左 、右肝管汇合处 的胆管 )蔓延造成的 ,所以尾叶在高位胆管癌时经常被累 及 ,同样 ,尾叶也是高位胆管癌术后常见的复发部位 。不少 学者提出了针对高位胆管癌的尾叶切除 , N ishio等 [6 ]提出 了高位胆管癌根治术需常规进行完整尾叶的切除 ,经研究 证明常规尾叶切除可以明显提高 R0 切除率 ,改善病人预 后 ,同时并没有增加术后并发症的发生率 。这种术式在日 本较为推崇 ,相信随着手术技术的提高及围手术期处理的 进步 ,高位胆管癌行尾叶切除将成为常规 。 5. 2 门静脉切除在高位胆管癌治疗中的作用 过去由于 门静脉切除术后并发症发生率高 ,门静脉受侵时往往放弃 切除 ,但随着血管外科技术的提高和血管缝合线的改进 ,门 静脉切除修复已在临床普遍开展 ,但目前门静脉的切除修 复仍无定论 。N ishio等 [6 ]报告了 301例高位胆管癌的外科 治疗 ,为达到 R0切除 ,其中有 97 例 ( 32% )进行了门静脉 的切除 ,预后分析发现门静脉切除病人预后较未手术病人 好 ,生存期明显提高 。德国学者 Neuhaus等 [7 ]建议常规行 门静脉切 除 术 ( PVR ) , 即 所 有 的 肝 门 胆 管 癌 病 人 均 行 PVR。他们的数据分析证实了进行肝门静脉切除和吻合的 必要性 。行 PVR的病人其 5年存活率为 65% ,而未行 PVR 的其 5年存活率为 0。其手术死亡率为 17% ,过高的围手 术期病死率导致其未被广泛应用 。N imura等提出了第二 种方法 , Ebata等对其又加以改进 ,推荐在术中评估肿瘤黏 附肝门的情况 ,以确定是否行 PVR。采用此种方法 ,对病 人选 择 性 的 采 用 PVR, 160 例 中 52 例 ( 52 /160 ) 同 时 行 PVR,经病理证实肿瘤侵及门静脉占 69%。未施行 PVR 的 病人 ,其 5 年 存 活 率 为 37% , 好 于 施 行 了 PVR 的 病 人 (10% ) ,这说明两类病人之间不同的生物学行为 ,并且也
高位胆管癌的外科切除效果 ,多数学者主张施行扩大的肝 切除术 ,而不是胆管切除 。肝门部胆管癌的外科治疗尚存 争议 ,如肝脏或肝尾状叶的切除范围及肝门静脉切除等 。 其他与病人有关的因素如病人的一般状态 ,处理原则与其 他类型的肝脏恶性肿瘤类似 。因为完整切除肿瘤有时必须 行极量肝脏切除 ,所以高位胆管癌治疗前应该常规进行切 除术后残留肝脏 ( FLR)评估 。 5. 1 肝切除在高位胆管癌治疗中的价值 高位胆管癌治 疗目标是根治性切除和胆道的重建 。根治性切除肿瘤 ,使 切缘阴性 ,仅切除肿瘤通常是不够的 ,许多临床研究表明 , 仅切除肝门区肿瘤的结果往往是 R1 或 R2 切除 ,切缘阳 性 。近年来 ,已经很少有观点支持仅切除肝门区肿瘤 ,切除 胆道肿瘤同时行部分肝切除术越来越得到人们的认可 。虽 然目前还没有临床的前瞻性结论得出 ,但在回顾性研究中 , 已经证明胆道肿瘤切除伴部分肝切除可以明显提高根治性 切除率 ,改善病人的预后 。