高血压与CKD

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北京新登记血液透析患者（n=7474 ），北京血液透析质控中心数据
BANS 临床表现
较长期（10～15年）高血压 肾小管浓缩功能差出现早
夜尿多，尿渗透压及比重低
尿化验轻度异常
轻度蛋白尿，少许红细胞及管型
CKD患者高血压的可能发病机制
已存在的原发性高血压 细胞外液容量增多 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经兴奋性增高 内源性类洋地黄物质 前列腺素/缓激肽 内皮细胞来源的细胞因子表达异常（一氧化氮/内皮素） 注射促红细胞生成素(15-20%) 甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 动脉硬化 肾血管疾病和肾动脉狭窄
NHANES III预测20岁以上成年患者（1988~1994）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回 归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。
内容
高血压与慢性肾脏病的关系 慢性肾脏病（CKD）的分期 高血压合并CKD的降压治疗
K/DOQI：慢性肾脏病(CKD)的定义
肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) ≥3 月，可以有或无GFR 下降。 肾损伤指标: 包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常； 病理学检查异常； GFR<60ml/min/1.73m2≥3 月（无论有或无肾损伤证据) 符合上述两项标准中的任一项即可诊断。
CKD的分期(K/DOQI)
分期 1 2
3A 3B
4 5
GFR(ml/min.1.73m2)
描述
≥90
肾损伤，肾功能正常或↑
60-89
肾损伤，肾功能轻度↓
45-59 30-44
肾功能中度↓
15-29 <15 或透析
肾功能重度↓ 肾衰竭（终末期肾脏病）
CKD—日益突出的公共健康问题
患病率高10.8% 预后小动脉：入球小动脉壁玻璃样变；小叶间动脉及弓状动脉壁内膜增厚；血管腔狭窄
肾实质病变：肾小球缺血皱缩、硬化＋代偿肥大；肾小管变性、萎缩＋代偿肥大；肾间质纤维化
发病率：
欧美终末肾衰竭病人中,约25％为BANS
我国发病率也在逐年增加
50
GN
HBP
40
DM
AKPKD
30
CIN Other
20
治疗：血压应降低到什么程度？
平均动脉压应降达100mmHg以下 收缩压应降达140mmHg以下 对易发病人群（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症）血压需降得更低 选用能够减低血管阻力的降压药：（可参考肾实质性高血压的治疗方案） ACEI、ARB、CCB、β受体阻断剂、α 受体阻断剂
恶性小动脉性肾硬化症 (malignant arteriolarnephrosclerosis, MANS)
肾实质性高血压进一步损伤肾脏，形成恶性循环：
导致肾小球小动脉硬化，肾小球缺血 导致肾小球内高压、高灌注、高滤过 两者最终都导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化
良性小动脉性肾硬化症 （benign arteriolar nephrosclerosis, BANS)
由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病
合并慢性肾脏病的高血压
国家心血管病中心 阜外医院-高血压中心
内容
高血压与慢性肾脏病的关系 慢性肾脏病（CKD）的分期 高血压合并CKD的降压治疗
高血压与肾脏的相互作用
高血压导致靶器官肾脏损伤
良性高血压
良性小动脉性肾硬化症
恶性高血压
恶性小动脉性肾硬化症
肾动脉狭窄（ARAS）
慢性肾脏病导致肾实质性高血压
由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病 病理： 肾脏小动脉病变
入球小动脉至弓状动脉血管壁纤维素样坏死；小叶间动脉、弓状动脉肌内膜增厚（洋 葱皮样断面）
肾实质病变
部分肾小球节段性纤维素样坏死、小血栓及新月体形成 部分肾小球缺血性皱缩 迅速发生肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化
发病率：
多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基础上，发生率约为1%-5%，但是少数也 能发生于正常血压者 约63%-90%的恶性高血压病人，将累及肾脏出现MANS
肾实质性高血压的临床特点
多为轻、中度高血压；少数为重度高血压（尤其终末肾衰竭病人） 与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约为2倍） 与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变更重，心血管并发症更易发生 长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重危害
GFR水平和高血压患病率之间的关系
预防MANS发生的措施
积极治疗良性高血压，以免病情恶化，继发恶性高血压 恶性高血压一旦发生，即应积极降压，以减少恶性小动脉性肾硬化症发生
MANS的临床表现
全身表现：
血压急剧升高，舒张压＞130mmHg 眼底出血、渗出（Ⅲ期）及视神经乳头水肿（Ⅳ期） 严重心、脑损害 血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平增高
肾脏表现：
蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿） 血尿（约1/5病人呈肉眼血尿） 白细胞尿（约1/2病人）及管型尿（颗粒管型及红细胞管型等） 肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰
主要死因：脑血管意外、急性左心衰及终末肾衰
肾实质性高血压
发病率：
约5%～10%的高血压为肾实质性高血压， 在继发性高血压中肾实质性高血压占首位 约50%～60%的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病、糖尿病肾病病人， 80%～90%的慢性肾衰竭病人, 并发高血压
USRDS 2013 Annual Report The Lancet . 2012 ,379(9818) : 815-822.
肾功能的评价指标
晚期出现肾小球功能减退
SCr↑，CCr↓
常伴高血压视网膜动脉硬化及高血压心、脑并发症
BANS的防治措施
预防：何时开始降压治疗？
发生终末肾衰危险性：与血压理想者(120/80mmHg)比较 血压正常偏高者(135/85mmHg)-----高2倍 高血压3级(≥180/110mmHg)------高12倍 故认为：血压正常偏高时起进行降压治疗