CKD高血压的控制
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理1.患者诊断与评估1.1 CKD的诊断标准1.2 高血压的诊断与分级1.3 CKD患者高血压的常见病因和并发症1.4 患者的相关检查和评估2.非药物治疗2.1 生活方式干预措施①饮食调控：低盐饮食、低脂饮食②体重管理：控制体重、减少肥胖③戒烟和限制酒精摄入④良好的睡眠质量和减压方法2.2 运动和体育锻炼3.药物治疗3.1 利尿剂类药物①噻嗪类利尿剂②利尿酮噻（酮噻类利尿剂）3.2 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）②血管紧张素受体阻断剂（ARB）3.3 钙通道阻滞剂3.4 β受体阻滞剂3.5 钾通道开放剂3.6 联合用药策略4.随访与监测4.1 随访频率与标准4.2 监测指标：血压、肾功能、尿常规等4.3 药物副作用的监测与管理5.对患者的教育与支持5.1 解释疾病的原因和发展过程5.2 督促患者按时用药和控制相关风险因素5.3 提供生活方式指导和心理支持附件：1.饮食调控指南2.运动和体育锻炼计划3.药物治疗方案4.监测记录表格法律名词及注释：1.CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease），指肾脏逐渐失去功能，无法长期维持正常生理功能所导致的疾病。
2.高血压：血压持续超过正常范围的一种疾病，通常指收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
3.生活方式干预：采取改变生活方式的措施，如饮食调整、体重管理、戒烟等，以达到预防和控制疾病的目的。
4.利尿剂：促进尿液排出的药物，可帮助减轻体内液体负荷，降低血压。
5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素Ⅱ，从而扩张血管、降低血压。
6.血管紧张素受体阻断剂（ARB）：通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，降低血管紧张素Ⅱ的影响，以扩张血管、降低血压。
7.钙通道阻滞剂：通过阻断细胞膜上的钙通道，减少钙离子进入细胞，以放松血管、降低血压。
陈育青—北京大学第一医院—CKD和透析患者高血压特点和管理目标
CKD和透析患者高血压特点和管理目标陈育青北京大学第一医院血压的形成依赖血液循环容量和外周血管压力。
肾脏通过调节机体水盐排泄，参与体内容量的调控；并可通过分泌血管活性物质，以及作用于交感神经中枢，影响血管结构和张力，全面参与血压的调控。
从患者发生慢性肾脏病到进入透析，肾脏对水盐的调控机制从失调到完全丧失，同时伴随血管钙化和内皮功能障碍，RAAS系统和交感神经系统激活。
肾脏损伤既是高血压的原因，又是高血压损伤的靶器官，加速肾脏病的进展。
同时高血压的长期存在，是心脏并发症的高危因素。
高血压管理的目的是保护受损的靶器官，改善预后。
根据CKD的不同分期侧重点不同。
CKD患者，未进入透析前，延缓肾脏病进展仍然是重要的目标。
进入透析后，血压管理的目标是减少心脑血管并发症和改善预后为主。
根据CKD不同阶段，肾脏对血压调节的特点的变化，选择上有一定侧重，但是基本的原则一致。
首先是容量管理是基本，由于肾小球滤过率下降和钠调节失调，CKD患者通常存在水盐的潴留，早期可以通过对钠盐的摄入量进行控制，就达到控制血压的目的，不能控制的可以加用利尿剂，进入透析的患者，还需要通过增加超滤脱水才能控制容量。
其次在选择降压药物时要考虑脏器保护作用，RAAS阻断剂通常为首选药物，但是在CKD未透析的患者要考虑肾小球滤过率的水平的血钾。
由于交感神经系统激活，β受体阻断剂，对于保护心脏有重要的作用。
血压的控制目标多少合适，有大量的研究和不同的指南，总的来说，CKD未透析患者的血压控制要求比较严格，进入透析后的患者相对范围较宽，近年的指南没有严格的定义，并且要考虑个体化的问题，如严重动脉硬化，颈动脉狭窄或糖尿病等患者，需要综合评估，制定相对个体化的目标。
慢性肾病2024年疾病控制指南(全文)
慢性肾病2024年疾病控制指南(全文)1. 引言慢性肾病（CKD）是一种全球性的公共卫生问题，影响着全球数十亿人。
随着疾病的发展，患者可能会出现肾功能减退、高血压、贫血、矿物质和骨代谢紊乱等症状。
为了提高全球慢性肾病患者的治疗水平，降低疾病负担，本指南提供了一套全面的疾病控制策略。
2. 诊断与评估2.1 尿液检查尿液检查是诊断慢性肾病的关键环节，可以评估肾小球滤过功能、肾小管功能以及尿路感染等情况。
应定期进行尿液检查，包括尿蛋白、尿糖、尿沉渣等指标的检测。
2.2 血液检查血液检查有助于评估患者的肾功能、电解质平衡、矿物质和骨代谢状况。
主要包括血肌酐、血尿素氮、血红蛋白、电解质（如钠、钾、钙、磷等）、甲状旁腺激素等指标的检测。
2.3 影像学检查影像学检查有助于了解患者的肾脏形态、结构及功能。
主要包括超声波检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等。
2.4 肾活检对于疑似病因不明的慢性肾病，肾活检是必要的诊断手段。
通过病理学检查，可以明确肾脏病变的类型、程度和病因。
3. 治疗策略3.1 药物治疗根据患者的病情，医生可能会开具以下药物：（1）降压药物：如ACEI（ACE抑制剂）、ARB（肾上腺素受体拮抗剂）等，以降低血压和保护肾脏功能。
（2）贫血治疗药物：如促红细胞生成素（EPO）类似物等，以提高血红蛋白水平。
（3）矿物质和骨代谢调节药物：如钙剂、维生素D及其衍生物等，以纠正矿物质和骨代谢紊乱。
（4）血脂调节药物：如他汀类药物等，以降低血脂水平。
（5）其他药物：如抗生素、利尿剂等，以治疗并发症和改善症状。
3.2 非药物治疗（1）饮食调整：低蛋白、低盐、低钾、高热量、高钙、高维生素D的饮食。
（2）生活方式改变：戒烟、限酒、适当运动、控制体重等。
（3）心理支持：对患者进行心理疏导，帮助其树立战胜疾病的信心。
4. 并发症管理4.1 高血压管理高血压是慢性肾病的主要并发症之一，应积极控制血压。
采取药物治疗和非药物治疗相结合的方法，使血压控制在理想范围内。
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理1、简介1.1 患者背景信息1.2 目的和范围2、高血压对CKD患者的影响2.1 高血压的定义2.2 高血压与CKD的关联性2.3 高血压对CKD的加重和并发症风险的影响2.4 高血压管理的重要性3、高血压管理的目标3.1 控制血压的目标值3.2 降压药物选择原则3.3 个体化治疗计划4、高血压管理的策略4.1 非药物治疗4.1.1 饮食调整4.1.2 体重管理4.1.3 限制钠摄入4.1.4 饮酒戒烟4.1.5 运动4.1.6 压力管理4.2 药物治疗4.2.1 一线降压药物4.2.2 二线及后续降压药物 4.2.3 药物副作用及注意事项4.2.4 药物联合治疗原则5、高血压管理进程5.1 初始治疗方案制定和调整5.2 定期随访和血压监测5.3 疗效评价和调整6、提示和预防措施6.1 疼痛和不适的监测6.2 注意并发症风险6.3 其他相关注意事项附件：附件一、高血压管理流程图附件二、高血压相关指南和参考文献列表法律名词及注释：1、CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）2、血压：单位面积上的血液对血管壁产生的压力，通常指动脉血压3、高血压：血压常高于正常值，指收缩期压力≥140mmHg和（或）舒张期压力≥90mmHg4、降压药物：用于降低血压的药物，包括β受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂等5、体重管理：通过控制饮食和加强体育锻炼，保持合适的体重范围6、钠摄入：指摄入的钠盐（主要为食盐）量，高钠摄入与高血压相关7、降低糖尿病风险：通过饮食、运动等措施降低患糖尿病的患病风险。
CKD各指南推荐监测指标
2012KDIGO CKD评估与管理临 床实践指南 2007KDOQI糖尿病和慢性肾脏 病临床诊疗指南 KDOQI
鼓励患者参加有关病情严重程度及盐、磷、钾和蛋白摄入量方面的 2012KDIGO CKD评估与管 教育，接受专家的饮食建议。 理临床实践指南 男性<130g/L，女性<120g/L <115g/L <120g/L 男性<135g/L，女性<120g/L 有贫血正在 至少每年一次 至少每年两次 有临床症状时 至少每年1次 至少每年2次 至少每3个月一次 有临床症状时 至少每3个月一次 至少每月一次 不建议>115g/L，目标水平不建议升高至130g/L 维持在110-120g/L之间，不建议>130g/L 未明确 当TSAT<30%并且铁蛋白≤500mg/ml时建议尝试静脉铁剂 TSAT>20%
感染风险
AKI风险
CKD转诊与诊疗模式
转诊与诊 疗模式
CKD转诊与诊疗模式 进展性CKD 替代治疗的时机
AKI或GFR突然下降；GFR<30ml/min/1.73m2 G4-G5；持续大量蛋 CKD。1年内肾功能衰竭风险达到或超过10-20%的进展性CKD患者 细胞管型，RBC>20Hp且不能用其他原因解释；需要4种及以上药 性或多发性肾结石；遗传性肾病。 疾病所需要的诊疗计划不能实施；患者所需评估措施无法实施 GFR<30ml/min/m2转诊肾脏科。 进展性CKD推荐在多学科医疗中心接受治疗
贫血管理
铁目标值
辅助剂： 辅助剂
血钙、血磷、PTH和碱性磷 酸酶
GFR<45ml/min/1.73m2的CKD患者 GFR<45ml/min/1.73m2的CKD患者 GFR<45ml/min/1.73m2的CKD患者 GFR<45ml/min/1.73m2的CKD患者 CKD未透析患者 GFR<30ml/min/1.73m2的CKD患者 CKD患者
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理一.引言高血压是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的并发症之一，对于CKD患者的健康状况和疾病预后有着重要影响。
本文档旨在提供一套完整的CKD患者高血压管理方案，帮助医务人员和患者更好地管理和控制高血压。
二.CKD患者高血压的定义和诊断1. 高血压的定义：血压≥140/90 mmHg。
2. CKD患者高血压的诊断：在排除其他可引起高血压的病因后，CKD患者血压超过正常参考范围（<120/80 mmHg）。
三.CKD患者高血压管理的目标1. 控制血压至目标范围内（<130/80 mmHg）。
2. 防止或延缓肾脏病进展。
3. 减少心血管事件的发生。
四.CKD患者高血压管理的策略1. 生活方式干预a. 减少钠盐摄入：建议CKD患者每日钠盐摄入量不超过2g。
b. 体重控制：建议CKD患者维持正常体重，避免超重和肥胖。
c. 饮食调整：建议CKD患者采用低脂、低胆固醇、高纤维的饮食，增加水果和蔬菜摄入。
d. 限制饮酒：建议CKD患者限制饮酒量，男性每日不超过两个饮酒单位，女性每日不超过一个饮酒单位。
e. 戒烟：建议CKD患者戒烟，避免被动吸烟。
2. 药物治疗a. ACE抑制剂/ARBs：常作为首选药物治疗方案，可减轻肾脏负担，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
b. 钙通道阻滞剂：可降低血压，减少心脏负荷。
c. 利尿剂：适用于伴有液体潴留的CKD患者。
d. β受体阻滞剂：适用于合并房颤或心绞痛的CKD患者。
e. 酶抑制剂：可作为辅助药物治疗。
五.附件本文档涉及附件如下：1. CKD患者高血压管理日记表2. 高血压相关饮食指南六.法律名词及注释1. CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）。
2. mmHg：毫米汞柱压力单位（Millimeters of Mercury）。
3. ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors）。
速览！中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）最新发布
速览！中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）最新发布中国慢性肾脏病（CKD）高血压人群具有病因复杂、发病率高、知晓率和控制率低等特点，因此如何规范合理诊治CKD患者高血压并改善其预后显得尤为重要。
近日，中华医学会肾脏病学分会专家组发布了《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）》，全文涵盖68条推荐意见，本文撷取部分内容，以供大家学习参考。
一、高血压的定义、分类分层及测量方法1、高血压的定义及诊断标准•在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥ 140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥ 90 mmHg。
（1A级）•单次诊室血压≥ 180/110 mmHg并具有靶器官损伤或心血管疾病（CVD）的证据。
（2C级）•家庭血压监测（HBPM）平均SBP ≥ 135 mmHg 和（或）DBP ≥ 85 mmHg。
（1B级）2、血压的测量•推荐成人血压测量采用标准化诊室血压测量。
（1B级）•推荐进行重复多次的诊室血压测量，明确高血压诊断。
（1C级）•建议采用诊室外血压测量，包括ABPM 和HBPM，作为标准化诊室血压测量的补充。
（2B级）•推荐诊室外血压测量用于识别白大衣高血压和隐蔽性高血压。
（1A级）二、CKD 合并高血压降压治疗的时机和控制目标1、降压治疗的时机•CKD患者SBP ≥ 140 mmHg 和（或）DBP ≥90 mmHg，推荐在生活方式干预的同时启动降压药物治疗。
（1A级）•尿白蛋白排泄< 30 mg/24 h 的CKD 患者持续SBP ≥ 140 mmHg和（或）DBP ≥ 90 mmHg，推荐降压治疗。
（1B级）•尿白蛋白排泄≥ 30 mg/24 h 的CKD 患者持续SBP ≥ 130 mmHg 和（或）DBP ≥ 80 mmHg 需降压治疗。
（2C级）2、血压的总体控制目标•推荐CKD 患者高血压的降压总体目标为<140/90 mmHg。
CKD患者的血压管理
指南对血压控制目标值的建议
- K/DOQI
• K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients - 透析前血压 <140/90mmHg - 透析后血压<130/80mmHg respectively (C)
• K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines - 没有推荐血液透析患者血压控制目标值
随访时间（月）
Klahr S, et. Al, N Engl J Med 1994;330:887-84
血压降低可使CKD患者心血管事件发生风险降低
收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低
对 数 转 换 风 险 比
不同收缩压降低值 mmHg
共纳入26个研究的152290例参与者，其中30295为慢性肾病患者，meta-回归分析结果显示， eGFR≥60和eGFR<60的收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险分别降低12.1%和14.2% 心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡
James PA,et al.JAMA. 2013 Dec 18.
透析高血压患者的降压目标值
- 2011K/DOQI
2011KDOQI透析充分性指南推荐： 透析前：＜140／90mmHg 透析后： ＜130／80mmHg
证据等级：C
Perit Dial Int. 2011 Mar-Apr;31(2):218-39.
Zheng Y, et al.Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.
我国透析患者的高血压控制率同样不理想
ckd患者的高血压管理
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等方法综合评估患者情况。
鉴别诊断
鉴别诊断
需与其他可能导致高血压的疾病进行鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。
鉴别方法
通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查进行鉴别诊断。
04 CKD患者高血压 的治疗与管理
非药物治疗
健康饮食
适量运动
遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原 则，控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸和 反式脂肪酸的摄入。
根据个人情况选择合适的运动方式，如散 步、慢跑、游泳等，每周至少进行150分钟 的中等强度有氧运动。
控制体重
戒烟限酒
保持健康的体重范围，避免肥胖，定期监 测体重变化。
戒烟并限制酒精摄入，以降低心血管疾病 和高血压的风险。
药物治疗
降压药物的合理使用
根据患者血压情况，选择合适的降压药物，如血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）、钙通道阻滞剂（CCB）等。
03 CKD患者高血压 的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/ 或舒张压≥90 mmHg，或正在接受降 压治疗。
诊断流程
通过测量非同日三次血压值，若均高 于正常范围，即可诊断为高血压。同 时，需排除其他可能导致高血压的疾 病。
评估指标与方法
评估指标
主要包括血压水平、心血管疾病风险评估、肾功能评估等。
02 CKD患者高血压 的病理生理机制
肾脏功能与高血压的关系
肾脏是调节血压的重要器官，通过排 泄钠和水，维持体液平衡和血压稳定 。在CKD患者中，肾脏功能受损， 导致钠水潴留，进而引发高血压。
肾脏还分泌一些调节血压的激素，如 肾素、血管紧张素和醛固酮等。当肾 脏受损时，这些激素的分泌可能会失 衡，进一步加剧高血压的发展。
CKD-ND和CKD-5D的血压管理
CKD-ND和 CKD-5D的 血 压 管 理 难 点 和 目 标
一 、 CKD-ND和 CKD-5D患 者 血 压 特 征 1、流行病学 随着CKD的进展，高血压的发生率呈线性增高，CKD-5D患者合并高血压比例明显高于CKD-ND患者。中国医 师协会2017发表数据，CKD-5D病人合并高血压比例约91%，美国1999-2006 NHANES数据显示，透析患者合并高血 压者平均为98%。 2、控制率 据2011-2014年全国血液透析登记系统数据，CKD-5D患者的高血压控制率（以透析前<140/90mmHg为 标 准 ） 始终徘徊在42%-44%之间。 3、影响因素：与CKD-ND患 者 相 比 ， C K D - 5 D 患者血压受更多因素的影响，包括容量负荷过重、水钠潴留、 促红素应用、继发性甲旁亢以及残余肾功能的低下导致RAAS、交感神经兴奋是重要机制 二、CKD-ND和CKD-5D患者血压管理目标 1.关于血压的监测
CKD患者如何有效控制血压
1.Chin Med J. 2013;126 (12): 2276-2280 2. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12) 2160-7
高血压使CKD患者更容易出现心血管疾病
CKD伴 高血压患者
10mmHg
33%
升高 血压（SBP）
升高 心血管事件
Toyoda K, et al. Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):823-33.
CKD患者要严格控制血压， 尤其控制清晨血压！
何种方案控制血压最有效？
CKD患者高血压难以控制，需多种药物联合治疗
降压药物选择
单药降压 2 药联合降压 3 药联合降压
4 药联合降压
研究证实，CKD伴高血压患者降压达标需要2种以上降压药联合治疗
1中国医学前沿杂志.2014;6(3):78-106 2 . 中国全科医学.2006;9(20):1698
高血压是导致CKD患者死亡的幕后黑手
男性CKD死亡：
45%与高血压有关
女性CKD死亡：
46%与高血压有关
高血压是CKD患者死亡的首要危险因素
全球 CKD 死因
Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47
控制好清晨血压意味着控制了全天24h血压
控制好清晨血压 意味着控制了全 天24h血压
清晨血压 ：是指清晨醒
后早晨 6 点 -10 点 所测量 的血压值 （ 服药前、早
餐前）
1中华心血管病杂志. 2014; 42(9): 721-729 2Hypertension. 2010;56:765-773
伴有合并症的高血压控制目标
AASK研究
严格降压并没有在整体上使高血压肾病 患者获益
亚组分析显示130/80mmHg以下的血压 仅对部分患者具有延缓肾脏病进展的优 势，局限在其中的蛋白尿患者
MDRD, KEEP和AASK三个肾脏患者群 的循证医学研究表明，血压进一步下降 至＜130/80mmHg，与＞130/80mmHg相 比，两组在全因死亡率、所有心血管事 件发生率、心肌梗死、心力衰竭等所有 终点事件上的差别均无统计学意义
《中国高血压防治指南2010》：高血压合并 慢性肾病目标值< 130/80 mmHg ，终末期肾 病（ESRD）<140/90mmHg
MDRD研究
多中心，前瞻性，随机，双盲临床研 究
伴有CKD高血压患者480例
３年后随访的结果显示，强效降压与标 准降压之间在改善肾小球滤过率上未见 有明显差异
长期随访10年，强化控制血压的临床获 益不再显现
IDNT研究
合并糖尿病肾病的高血压患者1590例
收缩压控制在接近120mmHg伴有较低 的心血管死亡和充血性心力衰竭风险
收缩压低于120mmHg以下增加全因死 亡和心血管事件风险
IDNT研究
舒张压低于85mmHg： ①伴有较高的全因死亡率 ②明显增加的心肌梗塞风险 ③但可降低脑卒中风险
2007年美国成人卒中指南：当给予溶栓 时 血 压 >185/110mmHg 时 ， 开 始 降 压 ，第1天降压15%~25%
中 国 脑 血 管 防 治 指 南 2010: 血 压 >200/130mmHg 时 严 密 监 测 下 进 行 降 压治疗，血压控制控制目标不能低于 160/100mmHg
KEEP研究
旨在探讨CKD患者血压水平与ESRD风 险之间的关系
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ACEI 分类 根据锌离子配体分为3类：
巯基类：开搏通 羧基类
贝那普利 依那普利 拉西普利 雷米普利 培哚普利
膦基类：福辛普利
AT1RAs分类
二苯基四唑衍生物 candesartan坎地沙坦 irbesartan依贝沙坦 losartan洛沙坦 （氯沙坦 ）
非二苯基四唑衍生物：telmisartan替米沙坦 非杂环复合物（衍生物）：valsartan 缬沙坦
可加用其他降压药
如不能使用RAS调控药物，可选择β受体抑制剂、
利尿剂或钙拮抗剂（CCB）以及其他类药物
在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小
动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益
肾动脉狭窄患者 降压药物的选择
事实上，由于担心RAS调控药物的肾
功能损害，CCB类药物往往是控制血 压的首选药物
CKD高血压的治疗
ACE抑制剂
有效的抗高血压药物种类
图：不同种类抗高血压药的联用方式
联合用药
ACE抑制剂和ARB联合应用可比单独应用
其中一种更为有利
利尿剂
利尿剂是常用的合并用药的选择 可增强ACE抑制剂、ARB、CCB和其
他降压药物的效果，减少CKD病人心 血管病变的发生率
利尿剂
RAS调控药物加噻嗪类利尿剂比任何
所有CKD均可使用 半衰期短，为降低血压需要多次给药。 起始剂量
40-80 mg /天，每周可增加 25-50%，最大有效用量160-200mg单 次应用，剂量再加大疗效不明显无效
保钾利尿剂
可引起CKD血钾升高，在GFR
<30 mL/min、或 接受ACE抑制剂、ARB的病人应谨慎。 醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以 应用。 目前并无CKD中该类药物的临床研究，所以一 般在CKD中使用的证据尚不足，不单独作为降压 药使用
12* 4-6* 6
钙拮抗剂
无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是
可选择的合用的降压药。 非二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿病肾病 的蛋白尿，因此可以和RAS调控药物联合 使用。 CCB与ACE抑制剂或ARB合用时是安全的， 长期使用并无对靶器官的损害
钙拮抗剂的CKD和CVD适应征
___________________________________________________________ 降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 ___________________________________________________________ •治疗心绞痛 •治疗雷诺现象 •治疗因舒张功能 •治疗偏头痛 不全所致的充血性 •治疗食道痉挛 心力衰竭 非二氢吡啶类 •降低尿蛋白 •治疗阵发性室上速 •治疗偏头痛 （如硫氮卓酮, •治疗房速和房颤 •治疗食道痉挛 维拉帕米） •治疗心绞痛 •治疗因舒张功能不 全导致的心力衰竭 ————————————————————————————— 二氢吡啶类
mm
Hg为佳
肾动脉狭窄的目标血压
目标血压也缺乏循证医学的证据 假定目标血压<130/80mmHg
此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益
处并不明了
CKD高血压的治疗
关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药
关于生活习惯改变
生活习惯改变包括 饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适 当锻炼、限制饮酒、戒烟等 以谷物作为碳水化合物来源，多食水 果和蔬菜、ω脂肪酸
钙拮抗剂
仅拮抗L型钙通道 二苯基烷基胺：
维拉帕米
二氢吡啶类：
氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 尼群地平
苯二氮卓类：
地尔硫卓
制剂类型
硝苯地平
舌下含服无药理学作用，不通过颊粘膜吸收，最快的吸收 途径是“bite and swallow”。 GITS:双层膜包被的半透膜，上层为硝苯地平，下层为渗 透压成分，通过渗透压作用。释放缓慢，吸收缓慢
利尿剂的CKD和CVD适应征
——————————————————————————————————— 利尿剂 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 ——————————————————————————————————— •治疗ECF容量负荷过重 噻嗪类利尿剂 •降低致死性CHD风险 •治疗高钾血症 •降低非致死性心梗风险 •治疗高钙血症 •降低CHD、冠脉重建、 •治疗骨质疏松 心绞痛、中风、心衰 及周围动脉疾病等综合 CVD终点发生率 •治疗心力衰竭 襻利尿剂 •治疗心力衰竭 •治疗高钾血症 保钾利尿剂 •治疗低钾血症
慢性肾脏病的血压控制
北京协和医院肾内科 高瑞通
慢性肾脏病（CKD）定义
无论何种原因，只要存在肾损伤，或
肾功能下降，且持续时间≥3月
CKD分期方法的建议（美国KDOQI）
分期 特 征 GRF水平（ml/min）
0
1 2 3 4
CKD危险增加
已有肾病GRF正常 GRF 轻度降低 GRF 中度降低 GRF 重度降低
其中一种药物更有利于血压下降
大多数糖尿病肾病需要更多的药物治
疗，除RAS调控药物外，利尿剂是首 选的二线药物
噻嗪类利尿剂
可用于CKD1-3期。对
GFR >30 mL/min的 病人，可选择首选药物加利尿剂（噻嗪类）
双氢克尿噻常用剂量为12.5mg/d，如有必
要可加至50-100mg/d
Hale Waihona Puke 速尿大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后
高血压病人的首选药物
•二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神 经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩 •二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关
肾移植后高血压的首选药物
ACE抑制剂或
ARB可能延缓移植肾功能的恶化 有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率 明显增高 β受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏 病 利尿剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处
物
ACE抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有
可信的循症医学证据
而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有
可信的循症医学证据。
两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能
恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替 代
非糖尿病CKD高血压的首选 药物
对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或
ARB
在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过
基线值的30%，应停药
RAS调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立
肾动脉狭窄
肾动脉狭窄患者 高血压的首选药物
单侧肾动脉狭窄病人用ACE抑制剂治疗生存率高
肾动脉狭窄患者 降压药物的选择
如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，
关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药与早期用药
联合用药
为达到目标血压，常需要在CKD高血压病人中
联合用药
在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作
用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种 药物应小剂量开始，逐渐加量
联合用药
对血压高于目标血压20mmHg/10mmHg的病人
CKD的目标血压
多个指南建议：
对糖尿病肾病：血压<130/80mmHg 对非糖尿病CKD： 如蛋白尿>1.0g/d，血压控制在125/75mmHg以下 如蛋白尿在0.25－1.0g/d，建议控制在
130/80mmHg以下
肾移植患者的目标血压
无长期的关于目标血压的RCT研究 推荐：移植肾的目标血压以<130/80
ACEI/ARB
SCr<265umol/L(3mg/dl) ,GFR>30% 应用
GFR<30%??
最初2个月SCr上升幅度超过30%或出现 高钾血症,血钾超过5.15mmol/L时才考虑 暂停使用
ACEI/ARB 的 CKD 和 CVD 适应征 —————————————————————————————
ACEI/ AT1RAs的药代学
吸收率％ Captopril 开搏通 Benazepril 贝那普利 Enalapril 依那普利 60-75 （ 与 食物一起可 减少吸收25 －40％） 37 首过消除 none 生物利用度 75 血峰值 hr 1 清除t1/2 hr 2 代谢/排泄 Kidney/urine( 超 过 95% 经 肾 排 泄)40-50%为原型，余为代谢产 物（可相互转换） Liver-kidney/feces-urine Benazepril 、 benazeprilat 肾功能 正常时 肝排泄12％，CRF时可 增加 Liver-kidney/feces-urine （ 肾 占 94 ％ ） Enalapril 、 enalaprilat 无 代谢产物血透可清除 Liver-kidney/fecesurine(50%vs50%) CRF时肝代替清除，无需减量 Liver-kidney/feces-urine (65%vs35%,E3174为50％) CRF无需调整剂量 Liver-kidney/feces-urine (80%vs14%)
关于生活习惯改变
每天钠的摄入应小于2－3g。
对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述
治疗。
对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食
控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）
关于病人的顺应性
一般推荐每日单次给药的药物进行治疗
•药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期 超过24小时的也更容易维持血压稳定
none
>37*
1-2*
10-11*
55-75
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