CKD患者高血压管理

平均抗高血压药物数量
1 2 3 4
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease 12
第二章：生活方式和药物治疗
for lowering blood pressure in CKD ND patients
• 2.1: BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的 心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、 是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。 (Not Graded)
• 2.2: 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体 位性低血压。 (Not Graded)
• 透析患者高血压发病机制也有独特之处，
– 钠、水负荷过重、
– RASS激活、
– 交感神经系统兴奋、 – 内皮功能异常（内皮素/一氧化氮比值失调）、 – 血管壁钙化、
– 红细胞生成刺激因子(ESA)的应用、
– 高PTH,钙磷代谢异常、 – 透析本身的影响等。
• 这个指南没有包含CKD 5D 患者的血压管理内容。
CKD
高血压
肾脏
心脏
CKD---ESRD--D
蛋白尿 尿常规
ACR 24h尿蛋白定量
心肌肥厚----心衰
肾功能
GFR SCr Cyst C
心脑血管事件
心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 缺血性、出血性脑卒中 外周血管病变
肾动态显像
AHA 的一篇报告1中指出——
尽管透析和肾移植是肾脏病患者最显而易见的临床终点；
更多的降压，更多的获益
JNC71
2007ESC/ESH 高血压指南2
K/DOQI慢性肾病高 血压和降压药物指南3
严格控制血压
• • 目标血压：≤130/80 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低
保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险
1.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.
知晓率
治疗率
控制率
治疗者控制率
难治性高血压约占高血压患者的15%~20%
中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616
中国肾科高血压达标率远低于心内科
China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086 例患者，其中肾内科1544例。
CKD患者高血压管理 临床指南解读
卫生部北京医院肾内科
吴华
背 景

慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题
美国国家健康和营养调查Ⅲ（NHANESⅢ）数
据显示：20岁以上普通人群11％患有CKD
我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为
10.1% ～ 13.5％
Am J Nephrol 2008; 28:1-7 Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12 Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123
• 因为目前没有充分数量的RCTs结果，构成足够说服力的证据基础。
如何正确测量血压？
在CKD患者，动态血压的特点是较高的收缩压和夜间的“非勺型”血压， 伴随着总死亡率的风险增加、GFR的下降、肾衰竭或死亡。
家庭自测血压 诊室测量血压
24小时动态血压监测 血压变异性
中心动脉压
PWV
踝臂指数、脉压
血压测量方法
• 指南建议和推荐在发达国家在高血压领域内 应用动态血压监测。 • 在CKD患者，有限的研究显示，动态血压的 特点是高收缩压和夜间的“非勺型”血压， 伴随着总死亡率的危险增加、GFR的下降、 肾衰竭或死亡。 • 已经发现在非CKD病人，与不卧床BP监测比 较，诊室BP测量常常过高的评估了高血压 （白大衣现象）或低估（隐匿性高血压）了 血压。
3
ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease
中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧
收缩压 舒张压
160 140
血压（mmHg）
155.2 137 127.4 137.5 140.5
120 100
1.Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.
我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药
China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国 22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。
13
中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.
14
KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR MANAGEMENT OF BLOOD PRESSURE IN CKD
Kidney International Supplements (2012) 2,
CKD定义
白蛋白尿最新定义
NKF and FDA workshop 2009
高血压是CKD的常见病因和并发症
高血压是CKD的常见病因
CKD不同阶段合并高血压的比例
美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报
DM： 糖尿病 HTN：高血压 GN： 肾小球性肾炎 PKD：多囊肾
高血压患者比例（%）
KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006） NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）
HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高
30 发生率(事件/1000患者.年) 25 P<0.001 27 血肌酐≤ 1.5mg/dl 血肌酐>1.5mg/dl
P<0.001
20 15 10 5 0 主要 心血管事件 9.2 P=0.13 16.4
P=0.32
4.7 2.9 所有 心肌梗死 4.0
79.1 81.3 80.1 81.2
收缩压达标值：130 mmHg
86.4 舒张压达标值：80 mmHg
80
60 5期
n=445
1期
n=333
2期
n=946
3期
n=145
4期
n=115
4
Clinica Chimica Acta 2008;387:128–132.
CKD患者的不良预后
是肾脏病的进展和心血管事件的发生
– 年龄、合并疾病、其他药物的相互作用，
• 降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良 反应，包括
– – – – 电解质紊乱、 肾功能急性恶化、 体位性低血压、 药物的副作用。（Not Graded）
老年CKD ND高血压
• 伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度 (如同年龄、慢性 高血压)可以引起大动脉内容量丢失，如主动脉，减 低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导
高血压是心脑血管疾病首位危险因素
高血压 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖
(%) 70 60 50 40 30 20 10 0 20 20 39 54 35 3 7 6 5 4 4 3 9 1 1 4
4 2 4 4
13
CHD
缺血性卒中
出血性卒中
CVD
JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9
A3
正常到轻度升高
A1
ACR(mg/g) PCR(mg/g) 尿常规
<30 <1源自文库0 - ~±
30-300 150-500 ±~ +
>300 >500 +以上
Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205
第一章：引言
• BP ：不用hypertension。因不同的人群有 不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值， 适宜CKD的任何亚组人群。 • CKD的定义 • 测量血压的方法 • 干预治疗：生活方式，药物 • 白蛋白尿、蛋白尿 • BP的阈值与目标值 • 预后：肾脏预后，心血管疾病预后
化验 24小时排泄量 尿白蛋白肌酐 比 (ACR ) 正常 < 10 mg/d < 10 mg/g 低值 10-29 mg/d 10-29 mg/g 高值 (微量白蛋白尿) 30-300 mg/d 30-300 mg/g (男性17-250 mg/g, 女性25-355 mg/g) 中度升高
A2
极高值 (白蛋白尿) >300 mg/d >300 mg/g (男性>250 mg/g 女性>355 mg/g) 重度升高
• 推理：
– 普通人群低盐饮食可以降低血压，
– CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。 – 低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI
第三章： 血压的管理
• Adults with CKD ND without DM
• Adults with CKD ND with diabetes mellitus
随着肾功能下降
心血管事件发生率不断增加
数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）
年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人· 年）
≧60
Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.
45-59
30-44
15-29
＜15
7
GFR（ml/min/1.73 ㎡）
• 鼓励CKD ND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，
–在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续
30分钟、每周进行5次的锻炼（1D） –建议男性限制每日酒精摄入量不超过20 g，女性不超过 10 g（1D）。
低盐饮食
• 推荐低盐饮食，每日摄入钠 90mmol (2 g) ，相当 于氯化钠 5 g，除非有禁忌症。 (1C)
然而，心血管疾病是肾脏病患者最常见的死亡原因。
并发症
心血管疾病 高血压、贫血、营养不良、 肾性骨病、神经病变等
正常
风险 增加
蛋白尿
GFR
肾衰竭
CKD 死亡
CKD的发生和发展
6
1.Circulation 2003;108:2154-2169. 2.American Journal of Kidney Deseases 2004;43(5 sup1):S16-41.
9.5 3.5
所有 卒中
心血管 死亡
Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25
目前我国高血压治疗者控制率低
我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化 (1992-2005年，%)
1992-1994
1998
2004-2005
百分比(%)
• Adults with CKD ND who have received a kidney transplant (CKD T)
• Children with CKD ND • Elderly with CKD ND
老年CKD ND患者的高血压
• 7.1: 对于老年CKD ND 患者的高血压治疗方案 的选择，要考虑多种影响因素，如
• 2.3: 鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压， 改善长期心血管和其他疾病的预后。
Kidney International Supplements (2012) 2, 347–356;
改变生活方式
以改善长期的心血管和其他生理预后：
–推荐达到或维持健康的体质指数：20～25（1D） –除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠＜2.0g/d， <90 mmol/d, 氯化钠 < 5g/d）（1C）；
肾内科
p< 0.01
p< 0.01
心内科
患者比率
血压达标
中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.
血压<140/90mmHg
11
血压控制达标需多种药物联合治疗
试验 UKPDS1 ABCD1 MDRD1 HOT1 AASK1 目标BP (mm Hg) DBP <85 DBP <75 MAP <92 DBP <80 MAP <92
致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的减低，
导致舒张压下降。 • 这些变化导致了脉压的增大，PWV增快。因脉搏波传 导加快，较大动脉的顺应性下降。脉压或PWV的测定 反应了血管的结构和功能。
• PWV的加快与死亡的相关性已经被证实。
透析患者的血压
• 高血压在透析患者发生率非常高。超过50-60%的血液透析患者（可高 达85%在个别报道）、接近30%的腹膜透析患者都伴有高血压。