醛固酮在高血压CKD中的危害
CKD患者心血管疾病
透析病人CVD干预的新靶点
限盐和拮抗心脏张力激素
摄盐过多增加高血压发生率和严重程度 盐通过非血压依赖的机制导致靶器官损伤 高盐摄入导致心脏张力激素水平升高—— 哇吧因，海蟾蜍毒素，是尿毒症心肌病的 致病因子
摄盐标准
高血压患者盐摄入量为6克每天 我国国人每日摄盐9-12克 法国Tassin中心的经验：限盐和长时间透析 （24小时每周），使高血压发生率减少至 2%（未用降压药），20年存活率43%
抑郁发生可能与微炎症，胰岛素抵抗，自 主神经功能失衡，肾上腺皮质功能亢进有 关
CKD磷和维生素D代谢紊乱
血清磷水平预示CV死亡风险 机制尚未阐明
高磷血症的处理：限制磷的摄入
CKD5期伴高磷血症每日磷摄入量为8001000mg 蛋白质摄入量严格控制在1.2克每公斤每天 减少含磷高的食物摄入
磷结合剂
含钙磷结合剂：碳酸钙，醋酸钙，枸橼酸 钙。血磷过高者不宜使用，ipth<150pg/ml 时停用，血管钙化者禁用 含铝的磷结合剂：硫糖铝，氢氧化铝凝胶
透析病人心肌病的特点
在心功能减退早期发生 表现为心室肥厚.明显的间质纤维化.微血管 病.毛细血管减少 心肌纤维化（导致心律失常）和舒张功能 障碍（心室顺应性降低）是心脏性死亡的 主要原因
透析病人猝死特点
发生率较一般人群高100倍 通常不伴有临床表现和冠状动脉病（一般 人群的猝死60%由于冠心病） 经常发生于夜间或清晨
睡眠呼吸障碍：1透析病人睡眠呼吸障碍发 生率20-30%，明显高于一般人群(1-2%) 透析病人夜间po2降低是死亡的预示指标 干预睡眠呼吸障碍改善生存率 夜间透析明显减少睡眠呼吸障碍
原发性醛固酮增多症
诊断
01
在输注前及输注后分别采血测血浆肾素、血醛固酮、皮质醇及血钾。
试验前必须卧床休息1小时
4小时静滴2L 0.9% NS，试验在早上8点至9点之间开始
整个过程需监测血压和心率变化
02
03
04
生理盐水输注试验
生理盐水试验后血醛固酮大于10ng/dL原醛症诊断明确，小于5ng/dL排除原醛症。
01
晨起空腹，起床后正常活动立位或随机位2小时，保持坐位5-15分钟后采血。
02
筛查方法
筛查前准备
尽量将血钾纠正至正常范围；维持正常钠盐摄入；停用对ARR影响较大药物至少4周：包括醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯喋啶）、排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）及甘草提炼物；临床怀疑原醛症，但ARR与临床不符，建议可停用以下药物至少2周：包括β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体类抗炎药、ACEI 、ARBs及二氢吡啶类CCB。如服药时肾素活性<1 ng·ml/h 或低于正常检测下限同时合并 ARR 升高，考虑原醛症可能大，可维持原有药物治疗。如血压控制不佳，使用α受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB；如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用β受体阻滞剂，建议临床医师根据患者情况决定是否停药；口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度（DRC），一般无需停服避孕药物，除非有更好更安全的避孕措施；
术前准备
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
术后第一天即可停用安体舒通，同时减少其它降压药剂量。
静脉补液无需加入氯化钾，除非患者血钾<3.0mmol/L。
术后前几周，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，应提高钠盐摄入，如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂相关高钾血症的治疗
肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂相关高钾血症的治疗谢红浪【期刊名称】《肾脏病与透析肾移植杂志》【年(卷),期】2022()1【摘要】肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂(RAASi)常用于高血压、心力衰竭、稳定型冠心病、慢性肾脏病(CKD)和糖尿病患者的治疗,可降低主要心血管事件发生率和死亡风险,减少肾病患者的蛋白尿和保护肾脏功能。
高钾血症是RAASi最常见的并发症之一,是患者全因死亡、心血管事件、住院和入住ICU的独立危险因素。
澳大利亚一项大样本研究表明,20184例CKD患者中位随访3.9年期间,9.9%患者有高钾血症[3.1/100(人·年)];随着估算的肾小球滤过度(eGFR)的下降,RAASi治疗后高钾血症风险升高。
与eGFR 45~59ml/(min·1.73m;)者相比,eGFR<15ml/(min·1.73m;)者高钾血症风险增高3.5倍。
单用氯沙坦治疗的2型糖尿病肾病患者高钾血症发生率为18.4%,联合赖那普利治疗者,该比例高达31.5%,故不推荐血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合使用。
高危患者在RAASi治疗前和治疗后应定期监测血清钾离子(K;)浓度;KDIGO指南推荐CKD患者在开始RAASi或剂量增加后1周内,应评估eGFR并监测K;浓度。
【总页数】2页(P54-55)【作者】谢红浪【作者单位】东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所【正文语种】中文【中图分类】R69【相关文献】1.血管紧张素ⅡⅠ型受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂的肾保护作用及其对肾内肾素-血管紧张素系统的影响2.钙拮抗剂对肾素—血管紧张素—醛固酮系统的作用及机制3.高血压伴阵发性房颤给予胺碘酮及肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂的疗效观察4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对慢性心力衰竭肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的临床干预研究进展5.正常人血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）Olmesartan与血管反应的关系：与肾素—血管紧张素—醛固酮的关系因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理一.引言高血压是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的并发症之一，对于CKD患者的健康状况和疾病预后有着重要影响。
本文档旨在提供一套完整的CKD患者高血压管理方案，帮助医务人员和患者更好地管理和控制高血压。
二.CKD患者高血压的定义和诊断1. 高血压的定义：血压≥140/90 mmHg。
2. CKD患者高血压的诊断：在排除其他可引起高血压的病因后，CKD患者血压超过正常参考范围（<120/80 mmHg）。
三.CKD患者高血压管理的目标1. 控制血压至目标范围内（<130/80 mmHg）。
2. 防止或延缓肾脏病进展。
3. 减少心血管事件的发生。
四.CKD患者高血压管理的策略1. 生活方式干预a. 减少钠盐摄入：建议CKD患者每日钠盐摄入量不超过2g。
b. 体重控制：建议CKD患者维持正常体重，避免超重和肥胖。
c. 饮食调整：建议CKD患者采用低脂、低胆固醇、高纤维的饮食，增加水果和蔬菜摄入。
d. 限制饮酒：建议CKD患者限制饮酒量，男性每日不超过两个饮酒单位，女性每日不超过一个饮酒单位。
e. 戒烟：建议CKD患者戒烟，避免被动吸烟。
2. 药物治疗a. ACE抑制剂/ARBs：常作为首选药物治疗方案，可减轻肾脏负担，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
b. 钙通道阻滞剂：可降低血压，减少心脏负荷。
c. 利尿剂：适用于伴有液体潴留的CKD患者。
d. β受体阻滞剂：适用于合并房颤或心绞痛的CKD患者。
e. 酶抑制剂：可作为辅助药物治疗。
五.附件本文档涉及附件如下：1. CKD患者高血压管理日记表2. 高血压相关饮食指南六.法律名词及注释1. CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）。
2. mmHg：毫米汞柱压力单位（Millimeters of Mercury）。
3. ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors）。
醛固酮逃逸
醛固酮逃逸(2009-10-18 14:52:25)随着对心血管疾病治疗方法的改进及人口老龄化，心力衰竭的发病率正逐年增加，已成为当今主要的公共卫生问题。
近些年来人们对心力衰竭发病机理有了新的理解，认识到心衰发生本质是心室重塑，其心衰的恶化是神经内分泌的过度激活参与了心室重塑的过程，因而心衰的治疗模式发生了根本性变化。
从以往的“改善血流动力学”模式转变为“阻断神经内分泌的过度激活和心脏重塑，提高其生活质量和延长其寿命的治疗”模式，并发现醛固酮不但可影响机体水钠潴留，而且可作用于心血管系统，有独立于血管紧张素Ⅱ和相加于血管紧张素Ⅱ对心脏结构和功能的不利作用，醛固酮是引起心脏重塑的重要因子[1]。
故近年来醛固酮受体拮抗剂对心力衰竭的治疗作用得以重新评估。
认为是继血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂后第三个能降低心力衰竭患者死亡率的有效药物[1，2]，并发现醛固酮受体拮抗剂还有效应用于心肌梗死、缺血性心脏病、高血压及心律失常等心血管疾病的治疗。
1 醛固酮的来源醛固酮来源主要来自三个途径：一是来源于经典的肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)（见图1）。
从图1所示醛固酮是由肾山腺皮质球状带合成分泌，其分泌过程受RAAS以及血K+ 和Na+浓度的影响，以RAAS影响最明显。
RAAS的激活不但使外周血管阻力增加，而且还可激活肾上腺血管紧张素Ⅱ受体，它可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮[2]。
第二个生成途径是血管紧张素原在组织蛋白酶、组织性纤溶酶原激活剂等作用下(即非ACE途径)跃过血管紧张素Ⅰ形成血管紧张素Ⅱ及血管紧张素Ⅲ，血管紧张素Ⅱ及血管紧张素Ⅲ均可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮。
第三个途径是除肾上腺外，心血管局部组织中有独立的醛固酮生成系统[3]。
人体心肌细胞、内皮细胞、间质细胞及平滑肌细胞中均有醛固酮受体表达，存在醛固酮合成酶(CYP11B2)，可合成醛固酮，它们不受全身RAAS的影响。
醛固酮的主要作用
醛固酮的主要作用
醛固酮是一种内源性激素，主要由肾上腺皮质分泌。
它在人体中起着多种重要的生理作用。
1. 调节水盐平衡：醛固酮通过作用于肾小管上皮细胞，促进钠离子的重吸收，同时排除钾离子和氢离子，从而增加尿液中的钠离子含量，维持体内水盐平衡。
2. 调节血压：醛固酮的主要作用是通过调节体液容量来影响血压。
当体内液体过多时，醛固酮的分泌会受到抑制，减少钠的重吸收，增加水和钠的排泄，从而降低血压；而当体液不足时，醛固酮的分泌会增加，以保持体内水分平衡，提高血压。
3. 促进钾的排泄：醛固酮通过作用于肾小管细胞，抑制钠的重吸收的同时，也抑制钾的重吸收。
这会导致体内钠离子的排泄增加，而钾离子的排泄也会相应增加。
4. 调节酸碱平衡：醛固酮可以促进氢离子的排泄，从而使尿液的酸碱度发生调节，维持体内的酸碱平衡。
总体而言，醛固酮的主要作用是维持水盐平衡和血压稳定，并参与调节酸碱平衡和钾离子的排泄。
它的调节机制涉及到多个器官和激素，对维持机体内环境的稳定至关重要。
ckd判断标准
ckd判断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：CKD是慢性肾脏疾病的缩写，是一种渐进性的肾脏损伤，患者的肾功能逐渐减弱。
CKD是一种世界范围内常见的慢性病，且在高血压、糖尿病等疾病的患者中更为常见。
早期发现和准确诊断CKD对于减缓疾病进展、提高生活质量至关重要。
CKD的诊断主要依赖于一系列的检查指标来判断患者的肾功能是否异常。
常用的CKD判断标准包括以下几个方面：1. 尿常规检查尿常规检查是最为简单快速的筛查CKD的方法之一。
正常的尿常规检查结果应该不含有蛋白质、红细胞、白细胞等异常成分。
若尿液出现异常，则可能意味着肾小球滤过功能出现问题，需要进一步检查。
2. 血肌酐测定血肌酐是评价肾功能的重要指标之一，它是由肌肉代谢产生的一种代谢产物，通过肾脏排除。
一般来说，血肌酐水平越高，说明肾功能损伤越严重。
CKD的诊断标准之一是患者的血肌酐持续超过3个月。
3. 肌酐清除率测定除了血肌酐测定外，肌酐清除率也是评价肾功能的重要指标之一。
正常人的肌酐清除率在正常范围内，而CKD患者的肌酐清除率明显下降。
肌酐清除率需要通过尿液和血液中的肌酐值计算得到，是一个更为精准的肾功能评价指标。
4. 肾小球滤过率肾小球滤过率（GFR）是反映肾功能的最为准确的指标之一。
GFR 值越低，说明肾小球滤过功能越差。
CKD的诊断标准是GFR持续低于60ml/min/1.73m²。
5. 肾脏影像学检查除了血液和尿液检查外，肾脏的影像学检查也是判断肾脏是否出现异常的重要手段。
常用的影像学检查方法包括B超、CT扫描、核磁共振等，可以帮助医生直观地看到肾脏的情况，并帮助进一步诊断CKD。
CKD的判断标准主要包括尿常规检查、血肌酐测定、肌酐清除率测定、肾小球滤过率和肾脏影像学检查。
若患者在以上多个方面出现异常，则有可能被诊断为CKD。
及早发现并治疗CKD有助于延缓病情恶化，提高生活质量。
建议患者定期进行体检，及时发现潜在的肾脏问题，并根据医生的建议进行治疗。
ckd患者的高血压管理
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等方法综合评估患者情况。
鉴别诊断
鉴别诊断
需与其他可能导致高血压的疾病进行鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。
鉴别方法
通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查进行鉴别诊断。
04 CKD患者高血压 的治疗与管理
非药物治疗
健康饮食
适量运动
遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原 则，控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸和 反式脂肪酸的摄入。
根据个人情况选择合适的运动方式，如散 步、慢跑、游泳等，每周至少进行150分钟 的中等强度有氧运动。
控制体重
戒烟限酒
保持健康的体重范围，避免肥胖，定期监 测体重变化。
戒烟并限制酒精摄入，以降低心血管疾病 和高血压的风险。
药物治疗
降压药物的合理使用
根据患者血压情况，选择合适的降压药物，如血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）、钙通道阻滞剂（CCB）等。
03 CKD患者高血压 的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/ 或舒张压≥90 mmHg，或正在接受降 压治疗。
诊断流程
通过测量非同日三次血压值，若均高 于正常范围，即可诊断为高血压。同 时，需排除其他可能导致高血压的疾 病。
评估指标与方法
评估指标
主要包括血压水平、心血管疾病风险评估、肾功能评估等。
02 CKD患者高血压 的病理生理机制
肾脏功能与高血压的关系
肾脏是调节血压的重要器官，通过排 泄钠和水，维持体液平衡和血压稳定 。在CKD患者中，肾脏功能受损， 导致钠水潴留，进而引发高血压。
肾脏还分泌一些调节血压的激素，如 肾素、血管紧张素和醛固酮等。当肾 脏受损时，这些激素的分泌可能会失 衡，进一步加剧高血压的发展。
醛固酮与心血管疾病
醛固酮与心血管疾病醛固酮是肾上腺皮质分泌的一种调节水电解质代谢的激素，当其分泌过多时可引起钠水潴留与血钾降低。
近年的临床研究发现，醛固酮与高血压、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾脏疾病和代谢综合症的发病均有密切的联系。
1 醛固酮对心血管病不利作用的机制[1]1.1加重高血压导致左室肥厚、心功能不全及充血性心衰醛固酮分泌过多可引起钠水潴留及血管内容量增加，心排血量增加，血管壁由于钠水潴留，对体内加压物质敏感性增加，再加醛固酮可促进血管壁纤维化，最后导致高血压，使已有的高血压加剧（对治疗顽抗），并引起左室肥厚、舒张功能不全、充血性心力衰竭的发生。
1.2诱发心律失常及心脏性猝死醛固酮分泌过多可促使肾小管排钾、排镁增多，引起血钾、血镁降低，并可加强儿茶酚胺的作用，钝化压力感受器的敏感性，促使心肌细胞纤维化等，这些因素的合并可诱发室性心律失常及心脏性猝死。
2 醛固酮分泌过多对心血管疾病的影响2.1高血压既往认为PA（prinary aldosteronism,原发性醛固酮增多症，原醛症）只占高血压总病例数的1%左右，近年的临床资料证实，PA约占高血压总病例数的5%～10%，在“难治性高血压”患者约有20%～30%最后证实为PA，而且使用醛固酮拮抗剂（螺内酯、氨氯吡咪）确可使这些“难治性高血压”患者血压明显降低[2]。
2.2充血性心力衰竭早期有关ACEI临床试验证实收缩性心衰患者，醛固酮的水平与并发症发生和死亡密切相关。
RALES（1999）试验显示了醛固酮拮抗剂对重度性心衰患者的疗效，1663例心功能（NYHA）Ⅲ、Ⅳ级收缩性心衰患者，在标准治疗方案（ACEI+利尿剂+地高辛）的基础上分为两组，一组加用螺内酯25～50mg/d,另一组加用安慰剂。
2.3急性心肌梗死醛固酮水平不仅影响收缩性心衰患者预后，而且与急性心肌梗死的转归也密切相关。
最近Beygui等报道，ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者住院后测定的血醛固酮水平，与并发症发生率和病死率密切相关。
原发性醛固酮增多症
脱逸现象
高血容量和高钠血症扩张到一定程度时，心房内压力感受器 受刺激，心房肌分泌心钠素，后者为一种排钠、利尿、降压 的循环激素，它抑制肾近曲小管钠重吸收，使远曲小管的钠 离子浓度增加，超过醛固酮作用下的重吸收钠能力，尿钠排 泄增加（脱逸现象），这是本症较少出现水肿及恶性高血压
➢参考
• 第4天PRA降低，PAC不被抑制到6ng/dl，且10点F低于6点则确诊PA
➢注意事项
• 试验中可能出现QT间期延长和左室功能不全，国内较少使用
卡托普利激发试验
➢操作
• 站立或坐位1小时后口服卡托普利25-50mg。在0、1及2小时采血测PAC、 PRA及F，试验期间保持坐位
➢参考
• 正常人或原发性高血压患者PAC可被抑制30%，而PA患者PAC不被抑制，PRA 被抑制
IHA的肾上腺呈正常外观或小结节样改变而APC通常 直径＞4cm ➢缺点：易漏诊直径＜1cm的肿瘤；易将无功能的肾上 腺瘤诊断为醛固酮瘤
AVS
➢ PA分型诊断金指标 ➢ 通过导管选择性插至肾上腺静脉内采取血样，通过检测样
本中某些指标来判断生理、病理学改变的一种介入方法 ➢ 敏感性 95％，特异性 100％
醛固酮分泌癌（ALD-producing carcinoma，APC）
家族性醛固酮增多症（familial hyperaldosteronism，FH）
特点
肾上腺的单、双侧腺瘤，异位的腺瘤罕见
病理形态表现为为肾上腺增生，生化改变与腺瘤相似，单侧或部分 肾上腺切除后预后良好 为肾上腺皮质球状带增生，占PA的60%-70%
流行病学
➢发病年龄高峰为30-50岁，但新生儿亦可发病 ➢女性多于男性，男女比例约为1：1.3 ➢在 高 血 压 及 难 治 性 高 血 压 患 者 中 的 患 病 率 分 别 为 1 0 % 、 1 7 % - 2 3 %
醛固酮体拮抗剂的主要危险是高钾血症
醛固酮体拮抗剂的主要危险是高钾血症醛固酮体拮抗剂，也称为醛固酮拮抗剂或醛固酮受体阻断剂，是一类用于治疗高血压和心力衰竭的药物。
其主要作用是阻断醛固酮受体，从而减少醛固酮的作用，消除体内的钠潴留，降低血压和减轻心脏负荷。
然而，使用醛固酮体拮抗剂的患者往往会出现高钾血症，这是该类药物的主要危险之一。
高钾血症是指血液中钾离子浓度超过正常范围的病症。
钾是人体内重要的电解质之一，对细胞膜的稳定和神经肌肉的正常功能都起着重要作用。
然而，当体内醛固酮受体被抑制，醛固酮的活性降低时，肾脏对钾的排泄能力减弱，导致体内钾离子积累，并最终引发高钾血症。
高钾血症的症状和严重程度因个体差异和钾离子浓度的具体高低而有所不同。
一般来说，轻度的高钾血症可能无明显症状，而严重的高钾血症可能导致心脏功能异常，心律失常，甚至心搏骤停。
一些常见的高钾血症症状包括心悸、乏力、肌肉无力等，严重时还可能伴有呼吸困难、胸痛和意识丧失。
醛固酮体拮抗剂引起高钾血症的机制是通过减少肾脏对钾的排泄而导致的。
醛固酮受体的阻断会抑制醛固酮的活性，减少远曲小管对钾的分泌。
另外，醛固酮的抑制还会增加肾小管对钠的重吸收，导致体内钠水潴留，同时醛固酮的抑制也会增加醛固酮受体与顺藤归来的转化，导致醛固酮受体的过度表达，进一步影响钾的代谢和排泄。
高钾血症对患者的危害不容忽视。
在高钾血症的情况下，心脏的正常电位传导和肌肉的收缩功能都会受到抑制。
严重的高钾血症可能导致心脏的电活动紊乱，最终导致心搏骤停。
因此，一旦患者出现高钾血症的症状，如乏力、心悸等，应立即就医进行诊断和治疗。
醛固酮体拮抗剂引起高钾血症的风险因素包括患者的年龄、肾功能状态、血钾水平等。
老年人和肾功能受损的患者更容易出现高钾血症。
此外，醛固酮体拮抗剂与其他药物的相互作用也可能增加高钾血症的风险。
例如，与非类固醇抗炎药、双酮类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等合用时，可能增加高钾血症的发生率。
为了降低高钾血症的风险，使用醛固酮体拮抗剂的患者应定期进行血钾监测，以及监测肾功能和血压的变化。
第七讲 原发性醛固酮增多症
第七讲原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，导致体内潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征。
原发性醛固酮增多症是导致顽固性高血压最常见的继发性高血压病因之一。
原醛症的患病率与高血压严重度成正比，高血压1级（145～159/90～99mmHg）者原醛症的患病率约1.99%；高血压2级（160～179/100～109mmHg）者约8.02%；高血压3级（≥180/110 mmHg）约13.2%。
而在难治性高血压患者中的患病率更高达17%-23%。
我国的筛查数据显示2010年，在难治性高血压中，原醛症的患病率为7.1%。
原醛症发病年龄高峰为30～50岁，女多于男。
病因分类原醛症的病因尚未明确，可能与遗传有关。
可分为以下几种亚型：1.醛固酮腺瘤醛固酮的分泌与ACTH的昼夜节律平行，但是不受肾素及血管紧张素Ⅱ的影响。
单侧占90%，1～2cm 左右，其中左侧多见，双侧约10%。
＞3～4cm者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。
2.特发性醛固酮增多症病理为双侧肾上腺球状带增生，有时伴有结节。
病因可能与对血管紧张素敏感增强有关，血管紧张素转换酶抑制剂可以使醛固酮分泌减少，高血压低血钾改善。
3.原发性肾上腺皮质增生具有典型的原醛表现，病理多为单侧或以一侧肾上腺结节性增生为主。
本症对螺内酯治疗有良好的反应，肾上腺单侧或次全切除可纠正醛固酮过多的症状和生化异常。
4.分泌醛固酮的肾上腺皮质癌肾上腺醛固酮癌罕见，约1%。
肿瘤直径常＞5cm，形态不规则。
进展快，对手术、药物和放射治疗疗效均不理想。
5.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症是一种常染色体显性遗传病，青少年起病。
高血压与低血钾不十分严重，常规降压药无效，但生理替代性的糖皮质激素可维持血压和低血钾正常。
醛固酮的分泌受ACTH的调节，而非肾素-血管紧张素系统，体内醛固酮分泌量明显增加。
2023年CKD患者高血压治疗药物的选择
国内最新指南对CKD患者血压目标的推荐
1.血压总体控制目标：
中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）
CKD患者降压目标——国内指南
2. 特殊人群血压的控制目标：
1. 合并糖尿病患者： (1)尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，血 压控制于 < 140/90 mmHg。 （1B级） (2)尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，血 压控制于 < 130/80 mmHg。 （2C级）
6. 对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避 免ACEI或ARB与直接肾素抑制剂（阿利吉仑）联 合使用。（1B级） 注：沙库巴曲缬沙坦与ACEI合用可增加发生血管 神经性水肿的风险，故禁止合用。建议停止使用 ACEI 治疗 36 h 后方可使用沙库巴曲缬沙坦。
特殊人群的个体化治疗（老年人）
指南推荐建议
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂 利尿剂
CKD高血压的联合治疗
1. 对于 CKD 合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI 或 ARB 联用 CCB（A+C）、ACEI 或 ARB 联用噻嗪类利 尿剂/噻嗪样利尿剂［eGFR < 30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时使用袢利尿剂］（A+D）。（1A级） 2. 如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI或 ARB、CCB、利尿剂三药联合。（1B级）
4. 腹膜透析患者： 持续控制血压 < 140/90 mmHg。 （2C级 ）
5. 肾移植受者： 无论有无白蛋白尿，血压均应 < 130/80 mmHg。（2C级）
药物治疗
Inducement of Diseasetreatment
小儿醛固酮过多症危害及预防
演讲人：
目录
1. 什么是小儿醛固酮过多症？ 2. 小儿醛固酮过多症的危害 3. 如何预防小儿醛固酮过多症？ 4. 治疗小儿醛固酮过多症的方法 5. 结论与展望
什么是小儿醛固酮过多症？
什么是小儿醛固酮过多症？
定义
小儿醛固酮过多症是一种内分泌疾病，主要表现 为体内醛固酮水平异常升高。
小儿醛固酮过多症的危害
小儿醛固酮过多症的危害 生理影响
过多的醛固酮会导致体内电解质失衡，尤其 是钾和钠的异常。
这可能导致心脏问题和肌肉功能障碍。
小儿醛固酮过多症的危害 心理影响
长期的高血压和身体不适可能导致儿童的心 理压力增加。
心理健康问题可能包括焦虑和抑郁。
小儿醛固酮过多症的危害 成长影响
此疾病可能影响儿童的生长发育，导致生长 迟缓或其他发育问题。
及时治疗可改善预后，促进正常发育。
如何预防小儿醛固酮过多症？
如何预防小儿醛固酮过多症？ 定期体检
定期进行健康检查，特别是有家族病史的儿童。
通过血液和尿液检查来监测激素水平和电解质。
如何预防小儿醛固酮过多症？ 健康饮食
保持均衡的饮食，增加钾的摄入以帮助调节电解 质水平。
早期诊断和及时治疗是改善预后的关键。
教育家长识别症状，及时就医。
结论与展望
未来研究方向
需要更多的研究来了解小儿醛固酮过多症的病因 及最佳治疗方案。
希望未来能找到更有效的预防和治疗方法。
结论与展望
建立支持网络
倡导建立家长、医生和社会的支持网络，共同关 注儿童的健康。
通过公益活动提高公众对该疾病的认识。
新鲜水果、蔬菜和全谷物是理想选择。
如何预防小儿醛固酮过多症？ 注意心理健康
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2020/11/26 1
Index
醛固酮是高血压患者心肾受损的重要因素 探讨CKD合并高血压患者的优选降压治疗方案 高血压合并CKD患者的优选CCB
中国超过15%的高血压患者合并CKD
采用前瞻性高血压基线调查了中国部分地区的26,655例高血压患者，了解中国高血压患者相关危险 因素、靶器官损害及并存疾病(心、脑、糖尿病及肾病)的发生率以及不同危险分层和不同高血压类型 的分布状态，并观察4周、12周经药物治疗后总体人群和不同危险分层及不同高血压类型患者高血压 治疗达标情况 戚文航等. 中华心血管病杂志. 2007;5:457-60.
Index
醛固酮是高血压患者心肾受损的重要因素 探讨CKD合并高血压患者的优选降压治疗方案 高血压合并CKD患者的优选CCB
降压治疗、延缓CKD进展、降低CVD风险,是高血压合并CKD患者的三大治疗目标
2010 中国高血 压防治指南
2007 ESC/ESH JNC7 K/DOQI慢性肾脏病
高血压指南
问题1：RAAS阻断剂是指南推荐高血压合并CKD患者的首选降压药物 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-
但……
RAAS阻断剂长期治疗可出现“醛固酮逃逸” 血管紧张素受体拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素II 醛固酮
Struthers AD. Heart. 2004;90:1229-1234
Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
Index
醛固酮是高血压患者心肾受损的重要因素 探讨CKD合并高血压患者的优选降压治疗方案 高血压合并CKD患者的优选CCB
不同DHP-CCBs对盐皮质激素受体 的作用强度
• 不同 DHP-CCBs 阻断盐皮质 激素受体活化的程度不同
Schoolwerth AC, et al. Circulation. 2001;104:1985-91.
RAAS阻断剂+CCBs？
CCBs 与RAAS阻断剂联合，作用互补
外周血管阻力降低： 联合 用药有效降低血压
高血压：外周血管收缩
ACEI/ARB
抑制外周血管平滑肌收缩
CCBs
AngⅡ增高
血压下降刺激压力感 受器激活RAAS和 SNS
醛固酮显著增加心肌的纤维化
与盐水组相比： **P<0.001; † P<0.01
WT：野生型鼠；APNKO：脂联素缺乏鼠 Sam F, et al. Endocrinology .2010;151: 322–331
醛固酮呈浓度依赖性诱导细胞凋亡
与对照组相比：*P<0.0001§P<0.001 ; 与10-8mol/L相比：†P<0.0001;与10-7mol/L相比： ‡P<0.01 Mano A,et al. Circulation 2004, 110:317-323
以非洛地平为基础的联合降压治疗可降低伴肾功能损害的难治性高血压患者血压
血压（mm Hg）
250
200 217
150
n收=缩8 压 舒张压
100
146
151
153
123
50
91
90
92
0
治疗前
6个月
12个月
24个月
Herlitz H. Kidney Int Suppl. 1992;36:S110-3
• 非洛地平、尼莫地平最强，氨 氯地平最弱
• 非DHP-CCBs 无此作用
Dietz JD, et al. Hypertension. 2008;51:742-48
IC50，半数有效抑制浓度；SE，标准误
CCBs(非洛地平)显著增加尿醛固酮排泄 KATZMAN PL, et al. Br. J. clin. Pharmac. 1986; 21: 633-640.
外周血管舒张引起血压下降
醛固酮水平增高
Stanton T, et al. J Hum Hypertens 2002; 16: 75-78 Kenneth A. et al. Am J Hypertens 2004; 17: 793-801
FACTS研究： CCBs(波依定®)联合ACEI 降压达标率高达80%
CCBs(非洛地平)联合ACEI延缓高血压伴非糖尿病肾病患者疾病进展 Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65
发生主要终点事件的患 者(%)
16
14
ACEI / 利尿剂(n=5762)
ACEI / CCBs (n=5744) 12
醛固酮拮抗剂治疗高血压合并CKD患者，可导致血钾升高和肾功能恶化 Pisoni R,et al.J Hum Hypertens. 2011 Jun 16. doi: 10.1038/jhh.2011.60. [Epub ahead of print]
一项来自 Pfizer 全球研发中心的报告显示，DHP-CCBs 具有不同程度的盐皮质激素受体拮抗作用， 可以阻断醛固酮诱导的受体活化
Dietz JD, et al. Hypertension. 2008;51:742-48 药物浓度(μmol/L)
CCBs导致高钾血症的风险显著低于ACEI Weinberg JM, et al. Arch Intern Med. 2009 Sep
问题3 ： 高血压合并CKD患者常需要联合治疗
血压达标率（%）
100
80.2
80
78.7
60
40
20
0 联合氢氯噻嗪 （n=91）
78.6 74.1
联合美托洛尔 (n=84)
79.0 80.5
8W
12W
血压达标： BP<140/90 mmHg
血压达标率 在三组间两 两比较无统 计学差异
联合赖诺普利 （n=84）
Chen YY,et al. Journal of Peking University. 2007;39(6):619-23.
2.5 所有患者：n=15,601
2.0
1.92
基线
1.68 1.5
研究结束时 P=NS
1.0
1.00 1.01
0.98 1.00
1.23 1.16
0.96 0.99
0.5
0.0
所有患者
基础血肌酐 >1.5mg/dl
基础血肌酐 ≤1.5mg/dl
Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25
HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)
10 P<0.001
8
679 风险降低 20%
552
6
4
2
0 0
6
12
18
24
30
36
42
时间（月）
• 一项多中心、随机、双盲研究，纳入了11506例伴心血管高危因素的高血压患者
• 主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、心脏骤停后复苏和 冠脉血运重建的心血管复合终点
血钾 醛固酮
问题2：临床上部分有拮抗醛固酮作用的降压药物可产生对肾功能不利的不良反应 对肾功 能不利
中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-
RAAS阻断剂和保钾利尿剂是导致高钾血症的独立危险因素
保钾利尿剂中包括醛固酮拮抗剂安体舒通 高钾血症的定义：血钾≥5.0 mmol/L Indermitte J, et al. Drug Saf. 2007;30(1):71-80.
ACEI/CCBs较单药治疗减少高血压伴糖尿病肾病患者的尿蛋白
尿蛋白 (mg/d)
1600 1300 1000
700 400
基线
*联合组与两单药组相比： P<0.05
CCBs(n=11) ACEI(n=12)
联合组(n=14) * *
3
6
9
12
时间(月)
Bakris GL, et al. Kidney Int. 1998;54(4):1283–9.
约60%的中国高血压患者属于盐敏感性 刘治全等. 高血压杂志.1998;6(1):30-4
醛固酮水平增高导致盐敏感性高血压的发生 Fujita T. J Mol Med. 2008;86:729–734
高盐饮食和醛固酮过多促进高血压患者肾功能恶化 Pimenta E, et al. Hypertension. 2008;51:339-344
醛固酮介导血管炎症的发生
OPN
MCP-1
*P<0.05
IL-1β
IL-6
Blasi ER, et al. Kidney Int. 2003 May;63(5):1791-800
醛固酮介导氧化应激的发生 35%
P<0.01
Keidar S,et al. Circulation 2004, 109:2213-2220
指南推荐：CKD患者应严格控制血压
指南
时间
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
高 ESC/ESH 2007
血
压
指
南
JSH
2009
中国
2010
K/DOQI 2004
<130 (尿蛋白>1g/d者可更低)
<130 (尿蛋白>1g/d：<125)
<130
<130
<80 (尿蛋白>1g/d者可更低)
<80 (尿蛋白>1g/d：<75)